KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR TAHUN
TENTANG
MEMUTUSKAN :
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dalam
keputusan ini terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Tanggal
17. Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.
18. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan
19. Reagen disimpan dan didistribusikan oleh petugas laboratorium sesuai prosedur yang
berlaku.
20. Apabila reagensia tidak tersedia atau dikarenakan suatu permasalahan yang
menyebabkan stok reagensia habis maka petugas memberi informasi kepada pasien dan
melakukan rujukan spesimen ke laboratorium luar.
21. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan implementasi meliputi :
a. Permintaan pemeriksan
b. Pengambilan, pengumpulan dan identivikasi spesimen
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
d. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur
telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah
dikirim atau ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang di ambil dalam waktu 24 jam. Regulasi tentang
spesimen meliputi :
a. Pengambilan
b. Pengumpulan
c. Identifikasi
d. Pengerjaan
e. Pengiriman
f. Pembuangan
22. Rumah Sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.
23. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di evaluasi dan di catat sebagai dokumen.
24. Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium
dapat memberikan layanan prima.
25. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal-PMI) mencakup tahapan Pra-
analitik,Analitik dan Pasca Analitik yang memuat antara lain:
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c. Reagensia di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasi dan tindakan koreksi
26. Ada proses untuk pementapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu
27. Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan Rumah Sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang.
28. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
29. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.
30. Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya, beracun, infeksius dan benda
tajam dilakukan sesuai standar yang berlaku di rumah sakit.
5
31. Seluruh petugas unit laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
32. Seluruh petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja) dalam pelaksanaan tugas sehari-hari.
33. Seluruh petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
34. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Laboratorium.
35. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
36. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
37. Setiap bulan koordinator wajib membuat laporan.
38. Sampling oleh petugas laboratorium dilakukan :
a. untuk rawat jalan, di ruang sampling laboratorium
b. untuk rawat inap
Jam 05.00 WIB
Jam 18.00 WIB
diluar jam tersebut, dilakukan oleh petugas rawat inap.
c. kecuali UGD, sampling dilakukan oleh petugas UGD dan sampel darah langsung
diserahkan ke laboratorium.
d. Khusus pemeriksaan CT, BT dan kultur sampling dilakukan hanya oleh petugas
laboratorium.
39. Terkait hasil pemeriksaan :
a. Untuk kasus non CITO akan selesai dalam waktu maksimal 2 jam atau sesuai
standar waktu pemeriksaan yang berlaku,
b. Untuk kasus CITO termasuk dari UGD dan HCU dalam waktu maksimal 1 jam.
c. Untuk pemeriksaan yang dirujuk menyesuaikan laboratorium rujukan.
d. Dengan nilai kritis, wajib dilaporkan segera kepada dokter penanggung jawab
pasien.
e. Tercantum rentang nilai rujukan/pemeriksaan pada setiap hasil laboratorium baik
rujukan maupun non rujukan.
f. Hasil yang meragukan, wajib dilakukan duplo (pengulangan) sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
g. Yang diserahkan kepada pasien, keluarga pasien, atau melalui dokter dan perawat
harus sudah divalidasi oleh dokter penanggungjawab laboratorium atau petugas
laboratorium yang sudah mendapat pendelegasian wewenang (kewenangan klinis)
untuk memvalidasi hasil.
h. Hasil dibuat 2 rangkap, 1 untuk pasien dan 1 untuk medical record.
NAMA DIREKTUR RS