Bambang Pujo Semedi,dr.

,SpAn-KIC

• Ketua II KPRA RSUD Dr.Soetomo

• Kepala ICU RSUD Dr.Soetomo
• Sekretaris Prodi Anestesiologi &
Terapi Intensif FK UNAIR
• Ketua PERDATIN Jawa Timur
Manajemen Sepsis yang Benar dan
Terkini
Bambang Pujo Semedi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK Unair – RSUD Dr Soetomo
Mengapa reviewer perlu mengetahui
manajemen sepsis yang terkini dan
benar?
• Sepsis merupakan ”diagnosis” yang paling mungkin
“disalahgunakan” untuk membenarkan pemberian
antibiotik
• Agar dapat melakukan “judgement” mengenai
rasionalitas pemberian antibiotik pada pasien sakit
kritis
• Indikasi
• Alternatif
• Rute
• Dosis
• Lama pemberian
Seberapa serius masalah SEPSIS saat ini?
• Sekitar 31,5 juta manusia di seluruh didiagnosa sepsis dan
5,3 juta meninggal (Fleischmann, et al., 2016)
• Rata-rata kasus SEPSIS di AS sekitar 1,6 juta/tahun, dan lebih
dari 258 ribu di antaranya meninggal  satu orang tiap dua
menit (Sepsis Alliance, 2016)
• Menurut Healthcare Cost and Utilization Project (HUCP)
Statistical Brief, SEPSIS dikategorikan sebagai “most
expensive condition treated in US hospitals”, karena
menghabiskan biaya 23,7 milyar US$ (Torio and Andrews, 2015)
• Sekitar 40% seluruh pembiayaan ICU digunakan pada kasus SEPSIS
• Pembiayaan rata-rata pasien SEPSIS di ICU enam kali lebih besar
dibanding pasien ICU tanpa sepsis
• Readmission rate pasien sepsis berat yang berhasil diatasi
sekitar 62 % (Sutton & Friedman, 2013; Sepsis Alliance, 2014)
Sejarah Sepsis…
• Hippocrates menyebut dalam bahasa Yunani
sebagai “pembusukan dari dalam” (internal
rotting atau decaying).

• Konsep “medical hygiene” dan “germ theory”

pada akhir tahun 1800 (Louis Pasteur, Joseph
Lister, dan Robert Kock) merubah anggapan
“SEPSIS”  proses patologis/penyakit yang
diakibatkan oleh mikroorganisme berbahaya
 …Sejarah Sepsis
Definisi SEPSIS modern (Hugo Schottmüller, 1914)

“Sepsis is present if a focus has

developed from which pathogenic
bacteria, constantly or periodically,
invade the blood stream in such a way
that this causes subjective and
objective symptoms”
Sejarah Sepsis Modern…
Sepsis-1
Mengapa mortalitas sepsis tetap
tinggi sampai saat ini?
• Ketidakmampuan melakukan deteksi dini
• Pemahaman tentang sepsis yang belum seragam
• Sistim yang belum tertata rapi
• Fasilitas dan SDM yang kurang memadai
• Saat terdiagnosa pertama kali sudah dalam kondisi sangat
jelek
• Resusitasi awal yang tidak adekwat
• Konsep resusitasi yang tidak tepat
• Kepatuhan terhadap protokol yang masih rendah
• “Collateral damage” akibat pemberian terapi yang
tidak tepat
• AB yang tidak adekwat dan rasional
• Cara resusitasi cairan yang salah
• Terapi yang tidak rasional
Diagnosis SEPSIS
SEPSIS - 1
Diadopsi dari: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS)
Suatu respons klinis yang
muncul akibat suatu
Trauma
“insult” non spesifik yang
ditandai oleh 2 tanda
klinis berikut ini : Luka Bakar

- suhu : 38°C or 36°C Infeksi SIRS

- nadi : > 90 x/menit
Pankreatitis
- respirasi : > 20 x/menit
- leukosit :
Lain-lain
• > 12,000/mL, atau
• < 4,000/mL, atau
Diadopsi dari: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
• > 10% neutrofil imatur Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Infeksi
Definisi :
Adanya kuman di suatu rongga tertutup atau di tempat
dimana normalnya tidak ada

INFEKSI
(sudah pasti atau masih dugaan)

SEPSIS
plus
> 2 tanda dari SIRS Infeksi SIRS

SEPSIS Diadopsi dari: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Severe Sepsis (sepsis berat)
Definisi :
Sepsis disertai dng lebih dari satu tanda disfungsi organ akut

SEPSIS
Sepsis
Infeksi Berat SIRS

Diadopsi dari: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Syok Septik
Definisi :
Sepsis berat yang disertai hipotensi meskipun sudah
mendapat terapi cairan adekwat dan ditandai dengan
abnormalitasi perfusi

SEPSIS
Sepsis
Syok
Infeksi Berat
septik SIRS

Diadopsi dari: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Gradasi Sepsis
SEPSIS - 2 (2001)
INFEKSI, yang sudah ditegakkan atau masih berupa
dugaaan, yang diikuti dengan kriteria lain di bawah ini
Variabel Umum
• Demam (> 38,3oC)
• Hipotermi (core temperature < 36oC)
• Nadi > 90x/menit atau lebih dari 2 standar deviasi di atas
batas normal berdasar usia
• Takipnea (> 20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg)
• Perubahan status mental
• Edema yang bermakna atau keseimbangan cairan positif
(> 20 mL/kg dalam 24 jam)
• Hiperglikemia (glukosa darah > 140mg/dL) tanpa disertai
riwayat diabetes
SEPSIS - 2 (2001)
INFEKSI, yang sudah ditegakkan atau masih berupa
dugaaan, yang diikuti dengan kriteria lain di bawah ini
Variabel inflamasi
• Lekositosis (WBC count >12.000 μL–1)
• Leukopenia (WBC count < 4.000 μL–1)
• Hitung sel darah putih (WBC count) normal namun > 10%
dalam bentuk imatur
• C-reactive protein (CRP) plasma > 2 SD di atas nilai normal
• Procalcitonin plasma > 2 SD di atas nilai normal

Variabel hemodinamik
• Hipotensi arterial (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg atau
mean arterial pressure (MAP) < 70 mm Hg atau tekanan
darah sistolik turun > 40 mm Hg atau kurang dari 2 SD dari
nilai normal
SEPSIS - 2 (2001)
INFEKSI, yang sudah ditegakkan atau masih berupa
dugaaan, yang diikuti dengan kriteria lain di bawah ini
Variabel disfungsi organ
• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
• Oliguria akut (output urine < 0,5 ml/kg/jam) selama 2 jam
walau sudah mendapatkan terapi cairan yang adekwat
• Peningkatan serum kreatinin > 0,5 mg/dL
• Gangguan koagulasi (INR >1,5 atau aPTT > 60 detik
• Ileus (bising usus menghilang)
• Trombositopenia (platelet count < 100.000 μL–1 )
• Hiperbilirubinemia (bilirubin plasma total > 4 mg/dL atau
70 μmol/L
Variabel perfusi jaringan
• Hiperlaktatemia ( > 1 mmol/L)
• Pemanjangan capillary refill atau mottling
SEPSIS – 2 (2001)
PIRO grading
• Predisposition
• Infection
• Response to the infectious challenge
• Organ dysfunction
(Levy et al., 2003)

SEPSIS 2 = SEPSIS 1
Sepsis is now defined as “a life-threatening
organ dysfunction caused by a dysregulated
host response to infection” (Singer et al., 2016)

…the host response resulting in organ failure from

an infection is stressed, while the inflammation
stage known as SIRS in sepsis-1 and -2 has been
removed
Guidelines 2016
(a) faktor predisposisi infeksi, (b) tanda atau bukti infeksi yang sedang
berlangsung, (c) respon inf amasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ. Alur
Alur Diagnosis SEPSIS Pediatri
penegakan diagnosis sepsis tertera pada gambar 1

Pasien curiga infeksi

Warning signs Tidak Tidak Observasi, evaluasi

disfungsi organ Masih curiga sepsis ulang kemungkinan
sepsis
Ya
Ya
Skor PELOD-2 ≥1 1
(atau≥7untuk RS Observasi, evaluasi
tipe B-C) ulang kemungkinan
Tidak sepsis
Ya

SEPSIS
2016
Gambar 1. Alur penegakan diagnosis sepsis
Gambar 1. Alur penegakan diagnosis sepsis
SEPSIS 1 & 2 Sepsis = SIRS + INFEKSI (dugaan/definitif)
SEPSIS 3  Sepsis = qSOFA + SOFA + INFEKSI (dugaan/definitif)

Indikator Indikator
mortalitas infeksi
Pasien dengan Kemungkinan INFEKSI
qSOFA > 2

qSOFA plus dugaan infeksi  lakukan langkah2

penegakkan sepsis dan resusitasi (bila
diperlukan), sementara skor SOFA dilengkapi

Menggunakan alur diagnosis SEPSIS 3

diharapkan meningkatkan tingkat
kewaspadaan terhadap adanya infeksi
Deteksi dini sangat penting…
Keterlambatan terapi diakibatkan
oleh deteksi dini yang tidak baik
• Deteksi SEPSIS secara dini akan menurunkan
mortalitas dan menekan biaya terapi (Shore, et
al., 2007; Jones, et al., 2015; Singer et al., 2016).

• Sekitar 80% kematian akibat SEPSIS dapat

dicegah dengan diagnosis dini dan terapi
yang cepat dan tepat (Sepsis Alliance, 2016)
Curigai Sepsis…..

Plus…
Kembangkan “Early Warning System”….
 Appendix A:
List
Daftar penyakit of disorder
yang seringoften
tidakdiagnosed
dianggap instead of sepsis*
sebagai SEPSIS
Cholera Meningitis
Typhoid fever Intracranial/intraspinal abscess
Salmonella gastroenteritis Pericarditis
Shigella dysenteriae Acute and subacute endocarditis
Staphylococcal food poisoning Phlebitis and thrombophlebitis
Escherichia coli infections Acute sinusitis
Colitis Acute pharyngitis
Enteritis and gastroenteritis Acute tonsillitis
Tuberculosis Acute laryngitis and tracheitis
Bubonic plague Acute upper respiratory infections
Cutaneous anthrax Pneumococcal pneumonia
Brucellosis Other bacterial pneumonia
Glanders Bronchopneumonia
Melioidosis Pneumonia
Listeriosis Bronchiectasis
Leprosy Empyema
Pulmonary mycobacteria diseases Abscess of lung and mediastinum
Faucial diphtheria Appendicitis
Whooping cough Abscess of anal and rectal regions
Streptococcal sore throat Peritonitis
Erysipelas Infections of kidney
Meningococcal infection Urethritis
Faucial diphtheria Appendicitis
Whooping cough Abscess of anal and rectal regions
Daftar penyakit
Streptococcal yang sering
sore throat tidak dianggap sebagai SEPSIS
Peritonitis
Erysipelas Infections of kidney
Meningococcal infection Urethritis
Tetanus Acute salpingitis and oophoritis
Erythrasma Inflammatory diseases of prostate
Gas gangrene Inflammatory diseases of uterus
Streptococcus infection Inflammatory disease of cervix
Syphilis Inflammatory disease of vagina
Gonococcal infections Inflammatory disease of vulva
Leptospirosis icterohemorrhagica Cellulitis and abscess of finger
Vincent's angina Acute lymphadenitis, unspecified
Yaws Osteomyelitis periostitis
Primary lesions of pinta Other functional bladder disorders
Other spirochetal infection Abscess of liver
Tinea barbae and tinea capitis Portal pyemia
Dermatomycosis Acute cholecystitis
Candidal Urinary tract infection
Coccidioidomycosis Pyogenic arthritis
Histoplasmosis Bacteremia
Blastomycosis Postoperative infection
Other mycoses Bronchitis
Opportunistic mycoses Diverticulitis
Bacterial meningitis Perforation of intestine
 TATALAKSANA
SEPSIS MODERN
Results : Of the 263 enrolled patients, 130 were randomly assigned to
early goal-directed therapy and 133 to standard therapy; there were no
significant differences between the groups with respect to base-line
characteristics. In-hospital mortality was 30.5 percent in the
group assigned to early goal-directed therapy, as compared
with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy
(P=0.009).

Early goal-directed therapy (EGDT) provides significant

benefits with respect to outcome in patients with
severe sepsis and septic shock. (N Engl J Med 2001;345:1368-77.)
Early Goal-Directed Therapy trial,
published by Rivers and colleagues in 2001
February 2013 • Volume 41 • Number 2

Halaman 596 - 599

 Pro-aktif Target yang harus bisa dicapai
mencari SEPSIS/SYOK SEPTIK dalam 6 jam setelah MRS
tanda2 SEPSIS
• Mencapai target MAP, HR normal, dan perfusi jaringan
yang adekwat
Sirkulasi • Infus cairan (kristaloid atau koloid)
• Norepinefrin sebagai vasopressor lini pertama (plus
vasopressin/plus epinefrin/plus steroid)

• Terapi Oksigen
Acute Intervention

Ventilasi • Ventilasi Mekanik

• Posisi semi-recumbent bila memungkinkan

• Adekwat (dosis, timing, rute, dugaan sumber sepsis)

Terapi • Empirik (spektrum luas dan sesuai peta kuman lokal)
• Kultur sebelum AB
Antimikroba • Rute intravena (dalam satu jam pertama)

• Head to toe examination

Diagnosis • Lakukan pencitraan bila fasilitas tersedia
• Lakukan pengecatan gram, kultur, antibiogram

• Debridement atau lakukan drainase

Source Control • Lepas alat-alat invasif atau hilangkan benda asing yang
berpotensi mengakibatkan infeksi

Post Acute Interventions

 Improving delivery of the Resuscitation
Bundle and outcomes with SEPSIS SIX
Daniels R, Nutbeam I, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective
observational cohort study. Emerg Med J 2010

Modifikasi SEPSIS SIX

Enam langkah yang dilakukan dalam satu jam pertama
1. Berikan oksigen dengan aliran tinggi
2. Ambil kultur, pertimbangkan source control
3. Berikan antibiotik empirik intravena
4. Ukur serum laktat atau penanda lainnya
5. Resusitasi cairan menggunakan kristaloid (hindari koloid
sintetik) plus vasopressor perifer
6. Mulai pengukuran output urine secara akurat
Apa target yang harus dicapai dalam SATU
jam dan bisa dilakukan di semua tempat di
RS ?
• Target MAP
• MAP minimal yang mampu menjaga perfusi ke organ
vital
• Target MAP : 65 mmHg
• Idealnya target MAP dicapai sesegera mungkin!!
(10’-15’, 30’, atau 1 jam)…sesuaikan kemampuan
• Menggunaan vasopresor jalur perifer
• NIBP bisa digunakan walaupun sebenarnya lebih baik
bila digunakan IBP (kateter arteri)
• Perfusi yang adekwat
• Antibiotik empirik
Apa target yang harus dicapai dalam SATU jam
dan bisa dilakukan di semua tempat di RS ?

• Target MAP
• Perfusi yang adekwat
1. URINE OUTPUT mungkin menjadi pengukuran yang
paling relevan untuk perfusi organ, sayangnya pada
beberapa kasus parameter ini tidak bisa dievaluasi
2. PERFUSI EKSTREMITAS (misalnya : mottling, akral yang
dingin, pemanjangan capillary refill) bisa digunakan
untuk memperkirakan adekwasi perfusi organ secara
kasar
• Antibiotik empirik
Konsep (Baru) Tatalaksana SEPSIS
• Harus selesai dalam 1 jam
1. Ukur kadar laktat darah
2. Ambil kultur (sebaiknya sebelum pemberian antibiotik)
• Kultur tidak boleh menyebabkan penundaan antibiotik !
3. Berikan antibiotik spektrum luas (terapi empirik)
4. Berikan kristaloid s/d 30 mL/kgBB (bila terjadi hipotensi atau
bila kadar laktat > 4 mmol/L)
5. Berikan vasopressor perifer (hipotensi yang tidak respons
terhadap pemberian cairan awal) untuk mencapai MAP > 65
mmHg
6. Terapi O2 & dukungan ventilasi bila diperlukan
• Harus selesai dalam 3-6 jam
5. Pasang CVC dan invasive blood pressure (bila memungkinkan)
6. Bila hipotensi refrakter/persisten  nilai responsivitas cairan (fluid responsiveness)
• Gunakan parameter dinamik untuk penentuan terapi selanjutnya  menambah
cairan, atau vasopressin dan/atau epinefrin dan/atau steroid
7. Nilai ulang kadar laktat dan/atau mengukur SvO2 dan/atau CO2 gap  untuk melihat
adekwasi resusitasi
Klasik

Update
Accelerated Goal Directed Therapy
ANTIBIOTIK

CAIRAN

NOREPINEFRIN

VASOPRESSIN

EPINEFRIN

STRESS DOSE STEROID

Time

Mengatasi hipoperfusi sesegera mungkin..

Langkah-langkah pasca resusitasi awal
(Post acute intervention)
• Terapi Antimikroba
• Nilai ulang efektivitas terapi antimikroba secara reguler
• Berikan antimikroba secara adekwat tetapi tidak ber-lama2
• Kontrol glukosa
• Cek gula darah secara reguler bila memungkinkan
• Pertahankan glukosa darah > 70 mg/dL (120-150 mg/dL)
• Mencegah DVT
• Heparin/LMWH profilaksis atau memasang elastic bandages
pada kedua kaki
• Profilaksis DVT tidak diperlukan pada anak pre-pubertal
Langkah-langkah pasca resusitasi awal
• Nutrisi enteral dan profilaksis “stress ulcer”
• Segera berikan “makan” begitu pasien teresusitasi dan
sadar
• Sedasi dan analgesia
• Gunakan opioid untuk mengendalikan nyeri (hati-hati
pada pasien tidak stabil)
• Sedasi hanya diberikan pada pasien yang mengalami
agitasi dan tidak kooperatif
• Mobilisasi sesegera mungkin bila pasien stabil
• “Wean invasive support”
• Setiap terapi dan intervensi berisiko terhadap pasien
• Begitu pasien membaik, secara aktif alat-alat invasif di-
pertimbangkan untuk segera dilepas
Sulit membuat guidelines terapi
universal pada kasus SEPSIS…..
KENAPA ???
Perjalanan klinis SEPSIS sangat dipengaruhi
1. Jenis patogen yang mengakibatkan SEPSIS
2. Respons imun pasien terhadap patogen
3. Riwayat medis pasien dan keadaan pasien saat terjadi
SEPSIS.

Ketiga faktor tersebut membuat setiap kasus SEPSIS

menjadi unik karena manifestasi klinis berbeda-
beda dan pendekatan terapinya menjadi sangat
individual
 Antibiotik merupakan terapi
kunci pada SEPSIS…. namun
tanpa diimbangi diagnosis dini,
resusitasi yang adekwat, dan
source control maka tidak ada
manfaatnya
Kapan sebaiknya
diberikan?

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596

Antibiotics

• Antibiotic within 1 hour hypotension: 79.9% survival

• Survival decreased 7.6% with each hour of delay
• Mortality increased by 2nd hour post hypotension
• Time to initiation of Antibiotics was the single
strongest predictor of outcome
Take home message…
• Kenali SEPSIS secara DINI
• Lakukan resusitasi secara adekwat dan rasional