PEDOMAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT

PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau. Menurut keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/
Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Pelayanan Kesehatan di
Kabupaten atau Kota, maka untuk itu di pandang perlu disetiap rumah sakit Umum atau Daerah
meningkatkan pasilitas dan pelayanan Laboratorium yang sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010. Sebagai pelaksanaan
ketentuan Pasal 21 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan, maka
dipandang perlu juga untuk menetapkan Standar Profesi bagi tenaga Ahli Laboratorium
Kesehatan dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2007.
Pelayanan Laboratorium Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan
kesehatan kepada masyarakat. Laboratorium kesehatan sebagai unit pelayanan penunjang medis,
diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang aspek laboratoris terhadap
spesimen/sampel yang pengujiannya dilakukan di laboratorium. Masyarakat menghendaki mutu
hasil pengujian laboratorium terus ditingkatkan seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta perkembangan penyakit. Ahli teknologi laboratorium kesehatan yang terdiri dari
para analis kesehatan dan praktisi laboratorium lainnya harus senantiasa mengembangkan diri
dalam menjawab kebutuhan masyarakat akan adanya jaminan mutu terhadap hasil pengujian
laboratorium dan tuntutan diberikan pelayanan yang prima.
Dalam era globalisasi, tuntutan standarisasi mutu pelayanan laboratorium tidak dapat dielakkan
lagi peraturan perundang-undangan sudah mulai diarahkan kepada seluruh profesi kesehatan
dalam menyongsong era pasar bebas tersebut. Ahli teknologi laboratorium kesehatan indonesia
harus mampu bersaing dengan ahli ahli teknologi laboratorium ( Medical Laboratory
Technologist ) dari negara lain yang lebih maju. Untuk itulah perlu disusun suatu standar profesi
bagi para ahli teknologi laboratorium kesehatan dan pedomam yang jelas tentang pelayan
instalasi laboratorium di Indonesia.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan dari disusunnya pedoman pelayanan Instalasi laboratorium RSP USK ini adalah
untuk memberikan arah atau standar bagi seluruh petugas yang bekerja di Instalasi Laboratorium
dalam memberikan pelayanan pada pasien khususnya pelayanan laboratorium.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Laboratorium RSP USK merupakan laboratorium yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan specimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan lebih lengkap dari laboratorium
klinik umum madya dengan teknik automatik.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium RSP USK meliputi :
1. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan RSP USK yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium
2. Pasien Rawat Inap Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RSP USK yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium
3. Pasien Luar
Yaitu pasien dari dokter luar RSP USK maupun dari rumah sakit lain yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien Medical Check-up
Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi rawat jalan yang melakukan medical check-
up untuk keperluan : pengangkatan pegawai negeri sipil, pemeriksaan kesehatan
calon haji, pemeriksaan kesehatan calon anggota legislatif dan pemeriksaan
 kesehatan calon kepala daerah yang ada di wilayah Kota Madya Banda Aceh yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.

D. Batasan Operasional
Laboratorium RSP USK merupakan laboratorium yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan spesimen klinik di bidang Hematologi, Kimia Klinik, Urinalisa, Imunologi dan
Serologi .
Batasan operasional untuk jenis pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain Hematologi Rutin, Hematologi lengkap, golongan darah,
analisa darah tepi dan hemostasis lengkap.
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Kimia Klinik adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain : Glukosa darah, Faal hati lengkap, Faal Ginjal, Analisa lipid,
Elektrolit.
3. Pemeriksaan Klinik Rutin
Pemeriksaan Klinik Rutin adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin antara lain : Urine rutin, Urine lengkap,
Tes kehamilan .
4. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi
Pemeriksaan Imunologi dan Serologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yeng memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan, adapun
pemeriksaannya antara lain : HbsAg, , IgG IgM Anti Dengue ,Widal, Rapid Antigen
Covid-19

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tenteng Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
2. Undang-Unadang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaga Negara Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 493/Menkes/Per/VI/2009 tentang Perbahan Kedua atas
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Akreditasi
Laboratorium Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Jejaring Laboratorium
Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-Emerging;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

TERSEDIA

1 Penanggungjawab Laboratorium S2 Kedokteran ( Dr Spesialis 1 Orang

Patologi klinik )

3 Ka.Instalasi Laboratorium D III Analis Kesehatan 1 Orang

4 Staf Analis DIII Analis Kesehatan 3 Orang

Smak 1 Orang

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan tenaga di Instalasi Laboratorium RSP USK diatur dalam 3 shift jaga dengan
distribusi sebagai berikut:
1. Dinas pagi:
Yang bertugas sejumlah 1 ( satu ) orang dengan rincian :
a. 1 orang petugas Laboratorium
Jam dinas dari pukul 08.00 wita s/d pukul 14.00 wib.

2. Dinas sore:

Yang bertugas 1 ( dua ) orang, dengan rincian :

a. 1 orang Petugas Laboratorium

Jam dinas dari pukul 14.00 wib s/d pukul 20.00 wib
3. Dinas malam:
Yang bertugas 1 ( satu ) orang dengan rincian tugas :

a. 1 orang Petugas Laboratorium

Jam dinas dari pukul 20.00 wib s/d pukul 08.00 wib.

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis di Instalasi Laboratorium RSP USK adalah sebagai
berikut:
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat oleh KA.Instalasi laboratorium, disetujui
oleh Kepala KA.bidang Penunjang Medis dan ditandatangani oleh Wakil Direktur Pelayanan
Medis,Penunjang dan Keperawatan , KA.bidang Penunjang Medis dan KA.Instalasi
Laboratorium. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke analis
pelaksana laboratorium setiap satu bulan.
2. Jadwal dinas terdiri atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam, libur dan cuti.
Apabila ada tenaga analis jaga karena sesuatu hal tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan ( terencana ), maka analis bersangkutan harus memberitahu KA.Instalasi
laboratorium satu hari sebelumnya, dan diharapkan yang bersangkutan sudah mencari analis
pengganti. Apabila analis bersangkutan tidak mendapatkan analis pengganti, maka
KA.Instalasi Laboratorium akan mencari tenaga analis pengganti.
3. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan
( tidak terencana ), maka KA.Instalasi Laboratorium akan mencari analis pengganti yang
libur. Apabila tidak dapat analis pengganti, maka analis yang dinas pada shift sebelumnya
untuk menggantikan.
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan Laboratorium

Keterangan : Ruangan laboratorium luasnya : .... m 2, dengan masing – masing luas ruangan ....m 2 di
tambah ruang tunggu pasien kurang lebih .... m2 , terdiri dari :
1. Ruangan Sampling
Yaitu tempat untuk penerimaan, pengambilan sampel
2. Meja administrasi
Yaitu tempat untuk registrasi data pasien, tempat untuk proses akhir hasil laboratorium
dan tempat mengentry data bahan habis pakai/reagen yang dipakai
3. Tempat reagen
Yaitu tempat reagen yang sudah didistribusikan dari gudang barang laboratorium
4. Lemari Arsip
 Yaitu tempat untuk penyimpanan stok reagen dan semua barang habis pakai di
laboratorium.

B. Standar fasilitas.

Fasilitas alat yang dimiliki Laboratorium RSP USK antara lain :

No NAMA ALAT Jumlah KET

1 Sismex XP.300 1 Buah Baik

2 Fotometer PM - 51 1 Buah Baik

3 Fotometer Piccos 05 1 Buah Baik

5 Mikroskop Olimpus 1 Buah Baik

6 Centrifuge PLC Series 1 Buah Baik

7 Clever Check 1 Buah Baik

8 ComboStik R-300 1 Buah Baik

9 Sterilisator Hirayama HPM.16 1 Buah Baik

10 Waterbatt Memmert 1 Buah Baik

 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Persyaratan Pelayanan

1. Persyaratan umum :
a. Pasien sudah terdaftar di sistim rekam medik rumah sakit sesuai dengan jaminan perawatan
masing-masing
b. Untuk Pasien rawat jalan; pasien datang langsung ke Laboratorium dengan membawa formulir
permintaan pemeriksaan yang telah diisi lengkap dan berkas jaminan yang sesuai dengan
jaminan yang dipakai.
c. Untuk pasien rawat inap; Sampel pemeriksaan dikirim ke laboratorium oleh petugas ruangan
beserta formulir permintaan yang telah diisi lengkap.
2. Persyaratan khusus : sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan, seperti puasa,tidak
minum obat- obatan, tidak pada saat haid untuk pemeriksaan Urine Lengkap

Adapun tata laksana pelayanan laboratorium secara rinci dituangkan dalam bentuk alur pelayanan
laboratorium RSP USK dapat dilihat dalam diagram berikut: Poin B.
B. Alur Pelayanan Laboratorium

Pasien Rawat
Sampel Dari Sampel dari
Jalan
Ruang Rawat IGD
Inap

Sampling Pasien Billing

IRJ
Petugas billing
Analis Lab

Analisa
Analis Lab

Hematologi Kimia Klinik Serologi Klinik Rutin

Petugas Hematologi Petugas Kimia Klinik Petugas Serologi Petugas Klinik Rutin

Manual Result Entry

Analis Lab

Release
Analis Quality

Autorized
Dokter Penanggung Jawab Lab

Print
Analis Lab

Pasien / Petugas IRJ /

Petugas IRI Administrasi

C. Kriteria Pemeriksaan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari jenis dan jumlah pemeriksaan yang
dilakukan dan permintaan pemeriksaan seperti permintaan cito dan permintaan biasa. Adapun
kriteria pemeriksaan laboratorium berdasarkan permintaan, jenis pemeriksaan dan waktu tunggu
hasil laboratorium sebagai berikut:
 JENIS PERMINTAAN JENIS PEMERIKSAAN WAKTU TUNGGU HASIL

CITO 1. DL tanpa LED Tiga puluh menit (30 mnt)

2. Gula Darah Sewaktu
3. Urine lengkap

Biasa 1. Hematologi lengkap Seratus dua puluh menit (120

2. Kimia klinik lengkap mnt)
3. Faeces lengkap
4. Urine lengkap

1. Malaria + 24 Jam ( Dibaca oleh dokter

Pemeriksaan Khusus 2. Morfologi Darah Tepi spesialis patologi klinik )

Keterangan : Hal tersebut diatas berlaku jika semua alat laboratorium berada dalam kondisi baik,
dan untuk hitung jenis leukosit jika tidak ditemukan sel muda karena perlu konsultasi dengan
penanggung jawab laboratorium.
Prosedur Pemberian Nomor dan Pencatatan Hasil Laboratorium
1. Hematologi
a) Pertama tabung EDTA yang sudah diisi darah pasien, diberi nama, umur, Ruangan, atau
nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien.
b) Sampel langsung dikerjakan di alat hematologi
c) Catat hasil d blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil di komputer.
d) Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada computer
2. Kimia
a) Pertama tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien, diberi nama, umur, ruangan, atau
nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien.
b) Persiapan sampel (untuk mendapat kan serum atau plasma)
c) Sampel langsung dikerjakan dan di periksa di alat Kimia Klinik
d) Catat hasil d blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil di komputer.
3. Secara otomatis hasil laboratorium pasien tersimpan pada computer Serologi/Imunologi
a) Pertama tabung tanpa antikoagulan yang sudah diisi darah pasien, diberi nama, umur,
ruangan, atau nomor CM ( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien.
b) Sampel untuk pemeriksaan HBsAg, Anti Dengue, WIdal, dikerjakan secara manual.
c) Catat hasil di blanko laboratorium pasien, kemudian ketik hasil di komputer.

4. Urine
a) Pertama pot yang berisi sampel urine, diberi nama, umur, ruangan atau nomor CM
( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien ,
b) Dilakukan pembuatan preparat urine
c) Preparat urine pasien dibaca pada mikroskop
d) Ketik hasil pemeriksaan urine pada computer
e) Secara otomatis hasil urine pasien tersimpan pada computer
5. Faeces
 a) Pertama pot yang berisi sampel urine, diberi nama, umur, ruangan atau nomor CM
( minimal 2 identitas ) sesuai dengan pasien
b) Dilakukan pembuatan preparat faeces
c) Preparat faeces pasien dibaca pada mikroskop
d) Ketik hasil pemeriksaan faeces pada computer
e) Secara otomatis hasil faeces pasien tersimpan pada computer

D. Pengelolaan Spesimen

Tata Laksana Pelayanan Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesimen

1. Persiapan Pasien :
a. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prondial.
1) Sebelum pemeriksaan pasien harus berpuasa selama 10 - 12 jam. Pagi hari pasien
diambil darah untuk pemeriksaan glukosa puasa, kemudian pasien makan dan minum
seperti biasa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2 jam.
2) Pasien diambil darah dan urine yang kedua untuk pemeriksaan glukosa 2 jam pp
b. Pemeriksaan Profil Lipid.

Pasien diharuskan puasa selama 10 - 12 jam.

2. Persiapan Alat :
a. Spuit, Lancet, Wing needle, Tourniquet
b. Pot urine
c. Objek glass, cover glass
3. Persiapan Bahan :
a. Kapas alcohol
b. Botol EDTA dan Botol Kimia darah

4. Teknik Pengambilan Spesimen :

a. Darah Vena
1) Catat nama pasien , Tanggal Lahir,No.Registrasi pada tabung sampel
2) Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah.
3) Pasang tourniquet pada daerah yang akan diambil darahnya.
4) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol.
5) Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutainer sampai terlihat darah keluar.
6) Pemeriksaan Hematologi lengkap : Darah EDTA 3 ml
7) Pemeriksaan Kimia Klinik : Darah beku 3 ml.
8) Pemeriksaan Immunologi : Darah beku 3 ml.
9) Asumsi pengambilan darah diatas sesuai dengan jumlah item pemeriksaan
laboratorium.
10) Tourniquet dilepaskan
11) Cabut jarum dengan menempelkan kapas kering diatasnya.
b. Rekatkan plester pada bekas pengambilan darah
c. Darah Kapiler
1) Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang dewasa, daun telinga pada anak, tumit
kaki pada bayi.
2) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol.
 3) Tusuk dengan lancet secepat mungkin.
4) Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah selanjutnya diambil.
5) Rekatkan plester pada bekas pengambilan darah
d. Urine
1) Urine sewaktu : Untuk urine lengkap, tes kehamilan.
a) Urine yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa (sewaktu-sewaktu)
b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup.
c) Beri label identitas pasien.
2) Urine pagi : Untuk urine lengkap
a) Urine yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur.
b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup
c) Beri label identitas pasien.

e. Faeces
1) Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan bertutup, jangan bercampur dengan
urine.
2) Ambil bagian yang ada darah dan lendirnya.

E. Pengolahan Spesimen

Jenis Spesimen Perlakuan pada spesimen Bentuk yang untuk

dianalisa
Darah EDTA Homogenisasi Darah tidak boleh beku
Darah Beku Centrifuger 3000 rpm, 5 menit Serum
Darah Citrat Centrifuger 1000 rpm Plasma
Darah tanpa anti koagulan Segera dianalisa Darah segar
(masa pembekuan)
Urine (urinalisa) Centrifuger 2000 rpm, 5 menit Endapan urine
Urine (tes kehamilan) Segera dianalisa Urine segar

F. Tata Laksana Pelayanan Penyimpanan Spesimen

Simpan semua specimen sesuai dengan nomor urut, tanggal, dan hari serta bulan
penyimpanan.
1. Serum
Disimpan di freezer selama 10 hari pada suhu -200C, setelah disimpan selama 1 bulan, sisa
serum dibuang
2. Darah EDTA
Sisa sample darah EDTA disimpan selama 24 jam pada suhu 80C, setelah itu dibuang
3. Darah Beku
Sisa sample darah beku disimpan selama 24 jam pada suhu ruangan, (15-300C), setelah itu
dibuang .
4. Urine
Sisa sample urine di simpan pada suhu kamar (15-300C), sampai dengan pergantian shift
kerja, setelah itu dibuang.
5. Faeces
Sisa sample faeces di simpan pada suhu kamar (15-300C), sampai dengan pergantian shift
kerja, setelah itu dibuang.
G. Janji Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA JANJI HASIL

(dalam menit)
HEMATOLOGI :
1. Darah rutin Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60
Setiap hari 60
2. Darah lengkap Darah EDTA 2 ml Setiap hari 30
Setiap Hari 2 x 24 jam
3. Golongan darah Darah EDTA 2 ml Setiap har ≤ 60

4. Gambaran darah tepi Darah EDTA 2 ml

5. Malaria
HEMOSTASIS :
1. Waktu pendarahan Darah kapiler Setiap hari ≤ 60
Darah vena Setiap hari ≤ 60
2. Waktu pembekuan
URINALISIS :
1. Urin rutin Urin segar + 10 ml Setiap hari ≤ 60
Urin segar + 10 ml Setiap hari ≤ 60
2. Tes kehamilan
FAECES :
1. Faeces rutin Faeces Setiap hari ≤ 60
Faeces Setiap hari ≤ 60
2. Darah samar

Kimia
PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA JANJI HASIL
(dalam menit)
KARBOHIDRAT :
1. Glukosa puasa Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
2. Glukosa 2 jam PP Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60

3. Glukosa sewaktu
LEMAK :
1. Trigliserida Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
2. Kolestrol total Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
3. Kolestrol HDL

4. Kolestrol LDL
FUNGSI GINJAL :
1. Ureum Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
2. Kreatinin Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60

3. Asam Urat
 FUNGSI HATI :
1. Bilirubin total Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
2. Bilirubin direk Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60
3. Bilirubin indirek Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 60

4. SGOT

5. SGPT

ELEKTROLIT :
1. Natrium Serum 0,5 ml Dirujuk 1 x 24 jam
Serum 0,5 ml Dirujuk 1 x 24 jam
2. Kalium Serum 0,5 ml Dirujuk 1 x 24 jam

3. Chlorida

SEROLOGI :
1. WIDAL Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 140
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 140
2. Dengue Ig G Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 140
Serum 0,5 ml Setiap hari ≤ 140
3. Dengue Ig M

4. HbsAg

5. Rapid Antigen Swab Nasofaring Setiap hari 30 menit

Covid-19

H. Penanganan Nilai Kritis ( Critical Value )

Penetapan dan penanganan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium di RSP USK, berdasarkan
kesepakatan dari seluruh SMF yang ada di lingkungan RSP USK.
Prosedur Penyampaian Hasil Kritis
Pengertian : Hasil kritis ( Critical Value ) adalah hasil pemeriksaan laboratorium pada beberapa
parameter dengan hasil diluar rentang normal yang ditetapkan ( terlalu tinggi atau terlalu
rendah ), yang harus segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan
( DPJP ) agar dapat diambil tindakan segera guna mengatasi keadaan / penyakitnya.
Tujuan : Agar tidak terjadi keterlambatan penanganan pasien yang mengalami kegawatan atau
dalam keadaan kritis.
Kebijakan : Setiap hasil kritis yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium di Instalasi
Laboratorium Rumah Sakit Prince Nayef, harus segera dilaporkan kepada Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP )/ Dokter pengirim, atau perawat penanggung
jawab sebelum hasil dicetak di kertas.
Prosedur :
1. analis laboratorium segera menghubungi perawat penanggung jawab ruangan melalui telepon
bila hasil pemeriksaan pasien menunjukkan nilai kritis ( critical value ).
2. Petugas laboratorium yang melapor hasil kritis mencatat pada buku pelaporan hasil kritis (
critical value ).
3. Hasil pemeriksaan laboratorium critical value segera diantar ke ruangan / atau ke unit pengirim
oleh petugas laboratorium sesuai prosedur.
Unit Terkait : IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.

Daftar Hasil Laboratorium dengan Hasil Kritis

Nilai kritis
PT : > 20 DETIK
APTT : > 70 DETIK
Hb : < 5 gr/dL
Trombosit : < 50.000/ mm3atau> 1.000.000 // mm3
Ureum : > 215 mg/dL
KGD :
- Dewasa : < 40 mg/dLatau > 400 mg/dL
- Bayi : < 30 mg/dLatau > 300 mg/dL

Elektrolit :
- Na : < 120 mEq/L atau>160 mEq/L
- K : Dewasa : < 2.5 mEq/L atau > 6.5 mEq/L
Bayi : < 2.5 mEq/L atau > 8.0 mEq/L
- Cl : < 80 mEq/L atau > 115 mEq/L

I. Pengelolaan Limbah
1. Pemisahan Limbah
a. Limbah dipisahkan dalam kantong kuning untuk sampah infeksius dan container dengan
kantong sampah hitam untuk sampah non infeksius
b. Limbah benda tajam/ sepuit bekas dimasukan ke dalam wadah khusus (Safety box)
c. Labeli tempat limbah.
d. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.
2. Pengumpulan dan Pengangkatan Limbah
a. Periksa kantong limbah jerigen, jika sudah mencapai ¾ jerigen ganti dengan kantong
limbah/ jerigen yang penuh tadi agar limbah tidak tumpah atau berceceran.
b. Jerigen yang ¾ penuh tadi diambil oleh petugas cleaning service di bawa ke tempat
pengolahan limbah.
c. Limbah benda tajam / spuit dikumpulkan pada wadah yang tahan tusuk, kemudian
diambil oleh petugas cleaning servis, di bawa ke tempat pengolahan limbah.
KODE WARNA YANG DISARANKAN UNTUK LIMBAH KLINIS
 WARNA KANTONG JENIS LIMBAH

Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan untuk menyimpan

HITAM atau mengangkut limbah klinis

KUNING Semua jenis limbah yang akan dibakar

J. Laporan Hasil dan Arsip

Tata Laksana Pelaporan Hasil :

1. Penulisan di buku register laboratorium
Tulis nama, umur, jenis kelamin, nomor registerasi, poli, jenis dan jumlah sampel, jenis
pemeriksan pada buku register laboratorium
2. Pengetikan hasil laboratorium.
a. Hidupkan power CPU, monitor computer dan printer.
b. Muncul di layar computer : LABORATORIUM, masukkan password , lalu tekan enter.
c. Buka folder Form Result
d. Untuk mengetik hasil, ketik di masing-masing folder hasil

Tata Laksana Pengarsipan

Berkas yang harus diarsipkan :
1. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
a. Setiap hari formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan kwitansi pembayaran
dikumpulkan dan diarsipkan
b. Simpan selama satu bulan di bundel formulir pemeriksaan
c. Setelah satu bulan, dapat di simpan di gudang, berkas di simpan selama 1 tahun.
2. Berkas yang telah melewati masa simpan di musnahkan
3. Kwitansi pembayaran
4. Buku kerja QC yang terdiri dari :
a. Buku kerja QC Hematologi
b. Buku kerja QC Kimia Klinik
5. Buku arsip hasil laboratorium
a. Buku arsip hasil laboratorium adalah laporan hasil laboratorium,buku registerasi
laboratorium pasien rawat inap / rawat jalan dan medical check up.
b. Tulis pada buku periode pencatatan hasil pemeriksaan.
c. Pisahkan dari masing-masing jenis buku, kumpulkan sesuai dengan urutan bulan dan
tahun.
6. Laporan bulanan dan tahunan
a. Laporan bulanan dan tahunan di kumpulkan sesuai dengan bulan dan tahun secara
berurutan.
b. Simpan dalam box file.
c. Laporan bulanan dan tahunan di simpan oleh staf laboratorium selama 3 tahun.
 d. Berkas yang telah melewati masa simpan,di musnahkan dan di buat berita acara
pemusnahan berkas.
7. Print out hasil dari alat
a. Rekatkan print out hasil laboratorium di masing-masing kertas kerja sesuai dengan hari
dan tanggal pemeriksaan.
b. Simpan print out bersama dengan buku kerja.

K. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat

Tata Laksana Pemeliharaan Alat-Alat Laboratorium :
1. Lemari es (refrigerator) dan frezer
a. Menggunakan lemari es dan frezer khusus untuk laboratorium.
b. Tempatkan lemari es sedemikian rupa,sehingga bagian belakang lemari es masih longgar
untuk aliran udara dan fasilitas kebersihan kondensor.
c. Pintu lemari es harus tertutup baik untuk mencegah keluarnya udara dingin dari bagian
pendingin.
d. Membersihkan dan defrost setiap 2 bulan dan setelah terjadi pemadaman listrik.
e. Pemantauan dilakukan, pencatatan suhu setiap hari pada permulaan kerja ( 2 – 8 ° C )
f. Freezeer dilakukan hal yang sama, sesuai suhu yang digunakan ( -15 sampai – 20 ° C )
g. Lemari es dan frezer harus selalu dalam keadaan hidup.
h. Untuk perawatan setiap 6 bulan sekali.
i. Catat suhu lemari es setiap hari.

2. Centrifuge
a. Letakkan centrifus pada tempat yang datar.
b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai tiap centrifus. Beban harus di buat
seimbang sebelum centrifus di jalankan.
c. Pastikan bahwa penutup telah tertutup dengan baik dan kencang sebelum centrifus di
jalankan.
d. Bersihkan dinding bagian dalam dengan laritan anti septic setiap minggu atau bila terjadi
tumpahan atu tabung pecah.
e. Putar tombol kecepatan pelan-pelan sesuai kecepatan yang di perlukan.
f. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar suara aneh.
g. Jangan mengoperasikan sentrifuge dengan tutup terbuka.
h. Jangan menggunakan sentrifuge dengan kecepatan yang lebih tinggi dari keperluan.
i. Jangan membuka tutup sentrifuge sebelum sentrifuge benar-benar telah berhenti.
j. Perawatan setiap tahun.
3. Mikroskop
a. Mikroskop di letakkan di tempat yang datar.
b. Biasakan memeriksa dengan menggunakan lensa objektif 10x dulu, bila saranan jelas,
perbesar dengan objektif 40x, dan bila perlu dengan 100x. Untuk pembesaran 100x
gunakan dengan minyak imersi.
c. Bersihkan lensa dengan kertas lensa yang di basahi dengan xylol setiap hari setelah
selesai bekerja,terutama bila terkena minyak imersi.
d. Jangan membersihkan / merendam lensa dengan alcohol atau sejenisnya karena akan
melarutkan perekatnya sehingga lensa dapat lepas dari rumahnya.
 e. Jangan membiarkan mikroskop tanpa lensa okuler atau objektif,karena kotoran akan
mudah masuk.
f. Saat mikroskop di simpan, lensa objektif 10x atau 100x tidak boleh berada pada satu
garis dengan kondensor, karena dapat mengakibatkan lensa pecah bila ulir makrometer
dan mikrometernya sudah rusak.
g. Membersihkan dan melumasi peyangga setiap minggu.
h. Mikroskop di simpan di tempat yang kelembapannya rendah, jangan menyentuh lensa
dengan jari.
i. Periksa kelurusan sumbu kondensor setiap bulan.
4. Fotometer / spectrometer
a. Gunakan lampu yang sesuai dengan masing- masing jenis fotometer.
b. Tegangan listrik harus stabil.
c. Hidupkan alat terlebih dahulu selama 5 – 30 menit ( tergantung jenis / merek alat ),
supaya cahaya lampu menjadi stabil.
d. Monokromator atau filter harus bersih, tidak lembab, tidak berjamur.
e. Kuvet ( tergantung jenisnya ) harus tepat meletakkannya,sisi yang dilalui cahaya harus
menghadap ke arah cahaya, bagian tersebut harus bersih, tidak ada bekas tangan, goresan
ataupun embun.Untuk menghindari hal tersebut pegang kuvet di ujung dekat permukaan.
f. Isi kuvet harus cukup sehingga seluruh cahaya dapat melalui isi kuvet.
g. Tidak boleh ada gelembung udara dalam kuvet.
h. Untuk pemeriksaan enzimatik, kuvet harus di inkubasi pada suhu yang sesuai dengan
suhu pemeriksaan.
i. Amplifer / pengolah signal harus berfungsi dengan baik.
j. Jangan menyentuh lampu dengan tangan, karena lemak dari tangan yang melekat pada
permukaan lampu akan menimbulkan bekas yang sulit dihilangkan, bila tersentuh tangan
waktu mengganti lampu, segera bersihkan dengan alcohol.
5. Sheker / rotator
a. Bersihkan bagian luar alat dan bagian-bagian yang berputar.
b. Kencangkan sekrup pada rangka pengocok.
c. Minyaki mesin.
d. Periksa ke-aus-an sikat dan bagian berputar lainnya.

6. Pipet semiotomatik
a. Pada pipet semiotomatik, tip pipet tidak boleh dipakai ulang, karena pencucian tip pipet
akan mempengaruhi kelembapan plastic tip pipet, juga pengeringan seringkali
menyebabkan tip meramping dan berubah bentuk saat pemanasan.
b. Penggunaan tidak boleh melewati batas skala tip dan pipetnya.
c. Tip yang digunakan harus terpasang erat.
d. Sesudah penggunaan harus dibersihkan dan disimpan dengan baik di dalam rak pipet.

7. Alat gelas
a. Tabung yang dipakaiharus selalu bersih.
b. Untuk pemakaian ulang, cuci tabung reaksi dengan detergen ( sedapatnya netral ) dan
oksidan (hipoklorit), kemudian bilas dengan air mengalir

Cara pencucian :
 1) Rendam alat yang di cuci dalam air sampai bersih, kemudian rendam dalam
larutandengan larutan klorin 0.5 % selama 1 jam
2) Setelah itu bilas dengan air sampai sisa – sisa larutan extran tidak tertinggal pada
alat yang dicuci.
3) Alat kaca dimasukkan dalam alat sterilisator dengan suhu 50 – 60 °C

Tata Laksana Kalibrasi Alat – Alat Laboratorium

1. Kalibrasi Sysmex XP.300

Alat Sysmex XP.300 dikalibrasi pada saat :

a. Alat baru dipasang
b. Penggantian spare part
c. Kontrol keluar range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

2. Kalibrasi Fotometer dikalibrasi pada saat :

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare part
c. Kontrol keluar range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

3. Kalibrasi Centrifuge PLC Series pada saat :

a.Kalibrasi dilakukan oleh teknisi

4.Kalibrasi Alat Mikroskop

a.Penggantian spare part
b.Kalibrasi dilakukan oleh teknisi
5. Kalibrasi Urinalisa Combostik R.300

a. Alat baru dipasang

b. Penggantian spare part
c. Kontrol keluar range
d. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat

6 .Kalibrasi Alat Rotator

a. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi

7.Kalibrasi Alat Waterbatt

a. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi
 BAB V
LOGISTIK
A. Pengertian : Logistik di laboratorium adalah penyediaan bahan – bahan habis pakai / reagen
Yang dibutuhkan untuk pelayanan di laboratorium.
B. Tujuan : Agar kebutuhan bahan – bahan habis pakai/reagen sebagai sarana pemeriksaan
dapat tersedia dengan tepat, cepat, efektif, efisien dan profesional untuk meningkatkan mutu
laboratorium
C. Ruang lingkup : Alur kerja pembelian dan penyimpanan bahan- bahan habis pakai/reagen ini
Menerangkan suatu sistem mulai dari mengevaluasi jumlah stok reagen,
membuat surat pesanan reagen sampai mendapatkan reagen yang diperlukan
D. Alur kerja pemesanan dan penerimaan bahan – bahan habis pakai/reagen :

PROSES KETERANGAN
 Mulai

1. Laporan bulanan Laboratorium

Ka Instalasi
ditandatangani oleh:

Buat catatan stok &  Ka. Instalasi

evaluasi jumlah stok
 Ka. bidang Penunjang Medis

 Direktur
Ka. tidak
Instalasi
Stok 2. Surat pemesanan (SP) barang
Buat SP ke Wakil Direktur ditandatangani atau disetujui oleh :
administrasi Umum dan Keuangan
ya  Wakil Direktur administrasi
Setuj Umum dan Keuangan
selesai
ya
Ka. Ruangan
3. Terima Barang disetujui oleh :
Hubungi Suplier
 Ka . Instalasi

Suplier
4. Setelah barang datang Ka
Ambil SP, ditandatangani
& kirim barang Ruangan :

 Catat di buku penerimaan

Ka. Instalasi
 Mengentry
Terima Barang barang( PO,Faktur)

OK
Ya
Ka Instalasi
Beri label,simpan di
gudang laboratorium

E. Alur pendistribuasian reagen/bahan habis pakai dari gudang laboratorium

PROSES KETERANGAN
 Mulai

 Ka. Instalasi
Buat catatan stok &
evaluasi jumlah stok

Mengambil amprahan

Ka.Instalasi / Staf Lab

VV

Mencatat barang keluar di

kartu stok opname

Reagen digunakan sesuai

kebutuhan

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di laboratorium
menjadi lebih aman.

B. Tujuan
Untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Pedoman umum :
Sistem keselamatan pasien di laboratorium perlu dilaksanakan sebab
a. Banyaknya jenis/item pemeriksaan dan persiapannya
b. Banyaknya jenis spesimen pemeriksaan
c. Banyaknya jenis wadah penampung/container
d. Jumlah konsumen yang banyak
e. Jumlah staf yang tidak memadai potensial bagi terjadinya kesalahan

2. Manfaat keselamatan pasien

a. Budaya safety meningkat dan berkembang (blame-free culture, reporting culture, learning
culture)
b. Komunikasi dengan pasien berkembang
c. Kejadian tidak diinginkan menurun
d. Keluhan dan litigasi (tuntutan hukum) berkurang
e. Mutu pelayanan meningkat
f. Citra laboratorium dan kepercayaan masyarakat meningkat diikuti peningkatan
kepercayaan dan kepuasan diri

3. Standar keselamatan pasien

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
e. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
f. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

4. Sasaran pasien safety di laboratorium

a. Melakukan identifikasi pasien secara tepat (pasien rawat jalan : tanyakan nama,tanggal
lahir dan pasien rawat inap tanyakan nama dan rekam madis)
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif (lakukan read back saat menerima pesan melalui
telepon)
c. Meningkatkan keamanan pengeluaran hasil lakukan doble check untuk verifikasi hasil
laboratorium ( maker dan checker )
d. Mengurangi resiko salah lokasi, salah pasien, salah pemeriksaan dan salah penggunaan
bahan/reagen.
Ada 8 prinsip benar antara lain : permintaan pemeriksaan, persiapan pasien, spesimen dan
penampungan, transportasi, pengolahan dan penyimpanan, jenis pemeriksan, hasil
pemeriksaan,dokumentasi.
e. Mengurangi risiko infeksi dengan mengimplementasikan praktek pencegahan infeksi
(kewaspadaan standar) antara lain :
* Kebersihan tangan
* Penggunaan alat pelindung diri
* Penanganan limbah dan benda tajam
* Pengendalian lingkungan
* Peralatan perawatan pasien
* Penanganan linen
* Penyuntikan yang aman, kesalahan karyawan dan etika batuk.
 5. Istilah dalam keselamatan pasien
a. Kondisi potensial cidera: Kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera,akan tetapi belum terjadi insiden. Contoh : jumlah pasien banyak, jumlah staf
kurang, nilai kritis tidak dilaporkan
b. Kejadian nyaris cidera: terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien. Contoh: salah
mengerjakan item pemeriksaan ( yang diminta serologi DHF tetapi dikerjakan Igm anti
Salmonella typhi/diketahui sebelum hasil dikeluarkan )
c. Kejadian sentinel: Kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cidera
yang serius yang biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima. Contoh : amputasi atau operasi di bagian tubuh yang salah.
d. Kejadian tidak cidera : suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien akan tetapi tidak
timbul cidera. Contoh : hasil BUN/SC pasien yang seharusnya normal tetapi hasil yang
dikeluarkan tinggi sehingga pasien menjalani cuci darah, pasien dengan glukosa normal
dikeluarkan hasil glukosa rendah sehingga dilakukan koreksi glukosa (terjadi karena
salah sampel/terjadi gangguan pada proses pemeriksaan).
e. Kejadian tidak diharapkan : Kejadian yang mengakibatkan cidera kepada pasien akibat
melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan, dan bukan karena
penyakit dasarnya. Contoh: pasien DHF yang diphlebotomi dengan needle tidak
disposable, dan pasien tersebut akhirnya terjangkit HIV ( needle pakai pasien HIV ).

6. Grading risiko kejadian :

a. Biru : Kejadian sangat jarang ( > 5 tahun /kali ), tidak signifikan, tidak ada cidera.
b. Hijau : jarang/unlikely ( > 2 – 5 tahun/kali ), minor, cidera ringan, dapat diatasi dengan
pertolongan pertama.
c. Kuning :mungkin/possible ( 1 _ 2 tahun/kali ), moderat, cidera sedang/luka robek,
berkurangnya fungsi reversible, kasus yang memperpanjang perawatan.
d. Kuning : sering/likely ( beberapa kali/tahun ), mayor,cidera luas/berat ( cacat, lumpuh ),
kehilangan fungsi (irreversible)
e. Merah : Sangat sering/almost certain ( tiap minggu/kali, katastropik, kematian yang tidak
berhubungan )

7. Pengalaman kasus pasien safety

a. Salah mengerjakan pemeriksaan laboratorium ( pemeriksaan yang dikerjakan berbeda
dengan pemeriksaan yang diminta)
b. Salah memberikan hasil ( hasil yang diberikan ke pasien adalah hasil yang salah/ belum
dikonfirmasi)
c. Hasil yang tertukar semua/sebagian (fungsi checker tidak berjalan)
d. Salah memberikan hasil (salah sampel, salah prosedur)
e. Hasil laboratorium / sampel tidak ada(koordinasi dengan bagian yang lain kurang efektif)

8. Utamakan Keselamatan Pasien

Bila ada kejadian, segera tindak lanjuti dengan :
a. Membuat laporan insiden
b. Menelaah akar permasalahan, mengapa terjadi?.... hingga menemukan fakta system yang
belum berfungsi optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi
d. Analisa kasus dengan FISH BONE

Faktor Kontribusi

Pengisian form dengan menulis Tidak menjalankan

Jenis pemerik.(tidak mencentang) protap / SPO

Komunikasi tidak efektif Fungsi kroscek Salah mengerjakan

dari ruangan tidak berjalan pemeriksaan lab

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maupun bukan
manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi
terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya,
atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya
kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya,
mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan
pekerjaannya sesuai SOP, serta mengontrol bahan/spesimen secara baik.
A. Pengertian
Adalah suatu sistem dimana Instalasi Laboratorium RSP USK membuat suatu asuhan
kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit bagi petugas di lingkungan Instalasi Laboratorium.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.

C. Tata laksana keselamatan kerja

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan,dan masker untuk mencegah tertular bahan
berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit, mulut, mata atau luka.
b. Sesudah mengambil sampel darah, kumpulkan jarum dan semprit pada tempat khusus
untuk limbah tajam ( Sharps Colector) yang tersedia dan cegah jangan sampe tertusuk
jarum tersebut.
c. Sampel darah dimasukkan dalam wadah tertentu anti bocor dan tertutup rapat dengan
label identitas pasien.
d. Sampel yang tidak dilakukan pemeriksaan segera, harap disimpan dalam lemari es sesuai
syarat penyimpanan sampel.
e. Petugas sampling dilarang makan, minum, atau merokok pada waktu sampling.

2. Analitik
a. Penggunaan Pipet
1) Pengolahan specimen / sampel dan melaksanakan tes harus selalu hati-hati dan
menganggap semua bahan infeksius ( Universal Precaution ).
2) Memakai jas laboratorium, sarung tangan,dan masker untuk mencegah tertular bahan
berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit, mulut, mata atau luka.
3) Jangan memipet langsung dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.
4) Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara menghisap
atau meniup cairan lewat pipet.
5) Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia:
a) Segera memberitahu petugas laboratorium lain dan jauhkan petugas yang tidak
berkepentingan dari lokasi tumpahan.
b) Upayakan pertolongan segera pada petugas laboratorium yang mengalami
cedera.
 c) Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan yang mudah terbakar, segera
matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yang berdekatan.
Matikan semua peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan bunga api.
d) Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah.
b. Petugas Sampling
1) Gunakan sentrifuge sesuai instruksi pabrik
2) Sentrifuge diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang pendek pun
dapat melihat kedalamnya dan menempatkan tabung sentrifuge dengan mudah.
3) Periksa rotor sentrifuge dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda korosi atau
keretakan
4) Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoklorit karena bersifat
korosif.
5) Setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan penyeimbang
dapat mengalir keluar.
c. Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan infeksius
1) Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfektan sesuai ketentuan hand
higiene
2) Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja.
3) Jangan makan, minum, merokok di dalam laboratorium.
4) Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium.
5) Gunakan alat pelindung muka , mata, jika terdapat percikan bahan infeksius saat
bekerja.
3. Pasca Analitik
a. Hasil tes dikirim kepada pengirim secepatnya.
b. Jarum/benda tajam yang terkontaminasi masukkan kedalam wadah tahan tusukan (sharps
collector), kemudian dikelola sesuai prosedur pengelolaan limbah rumah sakit.
c. Limbah cairan infeksius/darah dan produknya dimasukkan ke dalam jirigen ¾ penuh,
kemudian petugas sanitasi mengambil jirigen tersebut kemudian dikelola sesuai prosedur
pengolahan limbah rumah sakit.
d. Limbah padat
1) Sampah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik warna kuning.
2) Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja di laboratorium dimasukkan ke
dalam kantong plastik hitam.

D. Penanganan Keadaan Darurat Di Laboratorium

1. Kebakaran
a. Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu dipindahkan ke unit lain.
b. Beri peringatan kepada orang yang berada di sekitar lokasi.
c. Lakukan tindakan sesuai dengan Tugas Penyelamatan
d. Putus aliran listrik bila diperlukan padamkan dengan alat kebakaran yang ada di rumah
sakit ( APAR )
e. Tulis berita acara kejadian.
 2. Luka tusukan jarum
a. Keluarkan darah dengan pijatan keras sekitar luka tusuk tadi di bawah pancuran air
selama kurang lebih 1 – 2 menit.
b. Tutup luka dengan kapas betadin, kemudian di plester atau di balut.
c. Tulis dalam berita acara kejadian dan kirim ke instalasi gawat darurat.
3. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan.
b. Kumpulkan dengan forsep atau serokan.
c. Masukkan kedalam kantong plastik berwarna kuning.
d. Buang sarung tangan dalam kantong plastik tersebut.
e. Tutup kantong, masukkan ke wadah jarum atau wadah dinding keras, kemudian lakukan
cuci tangan sesuai prosedur hands hygiene.
4. Tumpahan bahan kimia
a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena.
b. Jauhkan yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan.
c. Pakailah masker dan sarung angan.
d. Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan
matikan listrik yang mungkin mengeluarkan api.
e. Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda atau Na bikarbonat.
f. Tumpahan zat alkali : taburkan pasir diatasnya, bersihkan dan angkat dengan serokan,
dan buang dalam kantong plastik bahan beracun.

E. Pemakaian Kaca Mata

1. Pengertian : Suatu alat pelindung untuk melindungi mata dari cipratan darah/cairan.
2. Tujuan : Untuk melindungi mata dari cipratan darah/cairan.
3. Kebijakan : Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang.
4. Prosedur :
a. Dipakai sebelum cuci tangan
b. Dipakai dengan tali di bagian belakang

F. Pemakaian Jas Laboratorium

1. Pengertian :
Suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan atau darah supaya jangan sampai terkena
tubuh
2. Tujuan :
Menahan darah/cairan jangan sampai mengenai tubuh.
3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang.
4. Prosedur :
a. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk pelindung baju kerja
b. Digunakan selama melakukan pemeriksaan atau bekerja
c. Setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti

G. Pemakaian Masker
1. Pengertian : Suatu alat penutup mulut dan hidung
2. Tujuan : Untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan pekerjaan (sewaktu
bicara/bersin).
 3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang
4. Prosedur :
a. Masker tersedia dalam keadaan bersih
b. Masker dipasang menutupi hidung dan mulut
c. Tali masker ditalikan dibelakang kepala
d. Masker setelah dipakai, ditempatkan di sampah medis
e. Dipakai di kamar operasi
f. Dipakai di ruang penyakit menular
g. Dipakai memeriksa pemeriksaan tuberculosis
h. Dipakai rumah tangga/gudang arsip
i. Dipakai di laboratorium
j. Dipakai di farmasi/meramu obat

H. Pemakaian Sarung Tangan

1. Pengertian :
Suatu alat pelindung diri untuk melindungi tangan dari kontaminasi bahan
berbahaya/infeksius
2. Tujuan :
Untuk meniadakan/ mengurangi terjadinya infeksi silang.
3. Kebijakan :
a. Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dan pasien dari infeksi
silang.
b. Mencegah transmisi kulit petugas ke pasien
c. Mengurangi meniadakan kontaminasi mikroorganisme antar petugas dan pasien
4. Prosedur :
a. Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan pemeriksa dengan darah, selaput
lendir atau kulit yang terluka.
b. Akan melakukan tindakan invasive
c. Akan membersihkan sisa-sisa atau memegang permukaan yang terkontaminasi.
d. Sarung steril dibuka dari bungkusnya dipakai memegang cufnya.
e. Masukkan tangan ke dalam sarung tangan yang sesuai dengan jarinya.
f. Setelah selesai dipakai jangan memegang apapun dulu dan dikontaminasikan dengan
klorhexidine 1,5% dan centrimide 15% di dalam tempat yang tersedia.
g. Lepas sarung dan tempatkan dalam sampah medis.
I. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan
a. Pengertian :
Pemeliharaan petugas kesehatan yang bekerja pada tempat berisiko tertularnya penyakit.
b. Tujuan :
Untuk mengetahui kesehatan petugas laboratorium yang bekerja pada tempat yang berisiko.
c. Kebijakan :
1. Pemeriksaan darah.
2. Ro Photo Thorax
3. Immunisasi
d. Prosedur :
1. Pemeriksaan darah setiap 6 bulan sekali.
2. Rongten Foto Thorax setiap 1 tahun sekali.
 3. Imunisasi

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh
masing-masing laboratorium secara terus menerus setiap hari untuk mencegah dan mendeteksi suatu
kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan
tersebut dilaksanakan sejak tahap preanalitik, tahap analitik sampai dengan tahap pasca analitik.
I. Tahap pra analitik

1. Persiapan pengambilan sampel.

Pengambilan bahan pemeriksaan hendaknya memenuhi beberapa syarat, yaitu :
a. Bahan diambil sebelum penderita minum obat anti mikrobia, bila sudah terlanjur minum obat.
Sebaiknya diberikan informasi tentang takaran serta lama pemberian obat.
b. Pengambilan bahan dilakukan dengan alat yang steril secara aseptic
c. Bahan pemeriksaan diambil pada saat dan tempat yang tepat yang dipilih dengan
mempertimbangkan kemungkinan terbesar terkontaminasi dengan kuman-kuman penyebab
penyakit.
d. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium hendaknya diisi dengan lengkap
e. Bahan permintaan seharusnya dikirim ke laboratorium.
f. Wadah bahan pemeriksaan harus diberi label identitas yang jelas dan sesuai.

2. Pengambilan sampel
Dalam petunjuk khusus akan dirinci menurut jenis bahan pemeriksaan. Tidak semua kegiatan
pengambilan bahan pemeriksaan dapat diambil sembarangan. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
a. Cara pengambilan
b. Jumlah bahan yang dibutuhkan
c. Waktu pengambilan
d. Tempat pengambilan
e. Wadah

3. Pemberian identitas
Pemberian identitas ini adalah hal yang sangat penting di laboratorium dalam menerima sampel
yang memuat data antara lain :
a. Nama, tanggal lahir dan alamat pasien.
b. No. laboratorium
c. Pengirim
d. Tanggal spesimen diterima
e. Diagnosa
f. Nama petugas penerima spesimen
g. Tanggal spesiman selesai diperiksa
h. Nama pemeriksa

4. Penyimpan sampel
a. Bahan urin bisa ditambahkan pengawet
b. Serum beku bisa disimpan tiga hari sampai satu bulan didalam freezer maksimal
c. Disimpan dalam suhu 2 – 8 derajat celcius dengan batas simpan 7 hari
d. Suhu kamar dengan batas simpan 24 jam, kecuali untuk pemeriksaan glukosa, creatinin dan
bilirubin.

5. Persiapan pemeriksaan sampel

a. Sampel untuk pemeriksaan kimia darah supaya didiamkan setengah jam sebelum dicentrifuge.
b. Setelah dicentrifuge serum harus segera dipisahkan (menjaga stabilitas)
 7. Pengujian kualitas aquadest dan reagensia yang digunakan :
a. Pengujian mutu aquadest harus sesuai dengan spesifikasi aquades yang dimuat dalam buku
referensi Farmakope Indonesia dan buku standar lain.
b. Pengujian mutu reagen dapat berupa : pemeriksaa label, tanggal kadaluarsa.
Uji fisik meliputi wujud, warna, kejernihan, larutan, konsistensi dan lain-lain

II. Tahap Analitik

1. Pengolahan sampel :
a. Sampel darah, urin, feses harus segera sampai di laboratorium.
b. darah segera disentrifus
c. Bahan yang lain sesuai dengan permintaan pemeriksaan.

2. Kalibrasi Peralatan :
a. Kalibrasi pipet dengan cara : mengisi larutan dan ditimbang pada timbangan analitik.
b. Kalibrasi alat kimia klinik dengan blangko dan kalibrator
c. 1000/2000 jam lampu harus sudah diganti sesuai dengan jenis alat.

3. Uji Ketelitian dan Ketepatan

Uji ketelitian dan ketepatan dapat dilakukan dengan menggunakan bahan control yang telah
diketahui nilainya. Pemeriksaan bahan control dilakukan tiap hari. Uji ini dimaksudkan untuk
mengetahui ketepatan dan mengetahui ketelitian dari sampel.

III. Tahap Pasca Analitik

Pencatatan, interpretasi dan pelaporan hasil pemeriksaan :

Kegiatan pencatatan dan pelaporan harus dilaksanakan dengan cermat dan teliti karena dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan dan dapat mengakibatkan kesalahan dalam intepretasi hasil.

B. PEMANTAPAN MUTU EKTERNAL

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan periodik yang dilaksanakan oleh pihak luar
untuk dapat menilai ketepatan hasil pemeriksaan suatu laboratorium dan membandingkan dengan
laboratorium lain yang mempunyai metode pemeriksaan yang sama maupun berbeda.
Pemantapan mutu eksternal merupakan suatu cara untuk memantau ketepatan hasil pemeriksaan
yang dilakukan oleh suatu laboratorium dengan cara membandingkan terhadap hasil pemeriksaan
laboratorium lain atau terhadap nilai target laboratorium rujukan.

Kegiatan PME yang dilakukan oleh Pusat Laboratorium Kesehatan Departemen

Kesehatan Republik Indonesia dalam dua siklus pelaksanaan setiap tahunnya. Bidang yang
diikuti hanya PME Hematologi dan Kimia Klinik. Parameter Hematologi yang diikuti meliputi :
Hemoglobin, Leukosit dan Thrombosit. Parameter Kimia Klinik yang diikuti meliputi : Glukosa,
Cholesterol, Trigliserida, Asam Urat, Ureum, Creatinine, AST, ALT, Bilirubin Total, Bilirubin
Direk, Total Protein dan Albumin. Setiap selesai siklus pemeriksaan serum kontrol ketepatan
dari program PME, kemudian dilakukan feed back oleh pihak penyelenggara berupa hasil
pemeriksaan yang telah dilaporkan terhadap nilai target atau nilai laboratorium rujukan dengan
kriteria baik, sedang dan buruk dan disertai dengan pemberian sertifikat telah mengikuti PME
dari Pusat Laboratorium Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Instalasi Laboratorium disusun sebagai acuan dalam melaksanakan dan
mengembangkan kegiatan pelayanan laboratorium RSP USK.

Laboratorium merupakan pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai salah satu bagian
penunjang medik diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang aspek
labolatoris terhadap spesimen atau sampel yang dilakukan pengujian, sehingga mutu hasil pengujian
laboratorium terus dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
perkembangan penyakit.

Banda Aceh, 15 Januari 2019

Instalasi Laboratorium RSP USK