KLINIK

PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Nomor:071/SK/IV.6/H/2017

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan pelayanan labortorium dapat

menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium;
b. bahwa terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium;
c. bahwa berdasarkan penimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b , perlu menetapkan dengan
keputusan Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Dukun;

Mengingat : 1. Undang – undangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentangKesehatan
2. KeputusanMenteriKesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003
TentangTenagaLaboratoriumKesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM DI KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH DUKUN.
KESATU : Adanya panduan pelayanan laboratorium di klinik PKU
Muhammadiyah Dukun ( Terlampir )
KEDUA : Pelayanan laboratorium dan prosedur pemeriksaan pada Klinik PKU
Muhammadiyah Dukun, meliputi :
1. Pelayanan di luar jam kerja
2. Pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
3. Keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD
4. Memuat penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan laboratorium cito
5. Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
6. Tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
7. Pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium
8. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembentukan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik

pada tanggal : 30Juni 2017

DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN,

dr. Danny Satriyo Ontoseno Putro

NIK. 001.013.009
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

NOMOR : 071/SK/IV.6/H/2017
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN

Kebijakan Umum :
1. Pelayanan di laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien
2. Semua petugas unit laboratorium wajib izin sesuai ketentuan yang berlaku
dalam melaksanakan tugasnya, petugas wajib mematuhi ketentuan K3
(keselamatan dan kesehatan kerja)
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
operasional prosedur yang berlaku, etika profesi, dan menghormati pasien
4. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan
5. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
7. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan
dokter secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
8. Kebijakan pelayanan laboratorium dilaksanakan dalam jam kerja,
dilaksanakan oleh petugas laboratorium yang bertanggung jawab penuh
terhadap direktur Klinik PKU Muhammadiyah Dukun
Kebijakan Khusus :
1. Peralatan laboratorium harus selalu dilakukan dan dikalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
2. Setiap parameter laoratorium kontrol kualitasnya minimal seminggu sekali
3. Setiap spesimen harus memenuhi syarat / memenuhi kualitas
4. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk kasus biasa akan selesai dalam
waktu 1,5 jam dan untuk kasus cito dan kasus dari instalasi gawat darurat
dalam waktu 1 jam , kecuali pemeriksaan laboratorium tersebut dikirim ke
laboratorium rujukan
5. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan

Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan

1. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di Laboratorium
atau poli umum
2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
3. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau kelurga
pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap

1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium pada
jam kerja
2. Pengambilan specimen di luar jam tersebut di atas dilakukan oleh petugas
ruangan dimana pasien dirawat
3. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan atau
dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon.
5. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium melaporkan
ke dokter penanggung jawab untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan
segera laporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan.

Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien UGD

1. Pengambilan spesimen langsung di UGD.
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan dokter penanggung
jawab pasien (DPHJP) saat itu.

Kebijakan Pemeriksaan Laboratorium Beresiko Tinggi

1. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti : jas lab, sarung
tangan, masker.
2. Petugas harus memberlakukan semua spesimen sebagai bahan yang
infeksius.
3. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yang berlaku
4. Petugas harus melakukan desinfeksi dan sterilisasi tempat kerja dan
ruangan.
5. Petugas harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan

Kebijakan Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

1. Hasil kritis adalah hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi
dokter, sehingga hasil kritis adalah hasil laboratorium yang harus segera
diketahui oleh dokter yang merawat.
2. Penetapan hasil kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium berdasarkan sumber yang berlaku /
standar yang berlaku (text book).
b. Ditetapkan oleh masing – masing dokter yang berkepentingan dan
memberitahukannya kepada laboratorium.
3. Hasil dari penetapan hasil kritis dibuat dalam suatu daftar dan diletakan di
meja paska analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai dikerjakan),
sehingga mudah diakses oleh petugas / analis laboratorium.
4. Hasil kritis dilaporkan segera setelah hasil pemeriksaan didapatkan dengan
tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis.
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium di Luar jam kerja

1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium
Kinik PKU Muhammadiyah Dukun dirujuk ke laboratorium yang sudah
ditetapkan.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh petugas
laboratorium
Kebijakan Tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi
perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan
evaluasi setiap 1 minggu sekali
2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur
Klinik PKU Muhammadiyah Dukun
3. untuk melakukan order reagensia guna memperlancar pelayanan
pemeriksaan laboratorium dilakukan keika reagensia tersebut sisa stoknya
tinggal 25% dari orderan awal
4. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau
petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia
5. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
6. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan
sekali
7. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara
pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku
8. jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus tersedia adalah sebagai
berikut :
NO NAMA REAGEN KETERANGAN
1 Reagen Diluent
2 Reagen cleaner
3 Reagen strong acid
4 Aquades
5 Reagen glukosa
6 Reagen cholesterol
7 Reagen trigliserida
8 Reagen asam urat
9 Reagen SGOT
10 Reagen SGPT
11 Reagen kreatinin
12 Reagen Urea
13 HbsAg tes strip
14 HCG tes strip
15 Reagen widal
16 Reagen golongan darah

Kebijakan Menetapkan Rentang Nilai/Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan
rentang nilai rujukan, satuan.
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari

suatu lembaga/badan yang diakui dan dievaluasi secara berkala minimal 1
kali dalam setahun.
3. Daftar Rentang Nilai:
RENTANG NILAI RUJUKAN

NO JENIS SATUAN RENTANG NILAI

PEMERIKSAAN

1 Glukosa Puasa mg/dl 70 - 120

2 Glukosa Acak mg/dl > 140

3 Glukossa 2 JPP mg/dl <140

4 Cholesterol mg/dl < 200

5 Trigliserida mg/dl s/d 150

8 SGOT u/l L = 37 P = 31

9 SGPT u/l L = 42 P = 32

10 UREA mg/dl 10 - 50

11 Creatinin mg/dl 0,6 – 1,3

12 Asam Urat mg/dl L =3,4 – 8,5 P = 2,8 – 7,3

14 HB Analyer gr/dl 12 - 13

15 Erytrosit /cmm 4,3 – 4,6

16 Lekosit /mm3 4000 – 10.000

17 Trombosit /cmm 150.000 – 450.000

24 Widal Negatif

25 HbsAg Negatif

Kebijakan pengendalian mutu laboratorium

1. Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari
2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari
Kemenkes)
3. pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi
tolok ukur dalam pengembangan mutu.
4. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

5. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan

mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium
rumah sakit (rujukan) 3 bulan sekali
6. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
7. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi

Pemeliharaan dan Kalibrasi Peralatan di Instalasi Laboratorium

1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia alat yang bersangkutan.
3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.

Penyimpanan Arsip Laboratorium

1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dengan pengelompokan
menurut jenis pemeriksaan.
2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip
3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1
tahun dengan pembuatan berita acara .
4. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan,
rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun.
5. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
6. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
7. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
8. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 3
tahun.
9. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun

Kebijakan Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

1. Limbah infeksius sebelum dibuang harus didekontaminasi sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Pembuangan bahan berbahaya dilakukan dengan cara: Pengendapan,
koagulasi dan flokulasi; oksidasi-reduksi, penukaran ion, dan netralisasi.
Kebijakan Pelayanan laboratorium memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan laboratorium cito
1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register laboratorium
2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi spesimen
tidak layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim
spesimen.
3. waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium dari masing-masing
jenis pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut :
 KLINIK
PKU MUHAMMADIYAH DUKUN
Jl. TimurAlun – alunDukun No 219 Dukun Gresik 61155
Telp : (031) 3948108 Email : klinikmuhdukun@gmail.com

NO JENIS PEMERIKSAAN LAMA PEMERIKSAAN (MENIT)

1 Darahrutin ≤ 20
2 Urinlengkap ≤ 20
3 Widal ≤ 15
4 Teskehamilan ≤ 15
5 Golongandarah ≤ 15
6 3 in 1 (glukosa,cholestrol,asamurat) ≤ 30
7 Trigliserida ≤ 15
8 Faalginjal ≤ 30
9 Faalhepar ≤ 30
10 Lab lengkap ≤ 1 jam 30 menit

4. waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium dari masing-masing

jenis pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cito) adalah sebagai
berikut :

NO JENIS PEMERIKSAAN LAMA PEMERIKSAAN (MENIT)

1 Darahrutin ≤ 10
2 Urinlengkap ≤ 10
3 Widal ≤ 10
4 Teskehamilan ≤ 10
5 Golongandarah ≤ 15
6 3 in 1 (glukosa,cholestrol,asamurat) ≤ 20
7 Trigliserida ≤ 15
8 Faalginjal ≤ 20
9 Faalhepar ≤ 20
10 Lab lengkap ≤ 60 menit

Ditetapkan di : Gresik

pada tanggal : 30 Juni 2017

DIREKTUR KLINIK PKU MUHAMMADIYAH DUKUN,

dr. Danny Satriyo Ontoseno Putro

NIK. 001.013.009