SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rica Ambarwati

Tempat&Tanggal Lahir : Sampang, 13 Oktober 1993

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Klampis Ngasem Tembusan 29D Surabaya

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya dan menghendaki bahwa

nama ayah kandung saya adalah BAMBANG SUBIANTARA (Alm).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyadan tanpa paksaan
dari pihak lain serta bersedia diajukan kepada pihak yang berwajib apabila tidak
benar.

Surabaya, 04 Agustus 2018

Yang menyatakan,

Fatmawati Rica Ambarwati