HEMOLYTIC DISEASE OF THE

NEWBORN (HDN)
PENDAHULUAN

Sistem gol drh Rhesus merupakan antigen terkuat dibandingkan

Sistem gol drh lainnya.
Pemberian darah Rhesus positip (D+) 1x  0.1 ml parenteral pada
Individu Rh neg (D-) dapat membentuk anti Rh pos (anti-D),
Walaupun ABO sama.

Anti-D merupakan antibodi imun tipe IgG, berat molekul 160.000,

daya endap (sedimentation coefficient) 7s, thermo stabil, ditemukan
Dalam serum dan cairan tubuh, spt air ketuban, ASI, saliva.

Antibodi imun IgG anti-D dapat melewati placenta masuk kesirkulasi

janin, shg terjadi HDN (Hemolytic disease of the newborn).

HDN adalah penyakit anemia hemolitik akut akibat allo imun Ab

(anti-D atau inkomplet IgG Ab gol darah ABO).
HDN terjadi
1. Janin mempunyai 1 antigen sistem gol darah (mis Ag D+) dari ayah
dan ibu tidak mempunyai Ag tersebut (D-).
2. Dalam darah ibu ditemukan imun Ab IgG yg bereaksi dgn Ag
(sdm) janin  hancur dalam waktu singkat
3. Imun antibodi tsb harus dapat melewati placenta masuk peredaran
darah janin.

Faktor terjadinya HDN

Faktor Rhesus
Jarang ditemukan pada bayi I, kecuali ibu Rhesus neg mendapat
transfusi Rh pos atau pernah abortus/prematuritas
Umumnya anak ke-2, anak berikutnya semakin berat.
Kasus HDN anti-D, anti-C+D 93%.
Ibu Rh pos (D+)  dapat melahirkan bayi HDN, mis anti-C, anti-E
anti-Ce dll.
2. Faktor ABO
94% HDN-ABO inkompatibilitas terjadi dari ibu gol O (94%)
Kirkman mengatakan HDN-ABO inkomp 2-6 kali lebih besar pada
orang berkulit hitam dibandingkan dgn orang berkulit putih.
3. Faktor-faktor lain
HDN akibat anti-K, anti-Fya, anti-Jka dll  1%
HDN-RH INKOMPATIBILITAS

Saat ibu hamil sdm janin masuk kedalam sirkulasi darah ibu  foeto
maternal micro transfusion..
Bila ibu tidak memiliki Ag spt pada sdm janin, maka ibu distimulasi
membentuk imun antibodi.
Imun antibodi tipe IgG melewati placenta masuk dlm peredaran darah
janin  sdm janin diselimuti (coated) dgn Ab -> hemolisis.

Foeto maternal hemorrhage terjadi saat pelepasan placenta dari

dinding rahim pd proses kelahiran  sdm janin masuk peredaran
darah ibu.
Ibu Rh neg (D-), janin Rh pos (D+)  ibu distimulasi membuat anti-D
imun Ab IgG dan terdeteksi melalui pemeriksaan CT beberapa mgg kmd.

Kehamilan berikut imun anti-D yg terbentuk dr kehamilan terdahulu

melewati placenta masuk kedlm sirkulasi darah janin.

Umumnya transportasi IgG melalui placenta pada awal kehamilan

jarang terjadi, namun meningkat sesuai usia kehamilan, dimulai dari
24 minggu hingga partus.
Bila janin Rh pos, maka sdmnya dirusak oleh imun Ab IgG anti-D
 HDN-Rh inkompatibilitas.

Ibu Rh neg (D-) yg pernah mendapat transfusi drh Rh pos (D+) atau
mengalami abortus/prematuritas dengan janin Rh pos, maka anak I
akan menderita HDN-Rh inkompatibilitas.

Reaksi imunologis
I. Primer : saat hamil masuk sdm janin kedalam peredaran darah
ibu  belum cukup utk suatu reaksi (foeto maternal micro
transfusion)
II. Sekunder : saat partus darah janin masuk kedalam peredaran
darah ibu cukup banyak  ibu membentuk imun Ab yang
terdeteksi beberapa minggu kemudian.
III.Boster : kehamilan berikutnya janin dgn antigen yg sama
 imun Ab terbentuk dgn cepat, titer meningkat dan masuk
peredaran darah janin melalui placenta.
Gejala klinis

1. Anemia : kerusakan sdm janin  hypoxia, anoxia, asidosis, payah

jantung, hydropsfoetalis atau kematian janin dalam kandungan.
Kadar Hb tali pusat merupakan parameter terbaik utk berat ringan
kasus HDN
2. Hyperbilirubinemia : kadar bilirubin tali pusat parameter terbaik.
Batas transfusi tukar  bilirubin tali pusat 4 mg/dl atau lebih,
walau kadar Hb dbn.
Hepar bayi enzim Glucuronyl transferase   bilirubin indirekt 
Dalam 24 jam bilirubin meningkat terus mencapai 0.5-1.0 mg/dl/jam
Bilirubin indirekt sebagian kecil diikat albumin, sisanya melekat
pada lipid cerebellum  KERNICTERUS (bilirubin indirekt >20 mg/dl)
mengakibatkan tidak napsu makan, dyspathi, napas tdk teratur dll
3. Perubahan pada jaringan : hancurnya sdm  aktip erythropoiesis
 erythroblas  hepato splenomegaly.
Diagnosis

Dalam 24 jam bayi terlihat kuning/hepato-dan atau splenomegali

diduga HDN.
Perlu pemeriksaan DCT sdm bayi  pos atau pemeriksaan ICT eluate
sdm bayi  pos
Hb tali pusat < 14.5 g/dl  HDN.

Bila ibu pernah melahirkan bayi HDN  prognosis HDN berikutnya

lebih buruk, apalagi pernah melahirkan bayi lahir mati  HDN.

Bayi lahir dgn Hb tali pusat < 14 g/dl, bilirubin > 4 mg/dl atau
12 – 14 jam post partum bilirubin > 10 mg/dl  terapi transfusi tukar
(1950 Allen dkk)

Follow up transfusi tukar hari ke-1 -> anemia, payah jantung,

Bilirubin hari ke-2 sampai hari ke-27.
Pada usia 2 bulan perbaiki keadaan anemianya.
Terapi

A. Transfusi tukar
4 tujuan transfusi tukar :
1. Memperbaiki anemia  volume darah tetap
2. Mengganti sdm yang rusak (coated cells) dengan sdm normal
(hentikan proses hemolisis)
3. Menurunkan kadar bilirubin
4. Menghilangkan imun antibodi dari ibu.

Perhatikan dalam transfusi tukar

a. Berikan darah dgn masa simpan  3 hari  menghindari Kalium

b. Cegah infeksi Cytomegali virus  darah > 24 jam
c. Pilih ABO yg sama (lihat tabel) dgn drh bayi dan Rhesus neg (D-)
d. Dapat diberikan drh O Rh neg (D-) PRC
e. Keadaan emergency  persediaan drh Rh neg tidak tersedia 
berikan darah yg inkompatibel (Rh pos) utk transf tukar I  transf
tukar ulang segera dengan darah Rh neg yg kompatibel.
f. Anemia berat berikan PRC
g. Darah transfusi tukar  170 ml/kg BB bayi lama pemberian
transfusi  90 menit
h. Uji silang serasi darah donor dengan darah bayi  tidak mungkin
transfusi tukar I gunakan darah ibunya  transfusi berikut harus
darah bayi
i. Hangatkan darah sebelum transfusi pada suhu 37C
j. Pertama-tama ambil darah bayi 50 ml  ganti masukkan darah
donor 50 ml. Lakukan hingga selesai
k. Agar tidak tersumbat jarum dan spuit dispul dengan Heparin
(1 cc Heparin dalam 100 cc NaCl 0.9%)
l. Mortalitas  1%
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Cara menghitung volume darah transfusi tukar

Volume darah bayi a term  85 ml/kg BB bayi

Jumlah kebutuhan darah transfusi tukar

BB dalam kg x 85 x 2
Kebutuhan WB dgn Ht 50% :
Jml vol drh transfusi tukar WB = BB dlm kg x 85 x 2
1. Vol abs sdm Ht 50% = hasil perhitungan No. 1 dibagi 2
2. Vol PRC sesungguhnya (1 ml) = hasil perhitungan No.2 dibagi 0.7
3. Vol FFP (1 ml)  utk menjadikan WB dgn Ht 50% =
hasil No.1 dikurangi hasil No. 3

Contoh : berat badan bayi 3 kg (Ht yg diingini 50% =0.50)

1. Jml vol drh transfusi tukar = 3 x 85 x 2 = 510 ml

2. Vol abs sdm Ht 50% = 510 : 2 = 255 ml
3. Vol PRC yg dibutuhkan = 255 : 0.7 = 365 ml
4. Vol FFP yg dibutuhkan = 510 – 365 = 145 ml

Campur PRC dgn FFP sebelum transfusi

Calon donor transfusi tukar HDN-Rh inkompatibilitas

Golongan darah ibu

O A B AB
O O O O -
Golongan A O A O A
darah
bayi B O O B B
AB - A B AB

B. Transfusi intra uterin

1963 Liley memperkenalkan transfusi intra uterin.

Sdm donor ditransfusikan ke Peritonial cavity janin  diabsorbsi, masuk
sirkulasi darah janin (intraperitoneal transfusion).
Resiko sangat besar, mortalitas tinggi.
Untuk menghindari yg tidak diinginkan  intravasal transfusion 
Cordocentesis (punksi tali pusat perkutan)
Transfusi dilakukan beberapa kali pada kehamilan minggu ke 26-34
Dgn PRC gol O Rh neg 50 – 100 ml.
Uji silang serasi antara darah ibu dgn darah donor.
Induksi partus minggu ke 36  bayi ditransfusi tukar 1x post partum.

Umumnya pemeriksaan amniocentesis  kehamilan minggu ke 24-30

 Bilirubin  ada indikasi  transfusi intra uterin dengan USG.

C. Transfusi albumin
Albumin 1 mg/kg BB bayi  mengikat sebagian bilirubin indirekt.
Harga albumin mahal, resiko overloading tinggi, shg banyak ditinggalkan

D. Foto terapi
Lampu blue violet atau yellow green  bilirubin 
Foto terapi hanya membantu, bukan terapi tunggal.

E. Plasma pheresis
Dilakukan setelah kehamilan triw I. Hanya efektip dan praktis bila
kecepatan produksi antibodi lambat  titer anti-D tetap rendah,
bertahan lama. Dapat setiap minggu sebanyak 2-4 liter, kekurangan
Volume plasma diganti dgn protein fraction (5% albumin dlm NaCl)
Dan 0.5 liter FFP
Pencegahan HDN-Rh

Diberikan suntikan imunoglobulin anti-D (RhIg) pada ibu Rh neg (D-)

Bila melahirkan bayi Rh pos (D+) < 72 jam post partum.

Standard dosis anti-D adalah 300 ug.

20 ug anti-D dapat mengeliminasi  1 ml Ery-kons Rh pos atau 2 ml WB
Atau  30 ml darah janin.

Anti-D prophylaxis pada ibu hamil Rh neg (D-) dilakukan pada

Kehamilan 28-30 minggu, bila pada minggu ke 24-27 belum terjadi
Sensitisasi dengan Rh pos janin.

Pemeriksaan skrining allo antibodi ibu dianjurkan pada kehamilan 20,

24, 28, 32 minggu, kemudian setiap minggu hingga melahirkan.

Kegagalan pencegahan RhIg

1. Tidak diberikan RhIg pada ibu Rh neg  bayi Rh pos
2. Tdk dibereikan RhIg setelah abortus atau pem amniocentesis
3. Dosis RhIg tidak cukup (foeto maternal macro transfusion -> jarang)
4. Sudah terjadi sensitisasi oleh sdm janin
HDN-ABO INKOMPATIBILITAS

Umumnya terjadi pada ibu golongan darah O dan anak gol A atau B
Pemeriksaan serologi kurang menunjang  DCT 35% pos, sedangkan
DCT HDN-Rh inkompatibilitas selalu pos kuat.

Lemahnya DCT dan sekaligus melindungi janin dari transfusi tukar, krn
1. Jumlah IgG anti-A/anti-B yg melekat pada sdm sedikit, perbandingan
1/10 dari IgG antibodi HDN-Rh.
Mungkin karena substance A/B dalam darah bayi mengikat IgG
anti-A/anti-B tersebut.
2. Kematangan antigen A/B sdm bayi belum sempurna.

IgG anti-A/Anti-B terbentuk secara alamiah, tanpa disensitisasi melalui

kehamilan seperti pada imun anti-D.
Kadang-kadang titer IgG anti-A/anti-B meninggi tanpa mekanisme
yang jelas.

Bila bayi terlihat ikterus dalam 24 jam post partum  curiga HDN.
Insiden HDN-ABO inkompatibilitas 1 dalam 150 kelahiran, jarang
HDN berat. 1 dalam 3000 total kelahiran butuh transfusi tukar.
Penelitian di Jakarta ditemukan titer IgG anti-A/anti-B 2048 pada
Ibu gol O.
Titer IgG anti-A (gol B) 512, titer IgG anti-B (gol A) 128.

Pemeriksaan serologi darah bayi dan ibu

Bayi : DCT umumnya neg atau pos lemah  butuh pemeriksaan

eluate sdm bayi. Eluate direaksikan dengan sdm gol A dan B
dengan metoda ICT

Ibu : Besar titer IgG anti-A/anti-B dalam serum ibu diketahui setelah
netralisasi dengan substansi AB metoda ICT.

Terapi

Umumnya ringan, jarang terjadi kematian janin dalam kandungan.

Anemia berat jarang ditemukan, pengobatan thd hyperbilirubinemia

Transfusi tukar gunakan darah gol O dengan masa simpan < 72 jam
PRC dgn Ht 60-70% atau kombinasi antara PRC gol O dgn plasma AB
Utk menghindari bahaya potent anti-A/-B yg terdpt dalam plasma O
Calon donor transfusi tukar HDN-ABO inkompatibilitas

Golongan darah ibu

O A B
Golongan A O - O
darah B O O -
bayi
AB - O/A (PRC) O/B (PRC)
TERIMA KASIH