KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD PAKUHAJI KABUPATEN TANGERANG

Nomor :445/167-RSPH/2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Pakuhaji, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Laboratorium yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Umum
Daerah Pakuhaji dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pakuhaji
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Pakuhaji
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Pakuhaji.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES
PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. PeraturanBupati Tangerang Nomor 39 tahun 2017 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
6. Pakuhaji Kabupaten Tangerang;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PAKUHAJI TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PAKUHAJI
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Laboratorium Sakit Umum Daerah
Pakuhaji sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Keputusan
ini.
KETIGA : Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum
Daerah Pakuhaji sebagaimana yang dimaksud dalam Diktum
Kedua harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah
Pakuhaji
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Pakuhaji
dilaksanakan oleh Bidang Penunjang Rumah Sakit Umum
Daerah Pakuhaji
KELIMA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Pakuhaji
Pada Tanggal : 29 Maret 2019

Plt. DIREKTUR RSUD PAKUHAJI

KABUPATEN TANGERANG

dr. Hj.Corah Usman, MARS

Pembina
NIP. 19671219200212 2 003
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Pakuhaji
Nomor :445/167-RSPH/2019
Tanggal :29 Maret 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI
1. Pelayanan Laboratorium merupakan pelayanan yang adekuat, teratur dan
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.
2. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-
undang dan peraturan.
3. Pelayanan Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
4. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam
kerja.
5. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi
yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
6. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit.
7. Menetapkan Program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
8. Program keselamatan/keamanan laboratorium adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke
structural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
9. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
10. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan
atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan.
11. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja.
12. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru.
13. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan
atau mensupervisi tes ditetapkan.
14. Staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
15. Staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes.
16. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
17. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
18. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
19. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat
darurat diukur.
20. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien.
21. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic.
22. Menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes.
23. Menetapkan pelaporan nilai kritis oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostic.
24. Menetapkan hasil nilai kritis yang dicatat didalam rekam medis pasien
25. Memonitor hasil nilai kritis agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
26. Menetapkan Program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti
pelaksanaan, termasuk proses seleksi dan pengadaan alat, proses
inventarisasi alat, inspeksi dan alat pengetesan, kalibrasi dan
pemeliharaan alat, monitoring dan tindak lanjut. Semua tes, pemeliharaan
dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat.
27. Menetapkan reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.
28. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
29. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
30. Menetapkan batas minimal safety stock (buffer stock) reagensia
laboratorium sebesar 2x (200%) dari stock opname bulanan.
31. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
32. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.
33. Menetapkan prosedur memandu permintaan pemeriksaan, memandu
pengambilan dan identifikasi specimen, Prosedur memandu pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan spesimen, memandu penerimaan dan
tracking spesimen, Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit.
34. Menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan berdasarkan buku panduan SI Unit yang dikeluarkan oleh
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia.
35. Rentang nilai rujukan harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan dilaporkan.
36. Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
37. Rentang nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
38. Rentang nila idievaluasi dan direvisi berkala seperlunya atau minimal 1
tahun sekali.
39. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit,
ada dalam pengarahan & pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten.
40. Menetapkan Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis termasuk
validasi metode tes, surveilens harian atas hasil tes, koreksi cepat untuk
kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
41. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik, Catatan
kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
42. Menetapkan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar
ditetapkan oleh rumah sakit berupa nilai kontrol harian beserta rentang
nilai kontrol. Dilaporkan setiap bulannya.
43. Menetapkan staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil
kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit, melakukan langkah-langkah
atas dasar hasil kontrol mutu.
44. Membuat laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
45. Menetapkan daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
dijaga/dipertahankan, Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi
bila diperlukan.
46. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
47. Semua petugas Laboratorium Analis Kesehatan wajib memiliki izin sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
48. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan Standar profesi, Standar
Prosedur Operasional, Etika Profesi dan menghormati hak pasien.
49. Petugas analis yang bekerja di laboratorium
a. Minimal lulusan D3 analis kesehatan,
b. Memiliki kompetensi sesuai standar kompetensi yang dikeluarkan oleh
PATELKI,
c. Sudah melalui proses kredensial oleh dokter penanggungjawab
laboratorium.
50. Upaya untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap
petugas wajib mengikuti pelatihan/Seminar.
51. Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya, beracun,
infeksius dan bendatajam dilakukan sesuai standar yang berlaku di rumah
sakit.
52. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
53. Identifikasi sampel berdasarkan nama lengkap, tanggal lahir dan tanggal
pengambilan darah.
54. Setiap permintaan pemeriksaan Laboratorium harus berdasarkan
permintaan dokter secara tertulis.
55. Validasi hasil pemeriksaan Laboratorium dilaksanakan oleh dokter
Spesialis Patologi Klinik atau petugas yang diberi kewenangan.
56. Terkait hasil pemeriksaan :
a. Untuk kasus CITO termasuk dari IGD dan HCU dalam waktu
maksimal 60 menit (tanpa duplo).
b. Untuk kasus non CITO akan selesai dalam waktu 140 menit atau
sesuai standar waktu pemeriksaan yang berlaku.
c. Untuk pemeriksaan yang dirujuk menyesuaikan laboratorium
rujukan.
d. Nilai kritis dilaporkan oleh petugas analis kesehatan kepada
perawat/dokter pengirim.
e. Tercantum rentang nilai rujukan/pemeriksaan pada setiap hasil
laboratorium baik rujukan maupun nonrujukan.
f. Hasil yang meragukan, wajib dilakukan duplo (pengulangan) sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
g. Yang diserahkan kepada pasien, keluarga pasien, atau melalui
dokter dan perawat harus sudah divalidasi oleh dokter
penanggungjawab laboratorium atau petugas laboratorium yang
sudah mendapat pendelegasian wewenang (kewenangan klinis)
untuk memvalidasi hasil.
57. Peralatan Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan rutin dan
dilakukan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
58. Untuk kelangsungan pemeriksaan Laboratorium, petugas laboratorium
bertanggung jawab dalam menjaga ketersediaan barang kebutuhan
laboratorium/logistik.
59. Reagen disimpan dan didistribusikan oleh petugas laboratorium sesuai
prosedur yang berlaku.
60. Untuk pengendalian mutu hasil pemeriksaan Laboratorium dilakukan
tahapan praanalitik, analitik, pascaanalitik serta Pemantapan Mutu Internal
dan Pemantapan Mutu Eksternal dilakukan minimal 1 tahun sekali (2
siklus).
61. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan dalam melakukan
kegiatan.
62. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi kinerja setiap bulan.
63. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Laboratorium
64. Pelayanan laboratorium luar/rujukan akan dipilih berdasarkan standar
yang berlaku dan dievaluasi setiap tahunnya.
65. Pasien harus diinformasikan jika ada pemeriksaan laboratorium yang
dikirim kelaboratorium rujukan.
66. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dapat dihubungi apabila
diperlukan

Plt. DIREKTUR RSUD PAKUHAJI

KABUPATEN TANGERANG

dr. Hj.Corah Usman, MARS

Pembina
NIP. 19671219200212 2 003