PENATALAKSANAAN

DIABETES
Jongky Hendro
Prayitno

EPIDEMIOLOGI

DIABETES SEBAGAI MASALAH DUNIA

POSISI INDONESIA DALAM JUMLAH

PENDERITA DM di DUNIA
4

PERKIRAAN JUMLAH PENDERITA DM

TAHUN 2035

WESTERN
PACIFIC
INCREASE
46%
In
YEAR 2035

DATA DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM,

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA:
DM yang menjalani rawat inap: 16,4%
Diabetic Foot: 29,2%
Kelainan Kardiovaskuler: 32%
Gangguan ginjal: 49,6%
Infeksi berat: 67,2%
Mortalitas DM yang menjalani rawat
inap:
1990: 35,97%
2007: 28,8%
(Wahono, 2007)

EPIDEMIOLOGI
DIABETES
FAKTA MENGENAI

DIABETES

DM 246 juta didunia 380 juta th

2025
Tiap tahun: 7 juta DM baru
Tiap tahun: 3.8 juta kematian
Tiap 10 detik 1 orang mati karena
DM
Tiap 10 detik 2 orang DM baru.
Asia, Timur tengah, Oceania and
the

CRITERIA for the DIAGNOSIS of DIABETES: PERKENI 2011 & ADA 2012
(Summarized : Tjokroprawiro 2011-2012)PERKENI 2011 & ADA 2012

HbA
A1c1c >> 6.5 % by NGSP Certified and Standardized to DCCT Assay
1 Hb

(NGSP : The National Glycohemoglobin Standardization Program)

or
2 GDP > 126 mg/dl FASTING means NO CALORIC INTAKE > 8 Hours
or
during OGTT (WHO, GLUCOSE LOADING 75g)
3 2JPP > 200 mg/dl
or
4 GDA > 200 mg/dl in Patients with :
CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS

DIAGNOSA DMT2

PERJALANAN KLINIS DMT2

Hipoglicemia
Akut

Hiperglicemia

KAD
HONK

DIABETIC
COMPLICATION

Kron
is

Angiopati

Micro
Macro

Neuropati

Otonom
Perifer

Multiple, Complex
Pathophysiological
Abnormalities in T2DM
pancreatic
insulin
secretion

incretin
effect

_
gut
carbohydrate
delivery &
absorption

pancreatic
glucagon
secretion

HYPERGLYCEMIA
_

+
hepatic
glucose
production

renal
glucose
excretion

peripheral
glucose
uptake

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

Multiple, Complex
Pathophysiological
Abnormalities
in
T2DM
GLP-1R
Insulin
pancreatic
agonists

incretin
effect

Glinides

DPP-4
inhibitors

Amylin
mimetics
_

gut A G I s
carbohydrate
delivery &
absorption

SUs

insulin
secretion

pancreatic
glucagon
secretion DA

agonists

HYPERGLYCEMIA

Metformin

TZDs

Bile acid
sequestrants

hepatic
glucose
production

renal
glucose
excretion

peripheral
glucose
uptake

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

BEBAN PEMBIAYAAN
PENANGANAN DM

 Dalam lingkup global Biaya penanganan

diabetes mencapai USD 465 miliar pada
tahun 2011
Tanpa adanya tindakan dalam menciptakan
tindakan pencegahan komplikasi yang
efektif
maka diperkirakan biaya ini akan naik
Biaya untuk pencegahan terhadap kematian akibat
sampai
Diabetes (penyakit Jantung, ginjal dan stroke) :
sebesar:
USD 595 milliar pada tahun 2030
India USD 237 milliar/tahun,
Rusia USD 303 milliar/tahun
China USD 558 milliar / tahun

 Data besaran biaya dalam penanganan DMT2 dan

komplikasinya
sangat jarang dilaporkan
Penelitian di China komunitas penduduk perkotaan:
biaya
penanganan DMT2 tanpa komplikasi USD 451/
orang /tahun
Naik hampir empat kali lipat (USD 1694/orang/tahun)
disertai
dengan komplikasi.
Negara yang lebih maju: Australia: USD
3012/orang/tahun
Disertai komplikasi : USD 5277/orang/tahun.
Komplikasi mikrovaskuler : USD 6784/ orang/tahun

MONITORING KOMPLIKASI
KRONIK DM

Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2

jam sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya
sesuai dengan kebutuhan
Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan
Secara berkala dilakukan pemeriksaan:
Jasmani lengkap
Mikroalbuminuria
Kreatinin
Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan TG
EKG
Funduskopi

DETEKSI DINI DAN PENGELOLAAN

RETINOPATI DIABET

Pasien diabetes yg berobat ke klinik diedukasi

atas komplikasi kronis dan dirujuk untuk
skreening retina

Tindak lanjut:

Jika ditemukan RD, pasien diminta datang lagi

untuk diperiksa oleh dokter spesialis mata

Jika tidak, pasien diminta datang utk evaluasi

kembali setelah 6 bulan/1 tahun.

SKRINING NEFROPATI DIABETIK

Mengukur rasio albumin : kreatinin pada urin sewaktu
setidaknya satahun sekali pd pasien diabetes dewasa
tanpa memandang ekskresi albumin urin.

EkskresiAlbumin
Kategori

Nilai
(g/mg creatinine)

Normal
Mikroalbuminuria
Makro (clinical)-albuminuria

<30
30-299
300

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

STANDAR PENGOBATAN :
NEFROPATI DIABETIK

Optimalkan Kendali gula darah

Pengobatan glikemik yg intensif untuk

menurunkan atau menunda onset nefropati

Optimalkan kendali tekanan darah

Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjal
lebih cepat

Mengurangi asupan kaya protein dilakukan pada

stadium awal

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

NEFROPATI :
PENGELOLAAN HIPERTENSI

Pada pasien diabetes dengan mikro-atau

makroalbuminuria, ACE-I atau ARB harus
diberikan jika TD>130/80 mmHg:

Dapat menunda progresi kearah

makroalbuminuria.

Jika salah satu golongan obat tdk dapat

ditoleransi, harus digantikan oleh golongan
lainnya

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

STANDAR PENGOBATAN DIABETIC

POLY NEUROPATY

DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.

Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya

pencegahan yg sudah terbukti.

Skrining:
DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.

DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali

Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan

untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

PAD: SKRINING

pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun yg

memiliki faktor risiko (contoh: merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, dan lamanya diabetes >10 thn)

Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI

positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.

Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan

pilihan bedah.

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl

1).

TARGET TERAPI DMT2

CAPAIAN TARGET HBA1C DENGAN

MONOTERAPI
Over one-half of patients on monotherapy do not reach or maintain
glycaemic goals after 3 years1
60

53%

50

Patients (%)

40

40%

30
20

7%

10
0

<7

7-10

>10

HbA1c (%)
1. Ambery P, et al. Diabet Med. 2005; 22 (Suppl. 2): 86. Abstract P241. (Poster presented at Diabetes UKs APC, April 20-22, 2005,
Glasgow).

KONTRIBUSI KADAR GULA DARAH PADA NILAI

HBA1C
At HbA1c levels between 7.3% and 9.2%, PPG and FPG contribute almost
equally to HbA1c1
FPG

100

PPG

Contribution (%)

80
60
40
20
0
<7.3
(n=58)

7.3-8.4
(n=58)

8.5-9.2
(n=58)

9.3-10.2
(n=58)

>10.2
(n=58)

HbA1c (%)
Duration of diabetes in each subgroup (years)
8.4 1.3

10.0 1.1

1. Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

13.8 1.7

11.7 1.2

8.3 1.1

MENURUNKAN GDP AKAN MENURUNKAN

PROFIL GLUKOSA DARAH 24 JAM
400

Glukosa Plasma (mg/dl)

T2DM

300

15
200

Hiperglikemi dikarenakan peningkatan GDP

10

100

Normal
0
6

Meal

Meal

Meal

10

14

18

0
22

Waktu (jam)
Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).
Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:12319.

Glukosa Plasma (mmol/l)

20

PENURUNAN RESIKO KOMPLIKASI &

KEMATIAN PADA PENURUNAN HBA1C
SEBESAR 1%
Increasing risk of micro- and macrovascular complications with increasing
HbA1c in type 2 diabetes

Microvascular complications

37%

Any diabetes complication

21%

Diabetes-related death

21%

All cause mortality

14%

Fatal and non-fatal MI

14%

1. Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-12.

TUJUAN PENGELOLAAN DM
Jangka pendek :
Menghilangkan keluhan/ gejala, mempertahankan rasa nyaman & sehat

Jangka panjang :
Mencegah penyulit kecacatan & kematian

Cara :

Mengoptimalkan kadar glukosa darah

Menormalkan insulin
Menormalkan lemak darah
Meregulasi hipertensi
Menangani obesitas / kegemukan

TAHAPAN TERAPI PADA DIABETES MELLITUS

38

AACE GUIDELINES 2013:

AACE Guidelines 2013. Endo Prac 2013;19:327-36

ADA/EASD 2012 :
ALGORITHM FOR THE MANAGEMENT OF TYPE 2 DM

39 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012 (published ahead of print April 19 2012; doi 10.2337/dc12-0413).

KONSENSUS PERKENI 2011:

ALGORITMA PENATALAKSANAAN DMT2
Kadar HbA1c

<7%

7-8%

GHS

GHS

Gaya Hidup
Sehat
Penurunan
berat badan
Mengatur
diit
Latihan
Jasmani
teratur

8-9%

>9%

9-10%

>10%

+
Monoterapi

GHS

Met, SU,
AGI, Glinid,
TZD, DPP-

IV inh

Catatan
1.
Dinyatakan gagal bila
dengan terapi 2-3 bulan
tidak mencapai target
HbA1c <7%
2.
Bila tidak ada
pemeriksaan HbA1c
dapat digunakan
pemeriksaan glukosa
darah. Rata-rata glukosa
darah sehari
dikonversikan ke HbA1c
menurut kriteria ADA
2010

Kombinas
i
2 obat
Met,
SU,
AGI, Glinid,
TZD, DPP-

IV inh

GHS
+

Kombinas
i
3
obat
Met, SU,
AGI, Glinid,
TZD, DPP-

IV inh

GHS
+
Kombinasi
2 obat
Met, SU,
AGI, Glinid,
TZD

DPP-IV Inh
+

GHS

Basal
Insulin

+
Insulin
Intensif

TERAPI OAD & INSULIN

JUMLAH OBAT MENINGKAT SEIRING DENGAN

LAMANYA MENDERITA DM
Diabetes Monotherapy
diagnosed
failure

Beta-cell function (%)

100

Requiring
insulin

80
Monotherapy

60

Dual-drug
regimens

40
20
0

Multidrug
combination
+/
insulin

Insulinbased
regimens

IGT
0

10

1525

Approximate time (years)

IGT=impaired glucose tolerance.
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:12491258.
Turner RC et al. JAMA. 1999;281:20052012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3S8;
Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847863.

42

Insulin diperlukan pada keadaan:

Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyang
tidak terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
KONSENSUS PERKENI 2011

Insulin Analog Profile very similar to

Insulin Endogenous Profile

------

Makan
Pagi

Makan
Siang

Makan
Malam

Insulin endogen

Long acting/Basal
Rapid Acting
Mix

Sebelum tidur