PEDOMAN PELAYANAN

LABORATORIUM KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM LUKAS
TAHUN 2019

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LUKAS
NOMOR : 167/SK/DIR/RSUL/V/2018

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

DI RUMAH SAKIT UMUM LUKAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LUKAS

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan laboratorium yang maksimal maka

diperlukan kebijakan yang digunakan sebagai pedoman bagi para
pelaksana dalam menjalankan tugas;
b. bahwa sebagai pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Lukas.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor
411/MENKES/PER/III/2010/ Tentang Laboratorium Klinik;
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Praktik
Laboratorium Yang Benar (Good Laboratory Practice), 2008.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LUKAS

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM
KLINIK DI RUMAH SAKIT UMUM LUKAS.
KESATU : Pedoman Pelayanan Laboratorium Klinik di Rumah Sakit UMUM
LUKAS sebagaimanan tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 02 Mei 2018

Direktur

dr. Caesar Ardianto, M.Kes

 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa–Nya sehingga kami selaku
penyusun mampu menyelesaikan “Pedoman Pelayanan Laboratorium Klinik” ini sebagai
pedoman bagi petugas rumah sakit di Rumah Sakit Umum Lukas dan memenuhi persyaratan
akreditasi.
Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang membantu dalam
penyusunan “Pedoman Pelayanan Laboratorium Klinik” ini sehingga panduan ini dapat
selesai dan diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit Umum Lukas.
Semoga panduan ini dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Umum
Lukas. Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna.
Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan pembuatan
panduan ini.
.

Bangkalan, Mei 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan 2
D. Batasan Operasional 2
E. LandasanHukum 2
BAB II. STANDAR KETENAGAAN 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 4
B. Distribusi Ketenagaan 4
C. Pengaturan Jaga 4
BAB. III. STANDAR FASILITAS 5
A. Denah Ruangan 5
B. Standar Fasilitas 7
C. Peralatan Laboratorium 8
D. Pemilihan Distributor/ Vendor 9
E. Evaluasi Peralatan Baru 9
F. Pemeliharaan Alat 9
G. Kalibrasi Alat 11
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN 12
BAB V. LOGISTIK 21
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN 25
BAB VII. KESELAMATAN KERJA 26
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU 31
BAB IX. PENUTUP 33

ii
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LUKAS
TANGGAL : 02 Mei 2018
NOMOR : 167/SK/DIR/RSUL/V/2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan,mencegah dan menyambuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pelayanan
kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata – rata penduduk,
serta yang penyelenggaranya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang
telah ditetapkan.
Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan, dan pengobatan
penyakit, serta pemulihan kesehatan. Sebagai komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta penentu prognosis. Oleh
karena itu, hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya. Untuk
meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorim, mutlak perlu dilaksanakan kegiatan
pemantapan mutu, yang mencakup berbagai komponen kegiatan. Salah satu komponen
kegiatan adalah “Praktek Laboratorium Yang Benar”
Bardasarkan hal tersebut diatas, maka di Unit Laboratorium perlu dibuat standar
pelayanan yang merupakan bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yg
diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien laboratorium Rumah Sakit Umum Lukas
Berkaitan dengan hal tersebut maka dalam melakukan pelayanan laboratorium di Rumah
Sakit Umum Lukas harus berdasarkan Standar Pelayanan Rumah Sakit Umum Lukas.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi pelaksana laboratorium kesehatan dalam
melakukan akreditasi laboratorium kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Agar akreditasi laboratorium kesehatan di Indonesia dapat dilaksanakan secara
sistematis dan terarah
b. Sebagai panduan bagi pelaksana laboratorium kesehatan dalam mempersiapkan
dan melaksanakan akreditasi laboratorium kesehatan
c. Sebagai referensi unit/instansi yang terkait dengan laboratorium kesehatan
d. Sebagai panduan dalam melakukan pembinaan laboratorium kesehatan.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1
 Ruang lingkup pelayanan instalasi laboratorium Rumah Sakit Umum Lukas meliputi :
1. Pasien Rawat Inap
Pasien rawat inap yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan Rumah Sakit Umum
Lukas yang memerlukan pemeriksaan laboratorium dan tersedia pelayanan
laboratorium selama 24 jam.
2. Pasien Rawat Jalan
Pasien rawat jalan uaitu pasien dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan pasien dari
Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Lukas yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
3. Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) yaitu pasien dari IGD yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium dan tersedia pelayanan laboratorium selama 24 jam
4. Pasien Luar
Pasien luar yaitu pasien dari dokter luar Rumah Sakit Umum Lukas maupun dokter
yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Lukas yang memerlukan pemeriksaan
laboratorium.

D. Batasan Operasional
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan hematologi adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
antara lain hematologi lengkap, golongan darah, dan hitung jenis sel.
2. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan kimia adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara
lain : Faal hati (SGOT, SGPT, Bilirubin), faal ginjal (ureum, kreatinin), metabolisme
karbohidrat (glukosa darah), metabolisme lemak (kolesterol total, trigliserid, HDL-
kolesterol, LDL-kolesterol), asam urat, HbA1C, dan elektrolit.
3. Pemeriksaan Imunologi
Pemeriksaan imunologi adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
antara lain : Dengue IgG / IgM, HBsAg, Tubex TF, CRP/CRP Latex/Nycocard, anti
HIV, Widal, VDRL, TPHA, anti HBs, anti HCV.
4. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang
membutuhkan bahan urine antara lain : Urine lengkap, test kehamilan, dan narkoba.
5. Pemeriksaan Faeces
Pemeriksaan faeces adalah pemeriksaan yang membutuhkan bahan dari feses antara
lain : Faeces lengkap.

E. Kebijakan Pelayanan Unit Laboratorium Klinik

1. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarakan atas pemeriksaan dokter.
2. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh Dokter Spesialis
Patologi Klinik atau petugas yang diberikan kewenangan.
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium yang meragukan / ekstrim harus dilakukan
pemeriksaan ulang (duplo).

2
 4. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium disertai dengan arsip yang disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan untuk
mempertahankan dan meningkatkan kompetensi.
6. Penanganan limbah laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Penanganan spesimen dilaksnakan berdasarkan penanganan bahan infeksius.
8. Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium dilaksanakan kegiatan pemantapan
mutu internal dan pemantapan mutu eksternal secara teratur.

F. Landasan Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 411/MENKES/PER/III/2010/
Tentang Laboratorium Klinik.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Praktik Laboratorium Yang
Benar (Good Laboratory Practice), 2008.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Nama jabatan Tenaga yang dibutuhkan

1. Penanggung jawab Lab 1
2 Kepala ruangan 1
3 Staff Analis 9
4. Staff Administrasi 4
Jumlah 15

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan instalasi laboratorium yaitu :
1. Untuk dinas pagi yang bertugas sejumlah 4 (empat) orang
Kategori :
a. 1 (satu) orang Kepala Ruangan
b. 3 (tiga) orang pelaksana
c. Jam dinas dari jam 07.00 WIB s/d jam 14.00 WIB
2. Untuk dinas sore yang bertugas sejumlah 4 (empat) orang
Kategori :
a. 3 (tiga) orang pelaksana
b. Jam dinas dari jam 14.00 WIB s/d 21.00 WIB
3. Untuk dinas malam yang bertugas sejumlah 4 (empat) orang
Jam dinas dari jam 21.00 WIB s/d jam 07.30 WIB

C. Pengaturan Jaga
Berikut pengaturan jaga pelaksana Analis dan Administrasi Laboratorium :
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat dan dipertanggung jawabkan oleh
Kepala Ruangan (KaRu) Laboratorium dan disetujui oleh Penanggung Jawab
Laboratorium.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke Analis
Pelaksana Laboratorium setiap satu bulan.
3. Untuk tenaga Analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka Analis
tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada .
4. Apabila ada tenaga analis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan, maka karu akan mencari analis pengganti yang hari libur. Apabila analis
shift tidak didapatkan, maka analis yang dinas pada shift sebelumnya wajib untuk
menggantikannya.

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

Gambar 3.1
Deanah Lokasi Laboratorium Klinik Lantai 1

Keterangan :
1. Wastafel/ spoolhok,pewarnaan 10. Meja kerja
2. Meja 11. Wastafel
reagen,centrifuge,bilirubinmeter
3. Kulkas reagen 1 12. Meja hema, kimia, tsh neo,wastafel/ eye
washer
4. Chemwell, CA 50, mesin tik, 13. kulkas 3 sampel
laminator
5. Mini vidas 14. Ruang ganti
6. Kulkas Reagen 2 15. Toilet
7. Pintu Ruang Immunologi 16. Pintu ruang depan
8. Pintu ruang urinalisa, pewarnaan 17. Ruang depan
centrifuge
9. Alat Liaison 18. Pintu keluar

5
 Gambar 3.2
Denah Lokasi Laboratorium Klinik Lantai Dasar

11

Keterangan :
1. Pintu masuk 7. Meja perlengkapan sampling
2. Kursi pasien 8. Meja sampling khusus bayi
3. Meja penerimaan pasien 9. Meja admin
4. Kursi admin 10. Meja admin
5. Pintu 11. Toilet
6. Kursi sampling

6
B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Laboratorium rumah sakit berlokasi di Lantai Dasar sebagai Ruang Sampling. Ruang
kerja hematologi, kimia, serologi, urine, faeces dan tempat pewarnaan SADT berada
di Lantai 1. Ruangan sampling terdiri dari 1 (satu) tempat tidur bayi dan 1 (satu)
tempat duduk / sofa untuk sampling, ruang penerimaan dengan 1 (satu) meja, 2 (dua)
kursi pasien dan 1 (satu) kursi penerima pasien
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia dilaboratorium mengacu kepada Buku Pedoman Pelayanan
Laboratorium Departemen Kesehatan RI untuk penunjang kegiatan pelayanan
terhadap pasien laboratorium
Alat – alat laboratorium :
a. Komputer (2 set)
Komputer dipergunakan untuk administrasi dan lainnya.
b. Sysmex XP 300
Sysmex XP 300 dipergunakan untuk pemeriksaan hematologi yaitu pemeriksaan
hematologi rutin, hematologi lengkap dengan 3 diff.
c. Mikroskop (1 set)
Mikroskop dipergunakan untuk pemeriksaan yang memerlukan pemeriksaan yang
memakai mikroskop, antara lain : Sedimen urine, sediaan faeces, hitung jenis
leukosit dan trombosit (bila manual).
d. Liaison XL
Alat yang digunakanUntuk pemeriksaan immunologi, hormon dan TORCH
dengan metode CLIA.
e. Chemwell dan Mini Vidas
Alat yang digunakan untuk pemeriksaan immunologi, hormon dan TORCH
dengan metode ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) untuk chemwell
dan metode ELFA ( Enzyme Linked Fluorescent Assay) untuk Mini Vidas.
f. CA 50
Digunakan untuk pemeriksaan waktu protrombin, waktu APTT, Fibrinogen dan
INR.
g. Reader KHB
Digunakan untuk membaca TSH Neonatus dengan metode ELISA.
h. DTN 510 K dan TC 3300
DTN 510 K Dialab dan TC 3300 digunakan untuk pemeriksaan kima darah.
i. Reader Nycocard
Dipakai untuk membaca hasil pemeriksaan HbA1C, D-Dimer, CRP.
j. I-STAT Analizer
Alat untuk menganalisa Analisa Gas darah dan elektrolit.
k. Centrifuge
Centrifuge dipergunakan untuk memutar darah, urine atau cairan tubuh lain,
dimana setelah pemutaran, hasil pemutaran akan dipergunakan untuk menganalisa
sample.

7
 l. Rak dan tabung westergreen
Rak dan tabung westergreen dipergunakan untuk pemeriksaan laju endap darah.
m. Kulkas
Kulkas dipergunakan untuk menyimpan reagen dan serum yang perlu disimpan.
n. Rotator
Rotator dipergunakan untuk homogenisasi darah EDTA.
o. Accu chek
Accu chek adalah alat yang dipergunakan untuk pemeriksaan glukosa darah
p. Bilirubinmeter
Untuk pembacaan bilirubin total pada bayi/neonates

C. Peralatan Laboratorium
Dasar Pemilihan:
Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih alat yaitu :
1. Kebutuhan
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan kebutuhan
setempat yang meliputi jenis pemeriksaan, jenis spesimen dan volume spesimen dan
jumlah pemeriksaan.
2. Fasilitas yang tersedia
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan fasilitas yang
tersedia seperti luasnya ruangan, fasilitas listrik dan air yang ada, serta tingkat
kelembapan dan suhu ruangan.
3. Tenaga yang ada
Perlu dipertimbangkan tersedianya tenaga dengan kualifikasi tertentu yang dapat
mengoperasikan alat yang akan dibeli.
4. Reagen yang dibutuhkan
Perlu dipertimbangkan tersedianya reagen di pasaran dan kontinuitas distribusi dari
pemasok. Selain itu, sistem reagenperlu dipertimbangkan pula, apakah sistem reagen
tertutup atau terbuka.
5. Sistem alat
Perlu mempertimbangkan antara lain:
a. Alat tersebut mudah dioperasikan;
b. Alat memerlukan perawatan khusus;
c. Alat memerlukan kalibrasi setiap kali akan dipakai atau hanya tiap minggu atau
hanya tiap bulan.
6. Pemasok / vendor
7. Nilai ekonomis
Dalam memilih alat perlu dipertimbangkan analysis cost-benefit yaitu seberapa besar
keuntungan yang diperoleh dari investasi yang dilakukan termasuk di dsalamnya biaya
operasi alat.
8. Terdaftar di Departemen Kesehatan
Peralatan yang akan dibeli harus terdaftar di Departemen Kesehatan dan mendapatkan
izin edar.

8
D. Pemilihan Distributor/ Vendor
Distributor harus memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Mempunyai reputasi yang baik;
2. Memberi fasilitas uji fungsi;
3. Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting;
4. Menyediakan fasilitas pelatihan dalam operasi alat, pemeliharaan dan perbaikan
sederhana;
5. Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin antara lain mempunyai teknisi yang
handal, suku cadang mudah diperoleh;
6. Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan.

E. Evaluasi Peralatan Baru

Evaluasi alat baru (dilakukan sebelum atau sesudah pembelian) atau disebut juga uji
fungsi. Tujuannya untuk mengenal kondisi alat yang mencakup : Kesesuaian spesifikasi
alat dengan brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan dan hal-hal khusus yang diperlukan
bagi penggunaan secara rutin. Dari evaluasi ini dapat diketahui antara lain kelemahan alat,
harga per tes, dan sebagainya.
Hal – hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian peralatan :
Pada pemakaian peralatan :
1. Persyaratan Kecukupan Peralatan
Laboratorium harus dilengkapi dengan semua peralatan yang diperlukan sesuai dengan
jenis layanan yang disediakan sekalipun tidak digunakam secara rutin.
2. Persyaratan Kemampuan Alat
Pada saat instalasi alat maupun saat kerja rutin, peralatan harus diperhatikan
menunjukan kemampuan atau memenuhi kinerja yang dipersyaratkan dan harus
memenuhi spesifikasi yang sesuai untuk pemeriksaan bersangkutan.
3. Penandaan Peralatan
Setiap jenis peralatan harus diberi label, tanda atau identifikasi lain yang khas.

F. Pemeliharaan Alat
Tata laksana pemeliharaan alat – alat laboratorium
1. Lemari es (refrigrator dan freezer)
a. Menggunakan lemari es dan freezer khusus untuk laboratorium;
b. Tempatkan lemari es sedemikian rupa, sehingga bagian belakang lemari es masih
longgar untuk aliran udara dan fasilitas kebersihan kondensor;
c. Pintu lemari es harus tertutup dengan baik untuk mencegah keluarnya udara dingin
dari bagian pendingin;
d. Membersihkan kembang es setiap seminggu sekali;
e. Pemantauan dilakukan, pencatatan suhu setiap hari pada permulaan kerja (2 –
8oC);
f. Freezer dilakukan hal yang sama, sesuai suhu yang digunakan (-15 – 20oC);
g. Lemari es dan freezer harus selalu dalam keadaan hidup;
h. Untuk perawatan setiap 6 (enam) bulan sekali.

9
2. Sentrifuge
a. Letakan Sentrifuge pada tempat yang datar;
b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai dengan Sentrifuge. Beban
harus dibuat seimbang sebelum sentrifuge dijalankan;
c. Pastikan bahwa penutup telah tertutup dengan baik dan kencang sebelum
sentrifuge dijalankan;
d. Bersihkan di dinding bagian dalam dengan larutan antiseptic setiap minggu atau
bila terjadi tumpahan atau tabung pecah;
e. Putar tombol kecepatan pelan – pelan sesuai dengan kecepatan yang diperlukan;
f. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar suara aneh;
g. Jangan mengoperasikan sentrifuge bila tutup terbuka;
h. Jangan menggunakan sentrifuge dengan kecepatan yaang lebih tinggi dari
keperluan;
i. Jangan membuka tutup sentrifuge sebelum Sentrifuge benar – benar berhenti;
j. Perawatan setiap tahun.
3. Mikroskop
a. Mikroskop diletakkan ditempat yang datar;
b. Biasakan memeriksa dengan menggunakan lensa objektif 10x dulu, bila sasaran
jelas, perbesaran dengan objektif 40x, dan bila perlu dengan 100x, untuk
perbesaran 100x gunakan minyak imersi;
c. Bersihkan setiap hari selesai bekerja, terutama bila terkena minyak imersi;
d. Saat mikroskop disimpan, lensa objektif 10x atau 100x tidak boleh pada satu
garis dengan kondensor, karena dapat mengakibatkan lensa pecah bila ulir
makrometer dan mikrometernya sudah rusak;
e. Membersihkan dan melumasi penyangga setiap minggu;
f. Mikroskop disimpat ditempat yang kelembapannya rendah, jangan menyentuh
lensa dengan jari;
g. Periksa kelurusan kondensor setiap bulan.
4. Rotator
Bersihkan bagian luar alat dan bagian – bagian yang berputar.
5. Kamar Hitung
a. Kamar hitung dan kaca penutup harus bersih dari kotoran (jamur/ partikel debu)
pada pengamatan dibawah mikroskop akan terlihat sebagai sel;
b. Periksa di bawah mikroskop, apakah garis – garis pada kamar hitung terlihat jelas
dan lengkap;
c. Kamar hitung dan kaca penutup harus kering, bila basah akan menyebabkan
terjadinya pengenceran dan kemungkinan sel darah akan pecah, sehingga jumlah
sel yang dihitung menjadi berkurang;
d. Kaca penutup harus tipis, rata, tidak cacat dan pecah, sebab kaca penutup
berfungsi untuk menutup sampel, bila cacat atau pecah maka volume dalam kamar
hitung menjadi tidak tepat;

10
 e. Cara pengisian kamar hitung dengan menggunakan pipet pasteur dalam posisi
horizontal, sampel dimasukkan dalam kamar hitung yang tertutup kaca penutup;
f. Bila pada pengisian terjadi gelembung udara didalam kamar hitung atau sampel
mengisi parit kamar hitun / menggenang kamar lain atau kamar hitung tidak terisi
penuh, maka pengisian harus dibuang.

G. Kalibrasi Alat
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
yang terpercaya menjamin penampilan hasil pemeriksaan. Kalibrasi peralatan dilakukan
pada saat alat akan diinstal dan diuji fungsi selanjutnya dilakukan secara berkala yaitu 1
(satu) tahun sekali atau jika kontrol alat harian tidak masuk nilai rentang, maka alat harus
dikalibrasi.
Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi dari distributor alat/ vendor, Petugas
Laboratorium yang memiliki kompetensi dan pernah dilatih atau oleh institusi yang
berwenang.

11
 BAB IV
TATA LAKSANAN PELAYANAN

A. Pendataan dan Pencatatan

1. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Jalan
a. Pasien datang dengan formulir Pemeriksaan Laboratorium, kemudian petugas
laboratorium akan menginput data pasien beserta pemeriksaan dan membuat bukti
tindakan untuk pembayaran ke kasir. Pasien diambil sampel di laboratorium oleh
Petugas Sampling;
b. Jika tidak membawa formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium, maka akan
dibuatkan formulir Permintaan Pemeriksaan, kemudian pasien diarahkan untuk ke
Pendaftaran untuk registrasi. Petugas laboratorium akan menginput data pasien
beserta pemeriksaan dan membuat bukti tindakan untuk pembayaran ke Kasir.
Kemudian pasien diambil sampel di Laboratorium oleh Petugas Sampling;
c. Pasien diminta ke Kasir untuk melakukan pembayaran;
d. Petugas Laboratorium memberi nama, tanggal pemeriksaan, dan tanggal lahir
pada sampel yang telah diambil;
e. Pasien diberitahu kapan hasil selesai dan membawa kwitansi untuk pengambilan
hasil;
f. Setelah hasil pemeriksaan selesai, ditulis hasilnya di Buku Laporan Kerja Hasil
Pemeriksaan dan dicatat di Buku Register;
g. Hasil diberikan ke pasien.
2. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Inap
a. Dokter memberi instruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat formulir Pemeriksaan
Laboratorium yang ditanda tangani oleh dokter yang meminta;
b. Formulir Laboratorium harus diisi lengkap : Nama, Tanggal lahir, nomor rekam
medik, jenis kelamin, jenis pemeriksaan, kamar pasien dan pemeriksaan;
c. Petugas Laboratorium ke ruang Rawat Inap mengambil sampel darah pasien
sesuai instruksi jenis permintaan pemeriksaan, tetapi terlebih dahulu
menginformasikan ke perawat jaga bahwa akan dilakukan pengambilan sample;
d. Petugas laboratorium memberi stiker nama pada sampel yang telah diambil;
e. Untuk sample urine, faeces diantarkan ke Laboratorium oleh perawat, atau
diambil sendiri oleh Petugas Laboratorium;
f. Setelah selesai sampling, analis segera melakukan pemeriksaan;
g. Setelah hasil pemeriksaan selesai, data pasien di input ke komputer dan ditulis
hasilnya;
h. Hasil pemeriksaan laboratorium diberitahu kepada perawat bahwa pemeriksaan
laboratorium sudah selesai dan boleh diambil atau dikirim oleh Petugas
Laboratorium.

12
 3. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Instalasi Gawat Darurat
a. Petugas IGD memberi instruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat formulir
Pemeriksaan Laboratorium yang ditanda tangani oleh dokter yang meminta;
b. Formulir Laboratorium harus diisi lengkap : Nama, Tanggal lahir, nomor rekam
medik, jenis kelamin, jenis pemeriksaan;
c. Petugas Laboratorium ke IGD mengambil sampel darah pasien sesuai instruksi
jenis permintaan pemeriksaan;
d. Petugas Laboratorium memberi identitas lengkap pada sampel yang telah diambil;
e. Untuk sample urine, faeces diantarkan ke laboratorium oleh petugas IGD;
f. Hasil pemeriksaan laboratorium diberitahu kepada petugas IGD bahwa
pemeriksaan laboratorium sudah selesai dan boleh diambil atau dikirim oleh
Petugas Laboratorium.

B. Pengambilan Spesimen
1. Pengambilan spesimen
a. Waktu pengambilan
Umumnya pagi hari, keadaan tertentu :
1) Demam Thypoid : widal pada fase akut
2) Tuberculosis sputum setelah bagun tidur
b. Volume spesimen : Sesuai kebutuhan pemeriksaan
c. Cara pengambilan spesimen : Oleh tenaga terampil dan dengan cara yang benar
d. Lokasi : Sesuai jenis pemeriksaan yang diminta
1) Pembuluh Darah vena
2) Pembuluh Darah Arteri
3) Pembuluh Darah kapiler
e. Peralatan : Harus bersih, kering tidak mengandung bahan kimia/ detergen, mudah
dicuci.
2. Wadah spesimen harus memenuhi syarat :
a. Terbuat dari gelas/ plastik;
b. Tidak bocor/ rembes;
c. Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir;
d. Bersih;
e. Kering;
f. Tidak mempengaruhi zat-zat dalam specimen;
g. Steril untuk biakan.
3. Teknik Pengambilan Spesimen
a. Darah Vena
1) Catat nomor Laboratorium, tanggal sampling dan tanggal lahir pasien;
2) Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah;
3) Pasang tourniquet pada daerah yang akan diambil darahnya;
4) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol;
5) Tusuk vena dengan jarum spuit sampai terlihat darah keluar;
6) Volume darah yang diperlukan tergantung dari pemeriksaannya:

13
 a. Pemeriksaan hematologi darah edta 3 ml atau 0.5 ml
b. Pemeriksaan kimia klinik darah beku 2 – 3 ml (disesuaikan dengan jumlah
pemeriksaan) atau Plasma (tergantung dari jenis produk reagen)
c. Pemeriksaan imunologi darah beku 1-3 ml atau Plasma (tergantung dari
jenis produk reagen)
7) Asumsi pengambilan darah diatas disesuaikan dengan jumlah parameter
pemeriksaan laboratorium;
8) Tourniquet dilepaskan;
9) Cabut jarum dengan menempelkan kapas kering diatasnya;
10) Rekatkan micropore.
b. Darah Kapiler
1) Lokalisasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang dewasa dan anak , daun
telinga untuk pemeriksaan tertentu, tumit kaki pada bayi;
2) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol;
3) Tusuk dengan lancet secepat mungkin;
4) Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah selanjutnya
diambil ;
5) Rekatkan lokasi tusukan dengan plester.
c. Darah Arteri
1) Lokasi pengambilan arteri radialis, arteris brachialis, arteri femoralis;
2) Gunakan spuit 1 cc atau 3 cc ambil heparin secara aseptis dan basahi bagian
dalam spuit;
3) Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol;
4) Tusuk arteri dengan posisi jarum tegak lurus atau pada sudut 90 derajat;
5) Tarik jarum dari pembuluh darah setelah didapat darah yang dibutuhkan
kemudian ujung jarum ditusuk ke gabus atau karet;
6) Rekatkan micropore;
7) Bolak-balik spuit agar darah tercampur homogeny.
d. Urine
1) Urine sewaktu untuk urine lengkap, tes kehamilan
a) Urine yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa (sewaktu – waktu)
b) Urine ditampung ke dalam pot urine bersih dan tertutup
c) Beri identitas pasien
2) Urine pagi untuk urine lengkap
a) Urine yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur
b) Urine ditampung kedalam pot urine bersih tertutup
c) Beri identitas pasien
3) Urine 24 jam untuk protein kuantitatif
Cara penampungan urine 24 jam, misal :
a) Jam 7 pagi, penderita mengeluarkan urine, urine dibuang.;
b) Tampung semua urine yang dikeluarkan sampai dengan jam 7 pagi esok
harinya;

14
 c) Campur semua urine setiap setiap selesai menampung jangan sampai ada
yang tertumpah.
e. Faeces
1) Ambil sedikit faeces kedalam wadah bersih dan bertutup, jangan bercampur
dengan urine;
2) Ambil bagian yang ada darah dan lendirnya.
f. Sputum
1) Ambil sputum pada saat pertama kali pasien bangun tidur pagi hari;
2) Tampung pada wadah bersih , kering dan bermulut besar dan tertutup
g. Kultur
Ada pemeriksaan kultur, sampel ditampung pada wadah sesuai pemeriksaannya.

C. Pemberian Identitas
1. Surat Pengantar/ Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium memuat:
a. Tanggal permintaan;
b. Tanggal dan jam pengambilan ;
c. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat);
d. Nomor rekam medic;
e. Keterangan klinis;
f. Pemeriksaan Laboratorium yang diminta.
2. Label wadah spesimen yang akan dikirim ke laboratorium, memuat :
Identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir/ usia, nomor Rekam Medis dan nomor
ruangan jika pasien rawat inap).
3. Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium, memuat :
a. Tanggal pemeriksaan;
b. Identitas Pasien (minimal : Nama lengkap, tanggal lahir/ usia, alamat);
c. Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP);
d. Nomor rekam medis;
e. Nilai dan satuan hasil pemeriksaan;
f. Nilai normal setiap parameter;
g. Tanggal hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan;
h. Tandatangan penanggung jawab.

15
D. Pengolahan Spesimen

Bentuk yang untuk

Jenis Spesimen Perlakuan pada spesimen
dianalisa
Darah edta Homogenisasi Darah tidak boleh beku
Darah beku Centrifuge 3000 rpm, 5 – 15 Serum
menit
Darah citrate Centrifuge 1000 rpm Plasma
Darah tanpa anti Segera dianalisa Darah segar
koagulan (masa
pembekuan)
Urine (urinalisa) Centrifuge 2000 rpm, 5 menit Endapan urine/ sedimen
urine
Urine (tes kehamilan) Segera dianalisa Urin segar

Darah segar Masukkan kedalam botol Darah dalam botol

bactec untuk darah kultur

E. Penyimpanan dan Pengiriman Spesimen

1. Penyimpanan Spesimen
Spesimen yang sudah diambil harus segera diperiksa karena stabilitas spesimen dapat
berubah dan untuk menghindari kontaminasi :
a. Sampel harus selalu disimpan dalam botol atau tabung tertutup rapat memakai
sarung tangan disposibel saat mengerjakan sampel.
b. Menghindari sinar :
1) Sampel harus disimpan dalam tabung gelap didalam lemari es;
2) Sampel harus disimpan dalam botol tertutup rapat.
c. Stabilitas
d. Penyimpanan serum / plasma :
1) Suhu kamar (15 – 25o c) selama 4 (empat) jam
2) Suhu 4 oC selama 24 jam
3) Jika sampel tidak dapat diperiksa hari yang sama dengan pengambilan darah
maka sampel harus dibekukan 12 – 20 oC.
2. Pengiriman Spesimen
Spesimen yang akan dikirim ke Laboratorium lain/ dirujuk, sebaiknya dikirim dalam
bentuk yang relatif stabil.
Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman speseimen antara lain :
a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas specimen;
b. Tidak terkena sinar matahari;
c. Kemasan sesuai syarat keselamatan kerja;
d. Kemasan diberi label “Bahan Pemeriksaan Infeksius”;
e. Suhu disesuaikan;

16
 f. Transport media yang sesuai dan keadaannya masih baik.

F. Kriteria Pemilihan Pelayanan Laboratorium Di Luar Rumah Sakit

Pelayanan Laboratorium di Luar Rumah Sakit Umum Lukas dipilih berdasarkan :
1. Reputasi yang baik;
2. Memenuhi peraturan yang baik dan memenuhi peraturan dan perundang – undangan
yang berlaku

G. Prosedur Pengiriman Sampel Rujukan

1. Pemeriksaan yang dirujuk ke Laboratorium rujukan dilakukan oleh karena tidak
mempunyai alat, permintaan terlalu sedikit, pemeriksaan canggih dan hasil
pemeriksaan meragukan dan perlu konfirmasi (setelah mendapat persetujuan Dokter
Spesialis Patologi Klinik);
2. Buat dan isi formulir Rujukan dengan benar, gunakan formulir sesuai laboratorium
yang akan dirujuk;
3. Catat pada Buku Rujukan dengan benar;
4. Siapkan sampel yang akan dirujuk, gunakan wadah sesuai sampel pemeriksaan, beri
label di tabung yang berisi data identitas pasien dengan benar;
5. Catat di Buku Ekspedisi Rujukan secara lengkap dan benar;
6. Telpon ke Laboratorium tempat rujukan (bila diluar dari jam pengambilan spesimen
rujukan);
7. Pemeriksaan rujukan dikirim oleh kurir Rumah Sakit Umum Lukas bila kondisi cito;
8. Hasil pemeriksaan rujukan difax atau email ke Laboratorium Rumah Sakit Umum
Lukas dan hasil asli dikirim ke Rumah Sakit Umum Lukas oleh kurir tempat rujukan
atau diambil oleh kurir Rumah Sakit Umum Lukas;
9. Dalam kasus pemeriksaan cito, hasil rujukan sementara dapat diberitahukan lewat
telpon/ di fax oleh Laboratorium rujukan;
10. Catat hasil laboratorium tersebut di Buku Rujukan.

H. Antikoagulan dan Pengawet Spesimen

Antikoagulan adalah zat kimia yang digunakan untuk mencegah sampel darah membeku.
Pengawet adalah zat kimia yang ditambahkan ke dalam sampel agar analit yang akan
diperiksa dapat dipertahankan kondisi dan jumlahnya untuk kurun waktu tertentu.
Beberapa spesimen memerlukan bahan tambahan berupa bahan pengawet atau
antikoagulan.

I. Penerimaan Spesimen
1. Cocokkan spesimen yang diterima dengan permintaan formulir pemeriksaan. Catat
kondisi spesimen, volume, warna , kekeruhan, bau, konsistensi, dll;
2. Spesimen yang tidak memenuhi syarat akan ditolak.

J. Proses Analisa Spesimen

17
 Spesimen di analisa sesuai dengan permintaan pemeriksaan dan dilakukan sesuai Standar
Prosedur Operasional. Hasil Laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pasien.

K. Penetapan Waktu Pemeriksaan

Penetapan waktu pemeriksaan berdasarkan kebutuhan pasien seperti keadaan darurat
(CITO), IGD, Rawat Inap dan Rawat Jalan. Penetapan waktu pemeriksaan dihitung mulai
dari pengambilan sample sampai penyerahan hasil pemeriksaan.

Waktu Pemeriksaan

Waktu
No Pemeriksaan Administrasi Pemeriksaan Pencetakan Total
1 Billirubin Total 10 menit 15 menit 10 menit 35 menit
2 Darah rutin, CRP 10 menit 60 menit 10 menit 90 menit
3 Bilirubin Direk 10 menit 20 menit 15 menit 40 menit
4 Feses lengkap 10 menit 25 menit 10 menit 60 menit
5 Urin rutin 10 menit 20 menit 10 menit 60 menit
6 Darah rutin, widal, 10 menit 60 menit 10 menit 90 menit
NSI
7 Darah rutin, widal, 10 menit 70 menit 10 menit 90 menit
tubex, dhf
8 Beta HCG 10 menit 90 menit 10 menit 120 menit
9 CA - 125 10 menit 90 menit 15 menit 120 menit
10 PANEL – OP 10 menit 120 menit 10 menit 180 menit
11 Billirubin total, 10 menit 60 menit 10 menit 90 menit
Billirubin direc
12 Darah rutin, crp, 90 menit 10 menit 120 menit
NSI, Na, K, CL
13 Kimia ch, tg, hdl, 10 menit 90 menit 15 menit 120 menit
idi, glu, Au
14 Darah rutin, prot, 10 menit 90 menit 10 menit 120 menit
alb, sgot, sgpt, urea,
creatinin, urin rutin
15 Protein urin 10 menit 10 menit 10 menit 30 menit
16 HBsAg, HIV 10 menit 160 menit 15 menit 190 menit
17 D-Dimer 10 menit 90 menit 10 menit 110 menit
18 HbAIC 10 menit 90 menit 10 menit 110 menit
19 Agregasi Trombosit 10 menit 90 menit 10 menit 110 menit
20 PT. APTT, INR 10 menit 90 menit 10 menit 80 menit
21 AFP, CEA, CA-125 10 menit 180 menit 10 menit 200 menit
22 TSH Neonatus 10 menit 120 menit 15 menit 145 menit
23 HBsAg, HIV, HCV 10 menit 180 menit 10 menit 200 menit
24 LH, FSH, PRL, E2, 10 menit 200 menit 10 menit 220 menit
PRG
25 BETA HCG, PRG 10 menit 200 menit 15 menit 225 menit
18
 26 AMH 10 menit 200 menit 10 menit 225 menit
27 D-Dimer, Agregasi 10 menit 180 menit 15 menit 205 menit
Trombosit
28 Toxo IgG, IgM 10 menit 120 menit 10 menit 140 menit
29 Rubella IgG, IgM 10 menit 120 menit 15 menit 135 menit
30 CMV IgG, IgM 10 menit 120 menit 10 menit 140 menit
31 HSV I HSV II IgG 10 menit 240 menit 15 menit 265 menit
IgM
32 Paket DS 10 menit 1 minggu 10 menit 6 hari kerja
33 Paket Toxo lengkap 10 menit 1 minggu 15 menit 6 hari kerja
34 Alergi food sea 10 menit 1 minggu 10 menit 6 hari kerja
35 Alergi INH sea 10 menit 1 minggu 15 menit 6 hari kerja
36 Alergi Atophy 10 menit 1 minggu 10 menit 6 hari kerja
37 Hormon fertiliti 10 menit 3 jam 15 menit 3 jam, 25
menit
38 ACA IgG IgM 10 menit 3 hari 10 menit 3 hari
39 Beta2 GPI IgG, 10 menit 3 hari 15 menit 3 hari
IgM
40 Fibrinogen 10 menit 60 menit 10 menit 80 menit
41 Test kehamilan 10 menit 20 menit 15 menit 35 menit
42 Urin keton 10 menit 15 menit 10 menit 35 menit
43 Gol darah 10 menit 30 menit 10 menit 50 menit
44 G6PD 10 menit 35 menit 15 menit 55 menit
45 Sekret vagina 10 menit 60 menit 15 menit 85 menit
46 Analisa sperma 10 menit 3 hari 10 menit 3 hari kerja

L. Penetapan Nilai Rujukan

Nilai rujukan adalah nilai standar atau nilai normal yang dijadikan acuan dalam
pemeriksaan. penetapan nilai rujukan berdasarkan pada alat, metode, reagen, yang
digunakan. Bila dilakukan pemeriksaan diluar maka nilai rentang rujukan disesuaikan
dengan tempat dilakukannya pemeriksaan. Nilai rujukan harus dievaluasi dan revisi secara
berkala

M. Nilai Kritis
Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan informasi yang berharga untuk membedakan,
mengkonfirmasikan diagnosis, menilai status klinik pasien, mengevaluasi efektivitas
terapi dan munculnya reaksi obat yang tidak diinginkan.
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat dinyatakan sebagai angka kuantitatif, kualitatif
atau semi kuantitatif. Angka kuantitatif yang dimaksud berupa angka pasti atau rentang
nilai, sebagai contoh nilai hemoglobin pada wanita adalah 12 – 14 g/dL. Sedangkan
angka kualitatif dinyatakan sebagai nilai positif atau negative tanpa menyebut angka
pasti, contoh +1 (positif satu ), +2 ( positif dua ), +3 ( positif tiga ).
Nilai kritis dari suatu hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan kelainan
atau gangguan yang mengancam jiwa, memerlukan perhatian atau tindakan. Nilai
abnormal suatu hasil pemeriksaan tidak selalu bermakna secara klinik, sebaliknya nilai
19
normal dianggap tidak normal pada kondisi klinik tertentu. Sehingga sangat dibutuhkan
diagnosa/keterangan klinis pasien pada formulir pengantar laboratorium sesuai dengan
pemeriksaan dokter sebagai penapisan awal.
Oleh karena itu perlu diperhatikan nilai rujukan sesuai kondisi khusus pasien. Karena
nilai kritis merupakan gambaran keadaan patofisiologis yang mengancam jiwa dan harus
segera mendapat tindakan, maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family menetapkan
pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu indikator utama di
rumah sakit.
1. Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis ke perawat ruang pasien dirawat
2. Perawat harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke
langkah berikut :
a. 15 (limabelas) menit kedua : harus melaporkan pada Dokter jaga, dan bila belum
berhasil menghubungi, kelangkah berikut;
b. 15 (limabelas) menit ke tiga : bila hari kerja dapat menghubungi : Divisi
departemen terkait, bila di luar jam kerja/hari libur menghubungi ke langkah
berikut :
c. 15 (limabelas) menit ke empat : menghubungi konsulen jaga yang belum berhasil
juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut :
1) Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi;
2) Kepala Perawatan Intensif, jika tidak dapat dihubungi;
3) Direktur Medik Keperawatan.
d. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu di waspadai tersebut,
bertanggung jawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap
pasien

20
 BAB V
LOGISTIK

A. Macam/Jenis
1. Reagen
Reagen adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi untuk mendeteksi,
mengukur, memeriksa dan menghasilkan zat lain.
a. Menurut tingkat kemurniannya reagen/ zat kimia dibagi menjadi :
1) Reagen Tingkat Analitis
Reagen tingkat analitis adlah reagen yang terdiri dari zat kimia yang
mempunyai kemurnian sangat tinggi. Kemurnian zat tersebut dianalisis dan
dicantumkan pada botol/wadahnya. Penggunaan bahan ini tidak dapat
digantikan dengan zat kimia tingkat lain.
2) Zat Kimia Tingkat Lain
Zat kimia lain tersedia dalam tingkatan yang berbeda yaitu:
a) Tingkat kemurnian kimiawi (Chemically Pure Grade);
b) Beberapa bahan kimia organik berada pada tingkatan ini, tetapi
penggunaannya sebagai reagen laboratorium kesehatan harus melewati
tahap pengujian yang teliti sebelum dipakai rutin. Tidak adanya zat-zat
pengotor pada satu lot tidak berarti lot-lot yang lain pada tingkat ini cocok
untuk analisis.
c) Tingkat Praktis.
d) Tingkat Komersial.
e) Merupakan kadar zat kimia yang bebas diperjual belikan dipasaran,
misalnya alkohol 70%.
f) Tingkat Teknis
Umumnya zat kimia dalam tingkatan ini digunakan di industri kimia. Zat
kimia yang digunkan di labkes adalah zat kimia tingkat analitis/beberapa
bahan imia organik pada tingkat kemurnian kimiawi yang telah melewati
tahap pengujian sebelum dipakai rutin. Ketiga jenis tingkatan zat kimia
lainnya tidak boleh digunakan sebagai reagen di labkes.
b. Menurut cara pembuatannya :
1) Reagen Buatan Sendiri
2) Reagen Jadi (Komersial)
Regaen yang dibuat oleh pabrik/produsen.

2. Standar
Standar adalah zat – zat yang konsentrasi atau kemurniannya diketahui dan diperoleh
dengan cara penimbangan. Ada 2 (dua) macam standar:
a. Standar Primer
Standar primer adalah zat murni yang menjadi standar untuk zat lain yang pada
umumnya mempunyai kemurnia > 99%. Kemurnian dapat dilihat pada sertifikat
analisis.
21
 Syarat standar primer:
1) Dapat dibakar sampai suhu 105 – 110oC tanpa perubahan kimia atau tidak
meleleh, tersublimasi, terdekomposisi atau mengalami reaksi kimia sampai
suhu 120 – 130oC;
2) Tidak higrokopis;
3) Mempunyai komposisi yang jelas;
4) Disiapkan dengan kemurnia > 99,0%;
5) Dapat dianalisis secara tepat;
6) Mempunyai ekivalensi berat yang tinggi.
b. Standar Sekunder
Standar sekunder merupakan zat-zat yang konsentrasi dan kemurniannya
ditetapkan melalui analisis dengan perbandingan terhadap standar primer.

3. Bahan Kontrol
Bahan kontrol adalah bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan suatu
pemeriksaan di laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil pemeriksaan sehari
– hari.
Bahan kontrol dapat dibedakan menjadi :
a. Sumber Bahan Kontrol
Ditinjau dari sumbernya, bahan kontrol dapat berasal dari manusia, binatang atau
merupakan bahan kimia murni
b. Bentuk Bahan Kontrol
Bentuk bahan kontrol terdiri dari : bentuk cair, bentuk padat bubuk (liofilisat), dan
bentuk strip.
Bahan kontrol bubuk/strip harus dilarutkan terlebih dahulu sebelum digunakan.
c. Cara Pembuatan
Bahan kontrol dapat dibuat sendiri atau dibeli dari produsen. Ada beberapa macam
bahan kontrol yang dibuat sendiri yaitu:
1) Bahan kontrol yang dibua dari serum (pooled sera) yaitu campuran dari bahan
sisa serum pasien yang sehari – hari dikirim ke Laboratorium.
2) Bahan kontrol yang dibuat dari lisat disebut hemolisat.
3) Kuman kontrol yang dibuat dari strain murni kuman.
Adapun macam bahan kontrol yang dibeli dalam bentuk sudah jadi (komersial)
yaitu:
1) Bahan Kontrol Unassayed
Bahan kontrol unassayed merupakan bahan kontrol yang tidak mempunyai
nilai rujukan sebagai tolok ukur. Nilai rujukan dapat diperoleh setelah
dilakukan periode pendahuluan. Biasanya dibuat kadar normal atau abnormal.
2) Bahan Kontrol Assayed
Bahan kontrol assayed merupakan bahan kontrol yang diketahui nilai
rujukannya serta batas toleransi menurut metode pemeriksaanya. Bahan ini
digunakan untuk kontrol akurasi dan presisi.

22
 Syarat bahan kontrol assayed adalah :
a) Memiliki komposisi sama atau mirip dengan spesimen.
b) Komponen harus stabil, artinya selama masa penyimpanan bahan ini tidak
boleh mengalami perubahan.
c) Disertai dengan sertifikat analisis yang dikeluarkan oleh pabrik yang
bersangkutan.
4. Media
Media adalah suatu bahan yang terdiri atas campuran nutrisi yang dipaki untuk
menumbuhkan mikroba. Syarat media:
a. Harus mengandung semua nutrisi yang mudah digunakan oleh mikroba;
b. Harus mempunyai tekanan osmosis, tegangan muka dan pH yang sesuai;
c. Tidak mengandung zat – zat penghambat;
d. Harus steril.

B. Dasar Pemilihan
Dalam pemilihan bahan laboratorium yang akan dipergunakan harus mempertimbangkan
hal – hal sebagai berikut :
1. Kebutuhan;
2. Produksi pabrik yang telah dikenal dan mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang
tinggi;
3. Deskripsi lengkap dari bahan atau produk;
4. Mempunyai masa kadaluarsa yang panjang;
5. Volume atau isi kemasan;
6. Digunakan untuk pemakaian ulang atau sesekali pakai;
7. Mudah diperloleh dari pasaran;
8. Besarnya harga satuan;
9. Pemasok/vendor/distributor;
10. Kelancaran dan kesinambungan pengadaan;
11. Pekayanan purna jual;
12. Terdaftar sebagai bahan laboratorium dan alat kesehatan.

C. Pengadaan
Pengadaan bahan laboratorium harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Tingkat Persediaan
Tingkat persedian harus selalu sama dengan jumlah persediaan yaitu jumlah
persediaan minimum ditambah jumlah safety stock.
Tingkat persedian minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan untuk memenuhi
kegaiatan operasional normal, sampai pengadaan berikutnya dari pembekalan atau
ruang penyimpanan umum.
Safety stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan – bahan
yang dibutuhkan atau yang sering terlambang diterima dari pemasok.
Buffer stock adalah stock penyangga kekurangan reagen di laboratorium.

23
 Reserve stock adalah cadangan reagen/ sisa.
2. Perkiraan Jumlah Kebutuhan
Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasrkan jumlah pemakaian atau pembelian
bahan dalam periode 6 – 12 bulan yang lalu dan proyeksi jumlah pemeriksaan untuk
periode 6 – 12 bulan untuk tahun yang akan datang. Jumlah rata – rata pemakaian
bahan untuk satu bulan perlu dicatat.
3. Waktu Yang Dibutuhkan Untuk Mendapatkan bahan
Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan diterima dari
pemasok perlu diperhtungkan, terutama untuk bahan yang sulit didapat.
4. Proses Pengadaan Reagensia
Proses pengadaan reagensia di Laboratorium Rumah Sakit UMUM LUKAS
dilakukan dengan pencatatan reagen yang dibutuhkan kemudian diserahkan ke bagian
Logistik.

D. Penyimpanan
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan
mempertimbangkan :
1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah
1) FIFO (First In First Out) yaitu barang yang lebih dahulu masuk persedian harus
digunkaan lebih dahulu;
2) Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu untuk menjamin barang tidak rusak akibat
penyimpanan yang terlalu lama
2. Tempat dan Suhu Penyimpanan
a. Reagen yang mempunyai suhu simpan -30oC disimpan dalam freezer
b. Reagen yang mempunyai suhu simpan 2 – 8oC disimpan dalam kulkas
(refrigerator). Reagen ini meliputi : Kimia klinik, sero-immunologi, hemostasis
dan lain-lain
c. Reagen yang mempunyai suhu simpan 2 – 30oC Disimpan di kulkas atau di ruang
Laboratorium.
d. Setiap hari dilakukan pengecekan suhu kulkas/freezer dan ruangan.
3. Sirkulasi udara
4. Incompatibility/ bahan kimia yang tdak boleh bercampur
5. Tanggal Kadaluarsa
6. Berubah secara fisik baik warna maupun bentuk

E. Pelabelan Reagen
Pelabelan reagen adalah pemberian nama reagen sehingga meminimalisir kesalahan.
Pelabelan reagen terdiri dari nama, tanggal dibuka, tanggal kadaluarsa dan sifat reagen.

24
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :Asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksana program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan melalui
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
1. Asesmen Risiko
Laboratorium merupakan tempat untuk pemeriksaaan sampel yang dapat berisiko
dalam kecelakaan kerja. Untuk menciptakan keadaan laboratorium yang selamat dan
aman maka dilakukanlah identifikasi bahaya dan penilaian risiko. Bila terjadi
penyimpangan dilakukan tindakan preventif.
2. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif sebenarnya adalah sistem yang diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
3. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko

25
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Sistem dimana laboratorium membuat asuhan keselamatan kerja.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan

C. Tata Laksana Keselamatan Kerja

1. Pra Analitik
a. Mencegah tertular bahan berbahaya atau terkontaminasi bahan infeksius pada
kulit, mulut, mata, atau luka, pakailah jas laboratorium, sarung tangan dan masker
b. Sesudah mengambil sampel darah, kumpulkan jarum dan spuit ditempat tertentu
atau langsung dimasukkan kedalam safety box dan cegah jangan sampai tertusuk
jarum tersebut.
c. Sample darah dimasukkan dalam wadah tertentu yang tahan bocor dan tertutup
rapat dengan identitas pasien
d. Petugas sampling tidak boleh makan, minum atau merokok pada waktu sampling
e. Penyimpanan sampel, jika tidak segera dilakukan tes disimpan di refrigerator.
2. Analitik
a. Penggunaan pipet
1) Pengolahan spesimen / sample dan melaksanakan tes harus hati-hati dan
menganggap bahan tersebut infeksius
2) Mencegah tertular bahan berbahaya atau terkontaminasi bahan infeksius pada
kulit, mulut, mata, atau luka, pakailah jas laboratorium, sarung tangan dan
masker
3) Jangan memipet dengan mulut, gunakan alat bantu pipet
4) Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara
menghisap atau meniup cairan lewat pipet
5) Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia :
a) Beritahu petugas keamanan kerja laboratorium dan jauhkan petugas yang
tidak berkepentingan dilokasi tumpahan
b) Upayakan pertolongan bagi petugas laboratorium yang cedera
c) Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan kimia yang mudah terbakar,
segera matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yng
berdekatan . matikan peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan bunga
api
d) Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah

26
 b. Penggunaan centrifuge
1) Gunakan sentrifuse sesuai dengan instruksi pabrik
2) Sentrifuge diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang pendek
pun dapat melihat ke dalamnya dan menempatkan tabung sentrifuge dengan
mudah
3) Periksa rotor sentrifuge dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda
korosi atau keretakan
4) Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoklorit karna
bersifat korosif
5) Setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan
penyeimbang dapat mengalir keluar

c. Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan infeksius
1) Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/desinfektan
2) Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3) Jangan makan, minum dan merokok selama dilaboratorium
4) Jangan memakai kosmetik didalam laboratorium
5) Gunakan alat pelindung muka, mata jika terdapat percikan saat infeksius saat
bekerja
3. Pasca Analitik
1) Hasil tes dikirm kepada pengirim secepatnya
2) Jarum/benda tajam yang terkontaminasi masukkan kedalam wadah tahan tusukan,
kemudian diinsenerasi .
3) Limbah cairan infeksius / darah dan produknya dimasukkan ke dalam dirijen ¾
penuh, kemudian petugas sanitasi mengambil dirigen tersebut kemudian diolah
4) Limbah padat
a) Sampah infeksius dimasukkan kedalam kantung plastik berwarna kuning
b) Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja dilaboratorium
dimasukkan kedalam kantung plastik hitam

D. Penanganan Keadaan Darurat di Laboratorium

1. Kebakaran
a. Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu dipindahkan ke
unit lain
b. Beri peringatan kepada orang yang berada disekitar lokasi
c. Putus aliran listrik bila diperlukan padamkan dengan alat kebakaran yang ada
disamping rumah sakit
d. Tulis berita acara kejadian

27
 2. Biakan Atau Spesimen Yang Tumpah
a. Tumpahan dan wadahnya ditutup dengan kain yang dibasahi dengan desinfektan
b. Kain tersebut dibuang diwadah infeksius
c. Wadah didesinfektas

3. Luka Tusukan Jarum

a. Keluarkan darah dengan pijatan keras sekitar luak tusuk tadi dibawah pancuran air
selama kurang lebih 1-2 menit
b. Tutup luka dengan kapas betadine, kemudian diplester atau dibalut
c. Tulis dalam berita acara kejadian dan kirim ke instalasi gawat darurat

4. Pecahan Gelas
a. Gunakan sarung tangan
b. Kumpulkan dengan forsep atau serokan
c. Masukkan kedalam kantong plastik berwarna kuning
d. Buang sarung tangan ke dalam kantong plastik tersebut
e. Tutup kantong, masukkan kewadah jarum atau wadah dinding kertas
f. Cuci tangan

5. Tumpahan Bahan Kimia

a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
b. Jauhkan yang tidak berkepentingan dilokasi tumpahan
c. Pakailah masker dan sarung tangan
d. Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut
dan matikan listrik yang mungkin mengeluarkan api
e. Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda atau Na Bicarbonat
f. Tumpahan zat alkali, taburkan pasir diatasnya, besihkan dan angkat dengan
serokan dan buang kedalam kantong plastik bahan beracun

E. Pemakaian Jas Laboratorium

Pengertian : Suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan/ darah supaya
jangan sampai terkena tubuh.
Tujuan : Menahan darah / cairan jangan sampai mengenai tubuh.
Kebijakan : Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari
infeksi silang.
Prosedur : 1. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk
pelindung baju kerja;
2. Digunakan selama melakukan pemeriksaan/ bekerja;
3. Setelah selesai bekerja, dilepas/ ditaruh di kamar ganti.

28
F. Pemakaian Masker

Pengertian : Suatu penutup mulut dan hidung

Tujuan : Untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan
pekerjaan (waktu bicara/ bersin ) ;
Kebijakan : Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari
infeksi silang.
Prosedur : 1. Masker tersedia dalam keadaan bersih;
2. Masker dipasang penutup hidung dan mulut;
3. Tali masker ditalikan di belakang kepala;
4. Masker setelah selesai dipakai, ditempatkan disampah medis;
5. Dipakai di Kamar Bedah;
6. Dipakai di ruang penyakit menular;
7. Dipakai memeriksa pemeriksaan tuberculosis;
8. Dipakai rumah tangga/ gudang arsip;
9. Dipakai di Laboratorium;
10. Dipakai di Farmasi/ meramu obat.

G. Pemakaian Sarung Tangan

Pengertian : Suatu pelindung tangan

Tujuan : Untuk meniadakan mengurangi terjadinya infeksi silang
Kebijakan : 1. Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas
dan pasien dari infeksi silang;
2. Mencegah transmisi kulit dari petugas ke pasien;
3. Mengurangi kontaminasi mikroorganisme antar petugas dan
pasien.
Prosedur : 1. Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan
pemeriksa dengan darah, slaput lendir atau kulit yang terluka ;
2. Akan melakukan tindakan invasive;
3. Akan membersihkan sisa-sisa atau memegang permukaan
yang terkontaminasi;
4. Masukkan tangan ke dalam sarung tangan yang sesuai dengan
jarinya
5. Lepaskan sarung tangan setelah selesai dipakai, ditempatkan
disampah medis

29
H. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan

Pengertian : Pemeliharaan petugas kesehatan yang bekerja pada tempat yang

berisiko tertularnya penyakit.
Tujuan : Untuk mengetahui kesehatan petugas laboratorium yang bekerja
pada tempat yang berisiko.
Kebijakan : Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan darah;
2. Immunisasi.
Prosedur : 1. Pemeriksaan darah setiap 6 (enam) bulan sekali;
2. Immunisasi sesuai boster.

30
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pra Analitik
Persiapan penderita :
1. Pengaruh Makanan
Dianjurkan pengambilan darah dilaksanakan 12 (dua belas) jam setelah makan
terakhir
2. Fluktuasi Sehari – Hari
Nilai normal dari literature berdasarkan pada pengambilan sampel pagi hari, maka
dianjurkan pengambilan darah pada pagi hari, biasanya sebelum jam 09.00 pagi.
3. Keadaan Tubuh
Darah sebaiknya di ambil dalam keadaan tubuh yang sama biasanya pada keadaan
duduk.
4. Obat – Obatan
Jika hasil analisa di pengaruhi oleh obat-obatan tertentu, maka obat tersebut harus
dihentikan beberapa hari sebelum pengambilan darah

B. Analitik
1. Persiapan alat : pengecekan semua sistem pada alat
2. Pengecekan reagen : pengecekan masa kadaluarsa, kualitas dan kuantitas reagen.
3. Pengujian ketelitian dan ketetapan :
a. Melaksanakan pemeriksaan kontrol
1) bahan kontrol harus diperlakukan sama dengan bahan pemeriksaan spesimen,
tanpa perlakuan khusu baik pada alat, metode pemeriksaaan, reagen.
2) Pemeriksaan kontrol alat tergantung dari bidang pemeriksaanya. Untuk
pemeriksaaan kimia klinik, hematologi adalah
3) Periksa bahan kontrol setiap hari atau hari parameter yang bersangkutan
diperiksa.
4) Hasil dicatat di formulir kemudian diplotkan ke aturan tabel westgard dan tidak
boleh lebih dari 3 SD.
5) Jika lebih dari 3SD lakukan kontrol ulang. Dibuat laporan perbulan
b. Kalibrasi alat dilakukan 1 tahun sekali.
4. Suhu dan Waktu
1) Pastikan bahwa sampel, reagensia, serum kontrol telah berada pada suhu
pemeriksaan
2) Apakah lamanya inkubasi pada suhu yang telah ditentukan

C. Pasca Analitik
Evaluasi :
1. Kesalahan umumnya pada kalkulasi hasil
2. Perhatikan titik desimalnya
3. Perhatikan satuannya
31
 4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan quality kontrol serum
5. Pencatatan hasil pemeriksaan
6. Pelaporan hasil pemeriksaan
7. Pengiriman hasil pemeriksaan

D. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain diluar
laboratorium secara periodik untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium
dalam bidang pemeriksaan yang ditentukan
Penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal diharapkan semua laboratorium kepunyaan
pemerintah dan swasta mengikutiinya dihubungkan dengan akreditasi laboratorium
kesehatan dan perizinan untuk laboratorium swasta.
Pemantapan mutu eksternal diselenggarakan pada tingkat nasional dan tingkat wilayah /
provinsi. Peserta pemantapan mutu eksternal tingkat nasional mencakup laboratorium
rumah sakit pemerintah kelas A, B , C dan setaraf, Balai laboratorium kesehatan dan
laboratorium swasta yang setaraf
Pemantapan mutu tungkat wilayah/provinsi diikuti oleh laboratorium rumah sakit
pemerintah kelas C, D yang setaraf dan laboratorium puskesmas di wilayah/ provinsi yang
bersangkutan.

32
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Lukas ini mempunyai peran penting
sebagian pedoman bagi pelaksana kegiatan sehari-hari tenaga laboratorium yang bertugas
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan khususnya pelayanan dilaboratorium.
Penyusunan pedoman pelayanan laboratorium ini adalah langkah awal kesuatu proses yang
panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan. kami meyadari bahwa pedoman pelayanan ini masih
jauh dari sempurna , karena itu kami menerima saran dan kritik guna menyempurnakan
pedoman ini.
Akhir kata, semoga pedoman pelayanan laboratorium ini dapat bermanfaat bagi para pembaca
.

33