INSTALASI LABORATORIUM

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Tellepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.comE-mail :
rsudwaru.pamekasan@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

NOMOR : 065/1453/432.604/2022

TENTANG

KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Instalasi

Laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Waru ,
perlu disusun Kebijakan Instalasi Laboratorium;
b. bahwa Kebijakan Instalasi Laboratorium perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Waru ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1045/MENKES/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11/MENKES/PER/II/2017 tentang
Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 Tentang
Laboratorium Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

2
 Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standart
Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WARU TENTANG KEBIJAKAN INSTALASI
LABORATORIUM.

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Instalasi Laboratorium sesuai

Lampiran Peraturan ini.

KETIGA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan
disesuaikan sebagaimana mestinya, bila kemudian hari
ternyata terdapat kesalahan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 01 Desamber 2022

3
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU
NOMOR : 065/1453/432.604/2022
TENTANG :
KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM

KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

A. Pelayanan Laboratorium
1. Rumah sakit memberikan pelayanan laboratorium sesuai standar
klasifikasi rumah sakit khusus ibu dan anak kelas C.
2. Rumah sakit memberikan pelayanan laboratorium 24 jam.
3. Laboratorium melayani pemeriksaan spesimen pasien dari dalam dan
luar rumah sakit.
4. Petugas sampling darah adalah seorang perawat atau analis
medis/analis kesehatan yang mendapat pelatihan teknik pengambilan
sampling darah (phlebotomy).
5. Pemeriksaan laboratorium dilakukan atas dasar permintaan dokter
disertai informasi keterangan klinis atau diagnosis.
6. Rumah sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium, mengelola
fasilitas dan pelayanan laboratorium,termasuk pemeriksaan yang
dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - Point-Of-Care Testing), juga
tanggung jawabnya dalam menyusun dan melaksanakan regulasi
rumah sakit secara konsisten, menyusun program manajemen risiko,
melaksanakan program kendali mutu (Pemantauan Mutu Internal dan
Pemantauan Mutu Eksternal).
7. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium divalidasi oleh dokter penanggung
jawab laboratorium atau petugas yang sudah diberi kewenangan.
9. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dalam jangka waktu yang telah
di tetapkan.
10. Pelayanan laboratorium yang tidak tersedia di Rumah Sakit Umum
Daerah Waru dirujuk ke laboratorium luar yang sudah bekerja sama.
11. Petugas laboratorium harus memberikan informasi kepada pasien jika
ada pemeriksaan laboratorium yang dirujuk ke laboratorium luar.
12. Pemeriksaan laboratorium dirujuk ke luar rumah sakit bila
pemeriksaan tersebut belum bisa dikerjakan oleh Instalasi
Laboratorium atau jika stok reagen kosong.
13. Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Waru melakukan
pengumpulan, identifikasi spesimen, penyimpanan dan pengiriman
spesimen yang akan dirujuk ke laboratorium luar.
14. Untuk meningkatkan kompetensi, petugas laboratorium mengikuti
pelatihan sesuai kebutuhan, baik di dalam maupun di luar rumah
sakit.
15. Petugas laboratorium wajib memiliki izin kerja sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

4
 16. Instalasi Laboratorium memiliki program keamanan/keselamatan yang
mengatur risiko potensial di laboratorium dan area lain yang
mendapatkan pelayanan laboratorium.
17. Penanganan dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya dari
Instalasi Laboratorium dilakukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
18. Staf baru di Instalasi Laboratorium mendapatkan orientasi tentang
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja.
19. Staf laboratorium mendapatkan pelatihan untuk prosedur pemeriksaan
baru dan penggunaan bahan berbahaya baru.
20. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
21. Alat laboratorium dipelihara dan dikalibrasi sesuai ketentuan yang
berlaku.
22. Laboratorium melaksanakan program pengelolaan peralatan
laboratorium, termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan
pihak luar yang meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (Recall)
h. Pendokumentasian
23. Instalasi Laboratorium mengelola ketersediaan dan penyimpanan
reagensia esensial dan bahan lain untuk pelayanan laboratorium.
24. Pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, dan
pembuangan specimen dilakukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
25. Instalasi Laboratorium melaksanakan pemantauan mutu pelayanan
laboratorium, baik internal maupun eksternal.
26. Program pemantapan mutu internal mencakup tahapan Pralanalitik,
Analitik dan Pasca analitik, yang memuat antara lain :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai
b. Surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c. Tes reagensia
d. Koreksi cepat, jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
27. Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan nilai kritis laboratorium.
28. Bila ditemukan nilai kritis laboratorium, petugas wajib melaporkan
segera kepada perawat atau DPJP.
29. Pelayanan darah dilaksanakan melalui kerja sama dengan Palang
Merah Indonesia (PMI).

B. Kebijakan Keamanan dan Keselamatan Kerja Instalasi Laboratorium

1. Dalam melaksanakan tugasnya, petugas wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2. Tumpahan cairan kimia harus dibersihkan secepatnya sesuai dengan
standar prosedur operasional.

5
 3. Tumpahan cairan tubuh/spesimen harus dibersihkan secepatnya
sesuai dengan standar prosedur operasional.
4. Dilarang makan atau minum di ruang laboratorium.
5. Dilarang merokok di dalam ruang laboratorium.
6. Dilarang berlarian di dalam ruang laboratorium.
7. Dilarang meletakkan tas atau barang lain di lantai laboratorium atau di
tempat berjalan.
8. Gunakan alat pelindung diri selama bekerja di laboratorium.
9. Selalu menggunakan Pipette Filter dan hindari kontak langsung dengan
mulut.
10. Dilarang menggunakan bekas tempat pengemasan makanan/minuman
untuk menyimpan bahan kimia.
11. Selalu memberi label/keterangan pada tempat penyimpanan bahan
kimia.
12. Jangan bereksperimen di luar standar prosedur operasional.
13. Air pendingin dan aliran listrik cadangan harus dipastikan tersedia
untuk mengantisipasi listrik padam.
14. Selalu isi buret di bawah level mata.
15. Selalu perhatikan kategori bahaya bahan kimia yang dipakai.
16. Buang limbah laboratorium di tempat pembuangan yang ditetapkan.

C. Kebijakan Parameter Pemeriksaan Laboratorium

1. Parameter yang dapat dikerjakan di laboratorium Rumah Sakit Umum
Daerah Waru adalah sebagai berikut :
a. Hematologi :
a.1. Darah lengkap
a.2. Hemoglobin
a.3. Hematokrit
a.4. Index eritrosit
a.5. Trombosit
a.6. Lekosit
a.7. Hitung jenis lekosit
a.8. Retikulosit
a.9. Evaluasi hapusan darah tepi
a.10. Golongan darah
a.11. Waktu perdarahan
a.12. Waktu pembekuan
a.13. Retraksi bekuan
b. Urinalisis :
b.1. Urin lengkap
b.2. Glukosa urin
b.3. Keton urin
b.4. Bilirubin urin
b.5. Kreatinin urin
c. Feces :
c.1. Feses lengkap
c.2. Parasit di feces
d. Tes Fungsi hati :
d.1. SGOT
d.2. SGPT
d.3. Bilirubin total, direk, indirek
d.4. Protein total, Albumin, globulin

6
 e. Tes Fungsi Ginjal :
e.1. BUN/ urea
e.2. Kreatinin
e.3. Asam urat
e.4. Klirens Kreatinin
e.5. Elektrolit darah
f. Profil lemak darah :
f.1. Kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL
f.2. Trigliserida
g. Diagnosis dan monitoring Diabetes :
g.1. Gula darah
h. Elektrolit darah dan gas darah :
h.1. Na, K, Cl darah
i. Imunoserologi :
i.1. HBsAg chromatografi
i.2. Anti HIV rapid test
i.3. Test Widal
i.4. Tes Kehamilan
j. Bakteriologi – Parasitologi sederhana :
j.1. Pengecatan Gram
j.2. Pengecatan BTA
j.3. Hapusan Malaria
j.4. Tetes tebal Malaria
2. Parameter pemeriksaan laboratorium akan dirujuk
a. Petanda Jantung :
a.1. CKMB total
a.2. CPK
a.3. Troponin T
b. Diagnosis dan monitoring Diabetes :
b.1. HbA1c
c. Analisa cairan tubuh lain :
c.1. Analisa cairan pleura
c.2. Analisa cairan asites
c.3. Analisa cairan sendi
c.4. Analisa cairan serebrospinal
d. Imunoserologi :
d.1. HBsAg titer
d.2. Anti HBs
d.3. Anti HCv
d.4. IgM salmonella
d.5. IgG dan IgM dengue
d.6. Anti bodi TB rapid test
d.9. Test Coomb’s
e. Tes Fungsi hati :
e.1. Alkali Phospatase
e.2. Gamma GT
f. Hematologi :
f.1. PPT
f.2. APTT
f.3. INR

7
 3. Laboratorium yang ditunjuk sebagai laboratorium rujukan adalah
Laboratorium Kedungdoro.

D. Kebijakan Pelaporan Nilai Kritis Instalasi Laboratorium

1. Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang memerlukan
intervensi dokter segera, sehingga nilai kritis harus segera dilaporkan ke
dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Penetapan nilai kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium (Dokter Spesialis Patologi Klinik)
berdasarkan standar yang berlaku ( Text Book ).
b. Ditetapkan oleh masing-masing dokter spesialis yang
berkepentingan.
3. Nilai kritis laboratorium diletakkan di tempat yang mudah diakses oleh
petugas laboratorium.
4. Nilai kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan tata cara
sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis.

E. Kebijakan Penetapan Laboratorium Rujukan

1. Direktur menetapkan laboratorium rujukan berdasarkan rekomendasi
dan kajian dokter penanggung jawab laboratorium, Kepala Divisi
Penunjang Medis, Kepala Instalasi Laboratorium, dan Sub Komite Mutu
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Penetapan laboratorium rujukan berdasarkan :
a. Sertifikasi mutu laboratorium
b. Kepatuhan pada peraturan perundang–undangan yang berlaku
c. Kemudahan komunikasi antara dokter penanggung jawab
laboratorium dengan Laboratorium Rujukan
d. Harga

F. Kebijakan Penetapan Nilai Normal Pemeriksaan Laboratorium

Berikut adalah Nilai Normal untuk pemeriksaan di Instalasi Laboratorium
Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
1. Hemoglobin 13.5 – 18.0 12.0 – 16.0 g/dl
2. Lekosit 4.000-11.000 4.000-11.000 Sel/ul drh
3. PCV 42-52 37-47 %
150.000- 150.000-
4. Trombosit Sel/ul drh
350.000 350.000
Eosinofil 1–3
Basofil 0–1
Stab 2–8
5. Diff count %
Segmen 50 – 70
Lymposit 20 – 40
Monosit 2-6
6. Creatinin serum 0,7 - 1.5 0.60 – 1.3 mg/dl
7. Urea 16.6-48.5 16.6-48.5 mg/dl
8. Asam urat 3.4-7.0 2.4-5.7 mg/dl
9. Bilirubin Total 0.2 – 1.1 0.2 – 1.1 mg/dl
10 Blilirubin Direk ≤ 0,25 ≤ 0,25 mg/dl
11 SGOT Up to 41 Up to 41 U/L
12 SGPT Up to 42 Up to 42 U/L

8
 Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
13 Glukosa puasa 70 - 105 70 - 105 mg/dl
14 Glukosa sewaktu < 140 < 140 mg/dl
15 Cholesterol ‹ 200 ‹ 200 mg/dl
16 Trigliserida ‹ 150 ‹ 150 mg/dl
17 HDL Direk 30-60 30-60 mg/dl
18 LDL Direk < 105 < 105 mg/dl
19 Albumin 3.8 – 5.1 3.8 – 5.1 g/dl
20 Total Protein 6.8-8.7 6.8-8.7 g/dl
21 Natrium 135-148 135-148 mmol/l
22 Kalium 3.5-5.3 3.5-5.3 mmol/l
23 Chlorida 98-107 98-107 mmol/l
24 Widal Negatif Negatif Negatif
HBsAg
25 Negatif Negatif Negatif
chromatografi
26 HIV chromatografi Negatif Negatif Negatif
27 Plano tes Negatif Negatif Negatif

28 pH Urine 5-8 5-8 5-8

1.010 –
29 Berat jenis 1.010 – 1.020 1.010 – 1.020
1.020
30 Protein Negatif Negatif Negatif

31 Reduksi Negatif Negatif Negatif

32 Bilirubin Negatif Negatif Negatif

33 Urobilin Negatif Negatif Negatif

34 Keton Bodies Negatif Negatif Negatif

35 Nitrit Negatif Negatif Negatif

Blood(Hemoglobin
36 Negatif Negatif Negatif
)
37 Leukosit Urine Negatif Negatif Negatif
Eritrosit : 0 – 1 Eritrosit : 0 – 1
Leukosit : 0 – 2 Leukosit : 0 – 2
Silinder : Silinder :
Negatif Negatif
Kristal : Kristal :
38 Sedimen Negatif Negatif /lp
Epitel : 0 – 2 Epitel : 0 – 2
Bakteri : Bakteri :
Negatif Negatif
Jamur : Jamur :
Negatif Negatif
Makroskopis
39 /lp
Faeces
9
 Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
Warna Negatif Negatif
Bau Negatif Negatif
Lendir
Darah
Eritrosit : Eritrosit :0
0-1 –1
Leukosit : Leukosit : 1
1–2 –2
Telur Cacing : Telu cacing :
Mikroskopis Negatif Negatif
40 /lp
Faeces Jamur : Jamur :
Negatif Negatif
Lemak : Lemak :
Negatif Negatif
Amylum : Amylum :
Negatif Negatif
41 Hapusan darah Normal Normal Normal
Tidak Tidak
ditemukan ditemukan
42 Pemeriksaan BTA /lp
Kuman Tahan Kuman Tahan
Asam Asam

G. Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Instalasi Laboratorium

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan laboratorium dilakukan melalui
koordinasi dengan Sub Komite Mutu Komite PMKP.
2. Standar mutu pelayanan laboratorium mengacu pada standar pelayanan
minimal rumah sakit dan indikator klinis rumah sakit.
3. Pencapaian standar pelayanan minimal dan indikator mutu Instalasi
Laboratorium dilaporkan dalam rapat kerja bulanan, disertai alasan
tercapai/tidak tercapai dan usulan perbaikannya.
4. Laporan kejadian yang tidak diharapkan diinvestigasi oleh Kepala
Instalasi dalam bentuk Root Cause Analysis ( RCA).

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 01 Desamber 2022

1
0
1
1