TERAPI INSULIN PADA

KEGAWATDARURATAN

PB. PERKENI

Konsekuensi metabolik pada

stres kegawatdaruratan
Peningkatan sekresi hormon
counterregulatory
(katekolamin, kortisol, glukagon, GH)
Penglepasan sitokin proinflamasi
(TNF alfa, IL-6, IL-1 dll.)

Efek
counterregulatory

hormon

Resistensi insulin
Lipolisis
Peningkatan FFA
Hambatan: ambilan glukosa, sintesis
glikogen,
fungsi kaskade signalling intraselular di
otot
skeletal
Glukoneogenesis dan glikogenesis
Gangguan utilisasi glukosa di jaringan perifer
Defisiensi insulin absolut/relatif

Krisis hiperglikemia
Ketoasidosis diabetik
Hyperosmolar hyperglycemic
state

Diagnostic criteria for DKA and

HHS

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin. FFA,

free fatty acid

Beda HHS dengan KAD

Patogenesis HHS lebih sulit dipahami
Dehidrasi pada HHS lebih berat (karena
diuresis osmotik)
Defisiensi insulin relatif lebih jelas pada HHS
Sekresi insulin endogen lebih banyak pada
HHS
Kadar insulin pada HHS tidak cukup untuk
memfasilitasi utilisasi glukosa di jaringan
perifer
Insulin pada HHS masih cukup untuk
mencegah lipolisis dan ketogenesis

Admission biochemical data in patients with

Protocol for management of adult patients

with DKA or HHS

Protokol Drip
Insulin

Bagaimana mendesain
dan menerapkannya ?

Pendahuluan
Hiperglikemia sering terjadi pada kondisi acute
critically ill, terutama pada pasien-pasien di
ruang ICU.
Kejadian hiperglikemia, terutama hiperglikemia
berat
pe morbiditas dan mortalitas.
Rekomendasi kontrol glukosa darah ketat lebih
banyak dianut, terutama untuk pasien-pasien
critically ill.
Hasil-hasil studi tentang efek kontrol glukosa
darah secara ketat masih diperdebatkan.
Systematic reviews and metaanalisis hasil
berbeda-beda.

Protokol drip insulin

Protokol drip insulin sangat banyak dan
bermacam-macam setting: ICU/ICCU
Kontrol glukosa darah ketat drip insulin
Target GD
- Van den Berghe : 80-110 mg/dL
- Yale
: 90-119 mg/DL
- Portland
: 80-120 mg/dL
- Greenville Memorial Hospital
: 90-130 mg/dL
- Progress West Hospital : 80-110 mg/dL
- Hardin Memorial Hospital
: 80-120mg/dL
- dan lain-lain
Algoritme bervariasi, kebanyakan sangat rumit

Target glukosa darah

Beberapa studi less aggressive

NICE Sugar Study
: < 180 mg/dL
Markovitz dkk : 80-180 mg/dL
ADA Standard of Medical Care 2010
- Critically ill
: 140-180 mg/dL
- Noncritically ill: GDP < 140 mg/dL
GDS < 180 mg/dL

ADA Standard of Medical

Care 2010

Bagaimana di
Indonesia ?
Belum ada konsensus
Pelaksanaan drip insulin di bawah
instruksi/pengawasan ahli penyakit
dalam/endocrinologist atau KIC
Beberapa daerah belum familiar
Alasan:
- Fasilitas ?
- Belum terbiasa atau mungkin belum
paham ?
- Fobia ?
- Studi ?

yk_raihan@yahoo.com

Referensi
Target 150-200 mrp modifikasi dari target ADA
2010 (140-180) utk critical ill
Target penurunan GD 50-100: (protokol KAD
ADA
2010)
Dosis inisial: modifikasi Protokol Yale
Dosis bolus: Yale
Perubahan dosis titrasi: ?
Protokol hipoglikemia: modifikasi dari protokol
hipoglikemia

Ilustrasi Kasus

Tn. S, 57 thn, tdk. bekerja,

Islam, Pengadegan Selatan
VIII RT 08/05 No. 45 Jkt
MRS di IGD: 22 Desember
2009
Kiriman dari RS swasta
dengan:
- Sepsis ec ulkus DM kaki
kanan post amputasi jari
I
kaki kanan
- Melena e.c susp gastritis
erosif
- DM tipe 2 NW gula darah
belum terkontrol

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Hipertensi 9 tahun yang lalu tidak kontrol teratur
Riwayat Alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit paru tidak (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat Sosial
Pasien tidak berkerja
Pasien merokok (-), alkohol (-).

Pemeriksaan fisik (23 Des 2009)

Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Keadaan gizi

: kompos mentis
: 110/80 mmHg
: 120 kali/menit
: 24 kali/menit
: 38,90C
: baik

Kulit : sawo matang, turgor baik

Mata: konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Leher
: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar
Mulut
: oral hygiene cukup, hiperemis (-), gusi
berdarah (-)
Telinga
: deformitas -/-, sekret -/-, darah -/Hidung
: deformitas (-)
Tenggorokan : T1-T1 , hiperemis (-)
Jantung
: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikular, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : buncit lemas, hepar dan lien tidak
teraba, bising usus normal
Punggung : deformitas (-)
Ekstremitas: edema (-), postamputasi digiti I kaki kanan (verban)

Laboratorium (23 Des 2009)

DPL: Hb 7,9 Ht 23 Leuko 37.300 Tromb 842.000

HJ: 0/0/1/95/4/0 MCV 85 MCH 35
GDS: 321
PT/K= 13,1/10,8=0,9, APTT/K= 46,1/37,2=1,23
Fibrinogen: 1000, D-dimer 0,4
Albumin = 3,5 (posttransfusi 2 fl di RS Tria Dipa)
Ureum/Kreatinin: 108/2,7
AGD: 7,324/34,9/78,8/18,30/94,60
Na/K/Cl = 124/6,2/97
Keton 3HB: 0,4 mcg/dL

Masalah
1. Sepsis ec Ulkus DM pedis dekstra, post
debridement & amputasi digiti 1
2. Melena ec susp gastritis erosif
DD/ Pecah varises esofagus
3. DM tipe 2, normoweight, GD belum
terkontrol
4. HAP
5. Anemia pendarahan
6. AKI

Penatalaksanaan di IGD

Oksigen 2-3 L/menit

Diet DM cair 6x200 mL
Drip insulin sesuai protokol
Meropenem 2x1 g
Omeprazol 1x40 mg
Cek GD tiap 1-2 jam

Follow up gula darah

yk_raihan@yahoo.com

Cara:

1 unit/1 mL NaCl
50 unit/50 mL NaCl
100 unit/100 mL NaCl

Perbandingan insulin:NaCl=1:1
1 mL = 60 tetes mikro/menit
100 mL NaCl = 100x60 = 6000 tetes mikro/menit
100 mL NaCl = 6000/60=100 tetes/jam
100 u/jam = 100 tetes mikro/jam
1 u/jam = 1 tetes mikro/jam

Kapan men-switch drip ke sc ?

Kriteria resolusi pada KAD

GD < 200 mg/dL dan adanya 2 dari 3
kriteria berikut:
- Bikarbonat serum > 15 mEq/L
- pH darah >7.3
- Anion gap < 12 mEq/L

Syarat drip insulin:

- Fasilitas (syringe pump)
- SDM (dokter, dokter jaga, perawat
pelaksana)
Bila tidak siap atau tidak yakin
atau tidak berani ?

Bila fasilitas syringe pump tidak ada ?

Misal dosis ditetapkan 2 unit/jam
dengan sediaan 50 unit/50 mL NaCl
berarti 2 tetes /jam bila menggunakan syringe pump.
Tanpa syringe pump:
50 unit dalam 500 mL NaCl
berarti tetesan dikalikan dengan 10
2x10 = 20 tetes mikro