PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari Karawang, Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU

KABUPATEN KARAWANG
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN DAN PERATURAN ASESMEN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KABUPATEN KARAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KABUPATEN KARAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Khusus Paru Kabupaten Karawang, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu.
b. bahwa agar pelayanan pasien di Rumah Sakit Khusus Paru
Kabupaten Karawang dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan pada Pelayanan
Laboratorium Rumah Sakit Khusus Paru Kabupaten Karawang.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Khusus Paru Kabupaten Karawang

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1997

Tentang Ketenaganukliran.
2. Undang – Undang Republik Indonesia No 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 );
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072 );
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit.
.
6. Keputusann Menteri Kesehatan Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi
Laboratorium Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
KABUPATEN KARAWANG TENTANG KEBIJAKAN DAN
PERATURAN ASESMEN LABORATORIUM PADA RUMAH
SAKIT KHUSUS PARU KABUPATEN KARAWANG

Kebijakan Rumah Sakit Pada Rumah Sakit Khusus Paru

KEDUA : Kabupaten Karawang sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Paru Kabupaten
Karawang ini merupakan bagian yuang tidak terpisahkan dari
keputusan direktur ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

KETIGA : terdapat kekeliruan di dalamnya akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 2020

DIREKTUR RS KHUSUS PARU

KABUPATEN KARAWANG

Hj.ANISAH FAQIH
 Lampiran : Keputusan RSKP Karawang
Nomor : / /Sekrt/2020
Tanggal : 2020

KEBIJAKAN DAN PERATURAN ASESMEN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KABUPATEN KARAWANG

1. Pelayanan Laboratorium mengacu pada pedoman

Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah sakit Depkes RI
tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun
2013
2. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh Instalasi
Laboratorium selama 24 jam.
3. Pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Paru Karawang
yang terdapat di luar Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
menjadi tanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik sebagai penanggung jawab Laboratorium
terintegrasi.
4. Pelayanan Laboratorium meliputi mencakup pelayanan
Patologi Klinik dan Biomolekuler.
5. Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium yang telah diisi data
identifikasi pasien lengkap, nama ruangan / poliklinik, nama
dan paraf dokter pengirim, keterangan klinis
pasien/diagnosis dan jenis pemeriksaan yang diminta.
6. Untuk pemeriksaan rawat jalan dari rujukan luar untuk
pengambilan hasil laboratorium harus disertai dengan bukti
pembayaran yang telah dilakukan di kasir atau menunjukkan
bukti kartu tanda identitas (KTP atau SIM).
7. Pengambilan sampel darah di laboratorium dilakukan oleh
analis kesehatan sedangkan di ruang rawat inap, instalasi
gawat darurat dan rawat jalan dilakukan oleh perawat.
8. Pengambilan sampel khusus yaitu darah arteri, apus luka,
kerokan kulit, cairan otak, cairan pleura, jaringan tubuh,
bone marrow punction dan lain-lain dilakukan oleh dokter
spesialis sesuai bidang ilmunya.
9. Distribusi sampel yang sudah dilengkapi dengan identitas
pasien dari rawat inap ke laboratorium harus segera
mungkin diantar oleh perawat/ petugas
administrasi/ambulatory.
10. Bila terdapat sampel yang tidak memenuhi syarat, maka
petugas laboratorium harus memberitahukan perawat rawat
inap, rawat jalan dan IGD untuk mengirim sampel baru.
11. Pengambilan darah oleh petugas laboratorium hanya
dilakukan untuk pasien-pasien rawat jalan atau poliklinik.
12. Pengambilan swab untuk pasien rawat inap dilakukan oleh
petugas laboratorium antara jam 06.00-07.00 WIB dengan
ruangan terlebih dahulu konfirmasi ke laboratorium
13. Pengambilan swab untuk pasien rawat jalan antara jam
10.00-13.00 oleh petugas laboratorium di ruangan Red Zone
Instalasi Gawat Darurat (IGD).
14. Penyimpanan semua sampel untuk semua bahan
pemeriksaan rutin disimpan di lemari pendingin selama 3
hari.
15. Pengambilan sampel sputum diambil oleh pasien setelah
diberikan penjelasan cara berdahak yang baik dan benar
oleh perawat ruangan atau analis laboratorium.
16. Pengambilan sampel urine, feses dilakukan oleh pasien/
keluarga dan pengambilan urine yang menggunakan kateter
urine dilakukan oleh perawat.
17. Jadwal pengambilan sampel swab rawat jalan dan IGD
dilakukan setiap hari Senin-Kamis, Jumat Pukul 10.00-
12.00, Sabtu dan Minggu Pukul 09.00-12.00. Pengambilan
swab pasien rawat inap dilakukan setiap hari dari jam 05.30-
07.00 dengan catatan sudah melampirkan form permintaan
pemeriksaan 1 hari sebelumnya.
18. Wadah sampel wajib diberikan label identitas pasien (nama
pasien, tanggal lahir, No MR, ruangan, tanggal ambil
spesimen) untuk menghindari kesalahan tertukarnya
sampel.
19. Buku ekspedisi berisi pencatatan tentang pengantaran
sampel dari ruang rawat inap, Instalasi gawat darurat dan
rawat jalan ke laboratorium harus diisi oleh kedua belah
pihak.
20. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang
berkompeten dan dilakukan menggunakan alat laboratorium
yang sesuai dengan kebijakan mutu.
21. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi, pemeriksaan sediaaan
Malaria dan Mikrofilaria dilakukan oleh dokter spesialis
Patologi Klinik.
22. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan di
laboratorium RS Khusus Paru Karawang dirujuk ke
laboratorium rujukan yang telah ditetapkan oleh SK Direktur.
23. Rujukan sampel pasien rawat inap dan rawat jalan yang
membutuhkan konfirmasi hanya dilakukan oleh Instalasi
Laboratorium.
24. Apabila alat laboratorium sedang mengalami kerusakan atau
penyediaan reagensia habis sehingga tidak dapat diatasi
dalam waktu singkat maka pemeriksaan laboratorium
tersebut akan dirujuk di laboratorium rujukan yang telah
ditetapkan.
25. Pemilihan Laboratorium rujukan berdasarkan standar
nasional dan perundang-undangan yang berlaku serta
memiliki jaminan mutu sesuai standar nasional.
26. Alat kesehatan dan reagen laboratorium digunakan
berdasarkan kebutuhan laboratorium.
27. Reagen esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil
28. Sterilisasi alat yang dipakai ulang dilakukan berdasarkan
Permenkes Nomor 43 tahun 2013 (Good Laboratory
Practice / GLP tahun 2013)
29. Hasil laboratorium dilakukan validasi bertahap oleh petugas
yang berwenang.
30. Hasil laboratorium dikeluarkan sesuai dengan rentang waktu
yang telah ditentukan (Turn Around Time).
31. Nilai /rentang nilai rujukan ditetapkan berdasarkan
kepustakaan dan atau penelitian ilmiah sesuai demografi
populasi pasien dan atau sesuai reagen /alat yang
digunakan.
32. Nilai rentang/nilai rujukan disertakan/dicetak dalam lembar
hasil pemeriksaan laboratorium.
33. Nilai/rentang nilai rujukan dievaluasi berkala oleh tim mutu
laboratorium.
34. Hasil laboratorium yang terdapat nilai kritis dilaporkan oleh
petugas laboratorium kepada perawat ruangan agar
dilanjutkan ke DPJP. Nilai kritis Instalasi Gawat Darurat
dilaporkan langsung kepada dokter pengirim.
35. Hasil nilai kritis sampai ke ruangan (perawat/DPJP) dalam
waktu kurang dari 60 menit.
36. Evaluasi dan tindak lanjut nilai kritis dilakukan setiap bulan
dan dilaporkan kepada Tim PMKP sebagai indikator mutu.
37. Pengambilan sampel dilakukan sesuai dengan prosedur
yang benar.
38. Permintaan pemeriksaan laboratorium harus disertai formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium yang telah diisi data
identifikasi pasien lengkap, nama ruangan / poliklinik, nama
dan paraf dokter pengirim, keterangan klinis
pasien/diagnosa dan jenis pemeriksaan yang diminta dan di
formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ditulis cito.
39. Permintaan pemeriksaan laboratorium cito dan sampel
pemeriksaan laboratorium cito diprioritaskan terlebih dahulu
untuk dikerjakan.
40. Waktu tunggu pelayanan pemeriksaan cito untuk hematologi
rutin adalah 60 menit dan kimia klinik 120 menit.
41. Pelayanan laboratorium di pimpin oleh seorang Dokter
Spesialis Patologi Klinik.
42. Pimpinan Laboratorium dibantu oleh analis kesehatan
sesuai kompetensinya yang berperan sebagai tenaga
fungsional maupun struktural, tenaga transfusi darah sesuai
kompetensinya yang berperan sebagai tenaga fungsional
serta tenaga administrasi untuk mendukung kelancaran
pelayanan laboratorium.
43. Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan pimpinan
laboratorium beserta tenaga lainnya tercantum dalam uraian
tugas tenaga laboratorium.
44. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh
analis pelaksana sesuai kompetensinya.
45. Pengawasan/supervisi/monitoring terhadap pemeriksaan
laboratorium dilaksanakan oleh Supervisor laboratorium.
46. Tim Mutu dipimpin oleh dokter Spesialis Patologi Klinik,
mempunyai tanggung jawab mengevaluasi kebijakan mutu
laboratorium secara berkala.
47. Peningkatan pengetahuan dan kompetensi tenaga
laboratorium dilakukan dengan mengikuti acara ilmiah atau
pelatihan internal maupun eksternal.
48. Evaluasi terhadap kinerja analis dilakukan berkala tiap satu
tahun.
49. Kecukupan jumlah tenaga laboratorium dihitung
berdasarkan ABK (Analisa Beban Kerja).
50. Ruang kerja dan peralatan laboratorium sesuai dengan
Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit
Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes
RI tahun 2013.
51. Seleksi pengadaan alat dan reagen dilakukan sesuai
mekanisme pengadaan alat yang berlaku di rumah sakit.
52. Setiap petugas laboratorium bertanggung jawab terhadap
penggunaaan dan pemeliharaan alat kerja.
53. Seluruh peralatan laboratorium yang digunakan untuk
pelayanan dilakukan kalibrasi dan pemeliharaan secara
berkala dan terjadwal oleh instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit atau teknisi dari vendor alat.
54. Sarana alat pelindung diri dan keselamatan kerja sesuai
dengan Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit.
55. Mutu tenaga laboratorium ditingkatkan melalui pelatihan
internal dan eksternal.
56. Mutu Instalasi Laboratorium secara keseluruhan diperoleh
melalui audit internal oleh tim mutu dan eksternal oleh
Satuan Pengawas Internal serta keikutsertaan Laboratorium
dalam Akreditasi Rumah Sakit.
57. Mutu pemeriksaan laboratorium diperoleh melalui kegiatan
sebagai berikut:
58. Pemantapan Mutu Internal meliputi : persiapan pasien,
pengambilan dan pengolahan spesimen, kalibrasi peralatan,
uji ketelitian – ketepatan (presisi dan akurasi).
59. Pemantapan Mutu Eksternal yaitu dengan mengikuti
kegiatan pemantapan Mutu Eksternal yang diadakan
pemerintah, organisasi profesi dan internasional.
60. Verifikasi mulai tahap pranalitik (formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium, persiapan pasien, pengambilan
dan penerimaan spesimen, penanganan spesimen,
persiapan spesimen sebelum dianalisa), tahap analitik
(reagen, pipetasi reagen dan sample, inkubasi,
pemeriksaan, dan pembacaan hasil), tahap pasca analitik
(pelaporan hasil).
61. Kontrol mutu laboratorium yang berasal dari luar atau
Pemantapan Mutu Eksterna (PME) dilakukan dalam 2 siklus
(jeda setiap siklus 6 bulan) dengan 1 siklus mengerjakan 2
sampel yang dianggap sebagai larutan kontrol.
62. Pengendalian Mutu Laboratorium dilakukan oleh Tim Mutu
laboratorium
Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 2020

DIREKTUR RS KHUSUS PARU

KABUPATEN KARAWANG

Hj. ANISAH