Peranan Leukafaresis dalam

penatalaksanaan Leukostasis
Ugroseno Yudho Bintoro
Divisi hematologi Onkologi Medik
FK Unair - RSUD Dr. Soetomo Surabaya
 Pendahuluan
 Hyperleukocytosis adalah keadaan klinik
dengan viri khas peningkatan total
leukocyte count (TLC) lebih dari 50x
109/L (50.000/µL) atau 100.000/µL
 Insiden : 10-20 % dari pasien AML
 Leukostasis
 Symptomatic hyperleukocytosis
 Keadaan darurat medis
 Klinis jumlah sel blast sangat tinggi dan gejala
penurunan perfusi  hipoksia jaringan kerusakan
jaringan
 Merupakan diagnosis patologis : didapatkan plak
lekosit di mikrovaskulatur.
 Tingkat mortalitas 1 minggu : 20 - 40 %.
 Manifestasi klinis berbeda pada berbagai leukemia
 AML : lekosit > 50.000/ µL dapat menyebabkan
gejala klinis
 CLL : lekosit >300.000/ µL dapat asimptomatik
 Leukostasis
 Faktor prognosis mayor mortalitas dini
pada leukemia
 Terapi agresif dari harus dimulai bila
diagnosis tegak
 Leukoreduksi :
 leukapheresis
 kemoterapi ( induksi ataupun leukoreduksi
dgn hidroksiurea)
 Tanda dan Gejala Leukostasis

1 Paru dyspnea, hypoxemia, diffuse alveolar

hemorrhage, respiratory failure
2 CNS confusion, somnolence, dizziness, headache,
delirium, coma, focal neurological deficits
3 Mata impaired vision, retinal hemorrhage
4 Ear tinnitus

5 Vascular system limb ischemia, renal vein thrombosis, priapism

 Patofisiologi
 Sumbatan lekosit dan myeloblast pada pembuluh
darah  obstruksi mekanik  malperfusion pada
end organ seperti jantung dan paru

 Myeloblasts terikat pada endotel dan meginduksi

pelepasan cell adhesion receptor expression a. l
E-selectin, P-selectin, ICAM-1 dan VCAM-1

 Myeloblast dapat mengakibatkan adhesi pada

unactivated vascular endothelium dengan sekresi
TNF-alpha, IL1 beta

 Kehilangan integritas vascular and perubahan

fenotip endotel dari antithrombotic ke
prothrombotic

 Endothelial disintegration memudahkan migrasi

myeloblast dan ekstravasasi darah dan
microhemorrhages.
 Aphereis adalah

Metode koleksi komponen darah tertentu dari

Donor / pasien yang diinginkan, dan komponen
yang tersisa dikembalikan kepada donor atau
pasien.

Kata apheresis , berasal dari bahasa Egyptian

dan Greek”
Artinya mengambil darah.
Medicinal leech
Akhir abad 20 : pemisahan komponen darah :
aferesis
Salwa Hindawi
Salwa Hindawi
Aplikasi

1. Koleksi Komponen Darah

- Plateletpheresis
- Leucopheresis
- Erythrocytapheresis
- Plasmapheresis
- Stem cell collection
2. Terapeutik
-Therapeutic cytapheresis
-Therapeutic plasmapheresis
(plasma exchange)
 Leukapheresis
: suatu prosedur mengambil sel darah
putih dari darah dan mengembalikan
bagian darah lain ke dalam tubuh
 Aspek teknis singkat leukapheresis
 Saat ini yang digunakan continues flow device  volume
ekstrakorporeal yang digunakan lebih sedikit

 Akses vena dapat perifer tetapi lebih menjamin kelancaran flow

dengan double lumen

 Volume darah yang diproses 1-2 kali TBV

 Antikoagulasi dengan sitrat

 Mayoritas pasien tidak membutuhkan volume replacement saat

leukapheresis
 Guidelines untuk Terapeutik Apheresis
Kategori I
standard medical care and accepted as primary therapy
or first-line therapy in conjunction with other initial
therapies.
Kategori II
Generally accepted, but usually as adjunctive therapy
to other treatment modalities.
Kategori III
Published data is insufficient to establish efficacy or
risk/benefit. Heroic effort treatment
Kategori IV
Published control trials lack evidence of efficacy.

Salwa Hindawi
Indikasi therapeutic leukocytapheresis (Guidelines of
the American Society for Apheresis (ASFA)
 Efikasi Leukapheresis

 Satu kali prosedur leukaferesis dapat menurunkan 20-40%

jumlah lekosit perifer.

 Beberapa peneliti membuat target WBC < 100.000/µL

Efikasi Leukapheresis
 Bug, 2007
 membandingkan 2grup (n=25 dan 28) pasien AML dengan
lekosit > 100.000
 mortalitas jangka pendek turun

 Giles et al, 2001

  146 pasien AML lekosit > 50.000/µL:

 penurunan 2 week mortality, namun survival jangka panjang

tidak terpengaruh
 Porcu, 1997 :
 AML dan CML BP : early death pada 27%
 tidak ada hubungan antara early death dan derajat sitoreduksi
 Kerugian/ Komplikasi
 Pembiayaan
 Tenaga terlatih dan alat apheresis
diperlukan
 Waktu yang cukup panjang/ sesi
 Komplikasi yang mungkin terjadi:
 Hipokalsemia
 Hb turun
 komplikasi dari pemasangan CVC
 Penelitian
 Penelitian di RSDS Surabaya, pada
2014
 Follow up 20 patients dengan bcr
abl positive CML and
hyperleukocytosis leukapheresis
 17 pada Chronic Phase dan 3
Blastic Crisis Phase
 CP
 leukapheresis
 hydroxyurea

 BP
 Leukapheresis
 induksi kemoterapi
No Karakteristik Px (%)
1 Jenis Kelamin Laki 13 (65%)
Perempuan 7 (35%)

2 CML Phase Chronic 17(85%)

Accelerated -
Blast 3 (15%)

3 Umur ≤ 30 9 (45%)
31-49 5 (25%)
50-69 4 (20%)
≥70 2 (10%)

4 Median Leukocyte count 371.000 ±33.150/mm3

awal

5 Leukostasis symptoms CNS (headace, decrease 5 (25%)

consciousness)
Lung (dyspnea, 6 (30%)
hypoxemia)
Eye (blurred vision) 1(5%)
Tinnitus 5 (25%)
Vascular (Priapism) 1 (5%)
Without symptoms 2 (10%)

6 Bcr abl qualitative Positive 20 (100%)

N Pengukuran Hasil
o

1 Penurunan WBC tiap sesi 77.260 ± 14.897/mm3

2 Penurunan WBC persen/ sesi 27.67 ± 3.2%

3 Sesi Leukapheresis yang dibutuhkan 1.8

sebelum (gejala leukostasis membaik dan
atau L< 100.0000 /mm3)

4 Komplikasi 1  hematothorax karena pemasangan CVC

5 Mortalitas awal (sebelum 2 minggu) Tidak ada

6 Follow up 15 (75 %) CHR

Complete hematologic response bulan ke 3

7 Major molecular response at mo 12 8 (40%) MMR

8 Kematian saat follow up 3 px (all in Blastic Crisis Phase)

Reference Number of px Results

Porcu et 48 px (AML and CML blastic), Early mortality 27% (in AML), no
al., 1997 no control group correlation of cytoreduction and
mortality

Tan D et 11 AML, 3 CML Chronic All CML px alive at 12 months,

al., 2007 Phase, no control symptoms reduction +

• Leukapheresis memperbaiki gejala leukostasis

• Tidak didapatkan early mortality , jangka panjangnya akan mengikuti
perjalanan alamiah penyakit dimana Blastic Phase outcome lebih jelek
• Hanya 1 komplikasi karena pemasangan kateter
• Pada pengalaman kami Leukapheresis adalah metode yang efektif dan
aman untuk leukoreduksi
 Thank you
for your attention