Pp3.a Pedoman Pelayanan Laboratorium

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
NOMOR: 587/PER-DIR/RSPK/XII/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA
KUNINGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah

sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan laboratorium di Rumah Sakit
Permata Kuningan terlaksana dengan baik, perlu
adanya penetapan pedoman Pelayanan Laboratorium;
c. bahwa berdasarkan point a dan b perlu ditetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan
tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium di Rumah
Sakit Permata Kuningan.
Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang RI nomor 36 tahun 2009 Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT
PERMATA KUNINGAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1) Pelayanan laboratorium adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan

yang di perlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan, dan pengobatan penyakit serta pemulihan kesehatan.
2) Hasil laboratorium adalah bagian komponen penting dalam pelayanan
yang di gunakan untuk penetapan diagnosis, pemberian pengobatan dan
pemantauan hasil pengobatan serta penentuan prognosis.
3) Pemantapan mutu hasil pemeriksaan laboratorium adalah salah satu kom-
ponen kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan mutu hasil
pemeriksaan laboratorium.
4) Pasien Rawat Inap yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan Rumah
Sakit Permata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
5) Pasien Rawat Jalan yaitu pasien dari unit gawat darurat dan pasien dari
poli rawat jalan Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan
6) Pasien Luar yaitu pasien dari bidan, dokter luar Rumah Sakit Permata
Kuningan maupun dokter Rumah Sakit Permata Kuningan yang memer-
lukan pemeriksaan laboratorium.
7) Pasien Medical Check-up yaitu pasien yang berasal dari Instalasi Rawat
Jalan yang akan melakukan medical check-up dan pasien dari perusahaan
maupun dari asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Permata
Kuningan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
BAB II
Standart Ketenagaan
Pasal 2
1. Kriteria pimpinan laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan adalah
seorang dokter spesialis patologi klinik yang kompeten dan berwenang serta
memiliki tanggung jawab yang tinggi dalam mengelola pelayanan laborato-
rium
2. Staf laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan laboratorium harus
berkompeten dan memiliki kewenangan.
Pasal 3
Staff yang berkompeten dan berwenang adalah :
a) Dokter spesialis patologi klinik yang memiliki SIP yang masih berlaku dan te-
lah terkredensial.
b) Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan yang memiliki STR dan SIP yang
masih berlaku dan telah terkredensial.
c) Perawat yang memiliki SIP dan telah terkredensial.
BAB III
Standart Fasilitas
Pasal 4
1) Laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan terletak bagian dalam Rumah
Sakit Permata Kuningan. Ruang pelayanan laboratorium terdiri dari ruang
sampling, ruang pemeriksaan, ruang mikrobiologi.
2) Fasilitas penunjang untuk pelayanan laboratorium antara Watafel, bed bayi,

dan spolhoock.
Pasal 5
Peralatan Laboratorium
1) Laboratorium dilengkapi dengan peralatan yang dapat digunakan untuk
2) Laboratorium bekerjasama dengan vendor KSO laboratorium untuk
kelengkapan alat di laboratorium.
3) Untuk mendapatkan hasil laboratorium yang valid maka alat di laboratorium
harus di kelola dengan baik dan benar.
4) Pengelolaan peralatan meliputi uji fungsi alat, inspeksi berkala, pemeliharaan
berkala, kaliberasi berkala, monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat.
5) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium dilakukan sebulan sekali.
6) Apabila ada alat yang rusak dan diganti atau alat yang telah berakhir masa
KSO nya maka ada bukti penarikan alat ( recall ).
BAB IV
Pelayanan Laboratorium
Pasal 6
1) Pelayanan laboratorium pasien rawat inap dilayani setiap hari termasuk hari
Minggu / libur selama 24 jam.
2) Pelayanan laboratorium pasien rawat jalan dan pemeriksaan laboratorium
rujukan ( poliklinik ) dilayani setiap hari termasuk hari Minggu / libur selama
24 jam.
Pasal 7
Point Of Care Testing ( POCT )
1. Pelayanan POCT dapat dilakukan terhadap semua pasien di unit rawat inap
dan unit gawat darurat sesuai permintaan dokter yang merawat.
2. Pelayanan POCT yang dapat dilakukan hanya pemeriksaan gula darah
dengan alat glucometer.
3. Staff yang dapat melakukan POCT adalah perawat yang berkompeten dan
berwenang.
Pasal 8
Alur Pelayanan
1) Alur pelayanan pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat jalan dimulai
dari pasien datang ke laboratorium sampai hasil pemeriksaan laboratorium di
serahkan kepada pasien untuk dikonsultasikan pada dokter perujuk.
2) Alur pelayanan pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat inap di mulai
dari dokter DPJP yang meminta pemeriksaan laboratorium sampai hasil la-
boratorium dikeluarkan dan di serahkan kepada perawat untuk dikonsultasi-
kan lagi ke dokter DPJP.
Pasal 9
Spesimen
1) Spesimen adalah bahan yang digunakan dalam pemeriksan laboratorium.
2) Hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat dalam pengambilan, pengum-
pulan, identifikasi, penyimpanan, pegawetan, pengiriman dan pengerjaan ha-
rus di lakukan secara benar dan tepat.
3) Telusur spesimen ( tracking specimen ) adalah mengulang kembali pemerik-
saan dengan specimen yang sama bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu
specimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan pengulang.
Pasal 10
Nilai Rujukan
1) Nilai rujukan laboratorium adalah rentang nilai yang ditetapkan setiap jenis
2) Nilai rujukan ditetapkan oleh dokter patologi klinik penanggung jawab labora-
torium.
3) Nilai rujukan dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Pasal 11
Waktu Penyelesaian Pelayanan
1) Waktu penyelesaian pelayanan laboratorium Rawat Jalan dimulai dari pasien
diambil sampelnya sampai hasil pemeriksaan laboratorium di serahkan ke
pasien.
2) Waktu penyelesaian pelayanan laboratorium Rawat Inap dimulai dari sampel
pasien diberikan ke laboratorium sampai keluar hasil pemeriksaan laborato-
rium.
3) Waktu penyelesaian hasil pemeriksaan cito antara lain dari unit darurat,
kamar operasi, unit intensif akan diberi perhatian khusus terkait kecepatan
asuhan.
4) Waktu penyelesaian pemeriksaan sampel yang di kirim ke lab rujukan mengi-
kuti ketentuan dari lab rujukan tersebut.
Pasal 12
Laboratorium Rujukan
1) Laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan bekerjasama dengan labora-
torium luar ( laboratorium rujukan )untuk merujuk specimen pasien yang tidak
bisa di kerjakan di laboratorium karena keterbatasan alat atau reagen.
2) Laboratorium rujukan harus mempunyai kriteria :
a. memiliki surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin;
b. memiliki sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang
di akui;
c. mempunyai bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program
kendali mutu.
BAB V
Reagensia
Pasal 13
1) Reagensia essensial adalah bahan pereaksi yang digunakan untuk
menganalisa suatu pemeriksaan.
2) Reagensia essensial dilaboratorium harus tersedia secara teratur dan di eval-
uasi akurasi dan presisi hasilnya dengan dilakukan kalibrasi dan kontrol se-
tiap akan dipakai.
3) Reagensia essensial disimpan dan diberi label sesuai insert kit masing mas-
ing reagen.
4) Setiap reagensia di catat tanggal kadaluarsanya.
BAB VI
Managemen Resiko
Pasal 14
1) Rumah Sakit menyusun program managemen resiko dilaboratorium dil-
aksanakan, dievaluasi dan dokumentasikan.
2) Rumah Sakit menyusun program manajemen resiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Pasal 15
Kesehatan Dan Keselamatan Kerja
1) Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) laboratorium Rumah Sakit Permata
Kuningan adalah upaya pencegahan untuk megurangi resiko infeksi akibat
paparan bahan – bahan dan limbah biologis berbahaya.
2) Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) adalah suatu kegiatan

yang meliputi pelatihan kepada petugas laboratorium tentang :
a. pengendalian paparan aerosol;
b. pemakaian APD;
c. pengelolaan dan pembuangan bahan infeksius;
d. prosedur pengumpulan, transport, penanganan specimen secara aman;
e. pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan pen yakit
yang di tularkan melalui komponen darah;
f. prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi.
Pasal 16
Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah upaya untuk mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang berkaitan dengan terapi ter-
hadap pasien
Pasal 17
Nilai Kritis
1) Nilai kritis adalah hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nor-
mal dapat memberi indikasi resiko tinggi atau kondisi yang mengancam ke-
hidupan pasien
2) Nilai kritis di laporkan oleh petugas laboratorium ke dokter DPJP atau perawat
yang mengampu pasien tersebut sesegera mungkin setelah hasil pemerik-
saan laboratorium dikonsulkan ke dokter Spesialis Patologi Klinik.
BAB VII
Pengendalian Mutu
Pasal 18
Pengendalian mutu laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan dilakukan un-
tuk mewujudkan layanan prima dan berkualitas.
Pasal 19
Pemantapan Mutu Internal
1) Pemantapan Mutu Internal ( PMI ) adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus-mene-
rus agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.
2) Kegiatan pemantapan mutu internal meliputi :
a. persiapan pasien;
b. pengambilan dan penanganan specimen;
c. kalibrasi peralatan;
d. uji kualitas reagen;
e. uji ketelitian dan ketepatan, pencatatan dan pelaporan hasil.
Pasal 20
Pemantapan Mutu Eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal ( PME ) adalah kegiatan pemantapan mutu yang
diselenggaralan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang ber-
sangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium di bidang
pemeriksaan tertentu.
BAB VIII
Penutup
Pasal 21
Dokumen pedoman pelayanan laboratorium terlampir dalam lampiran Peraturan
Direktur Utama ini dan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pela-
yanan laboratorium Rumah Sakit Permata Kuningan.
Pasal 22
Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.
Ditetapkan : Kuningan
Pada Tanggal : 01 Desember 2022
Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan
dr. Herman Joyo

NIK.11102019001
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PERMATA KUNINGAN
NOMOR : 587/PER-DIR/RSPK/XII/2022
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA
KUNINGAN
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA

KUNINGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan salah satu jaringan pelayanan kesehatan
yang penting, sarat dengan tugas, beban, masalah dan harapan yang
digantungkan kepadanya. Perkembangan jumlah rumah sakit di
Indonesia, yang diikuti pula dengan pola perkembangan penyakit,
perkembangan teknologi kedokteran dan kesehatan serta perkembangan
harapan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit menjadikan
dibutuhkannya sistem manajemen rumah sakit yang handal
Rumah Sakit Permata Kuningan merupakan salah satuinstalasi penunjang
pelayanan kesehatan masyarakat.
Mengembangkan potensi sumber daya manusia yang tersedia dan
membentuk tim kerja yang kompak dalam upaya mewujudkan peningkatan
pelayanan kesehatan.
Laboratorium rumah sakit merupakan salah satu instalasi
penunjang pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pendirian Laboratorium
membutuhkan tempat tertentu, bahan kimia dan tempat penyimpanannya,
penyediaan peralatan Laboratorium dan peletakkannya, prosedur
pengamatan dan keselamatan, penanganan spesimen dan limbah
infeksius, pencegahan infeksius dan upaya kesehatan pekerja serta
sumber daya yang terstandarisasi dan dilaksanakan maksimal.
Teknologi yang semakin maju serta pengetahuan masyarakat yang
semakin meningkat tentang kesehatan akan mendorong tuntutan
masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
kesehatan di rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun swasta.
Sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan, pelayanan
laboratorium sangat dibutuhkan dalam pelaksanaan berbagai pogram dan
upaya kesehatan, dan dimanfaatkan untuk keperluan penegakan
diagnosis, pemberian pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan serta
pengambilan keputusan lainnya
Di rumah sakit adanya Laboratorium sangat penting, karena pada
dasarnya hasil dari pemeriksaan Laboratorium dapat digunakan untuk
pengambilan tindakan dan pengobatan terhadap pasien.
Pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit Peramata Kuningan
meliputi pemeriksaan darah, urine, feses dan dahak.Spesimen haruslah
representative dan diperiksa sesuai dengan standart prosedur yang
ditetapkan.
Adapun beberapa pemeriksaan yang tidak bisa dikerjakan di
Laboratorium Rumah Sakit, maka Laboratorium Rumah Sakit akan
mengirim sampel tersebut ke Laboratorium luar dengan persetujuan
pasien dan keluarga yang bersangkutan.
Laboratorium melayani pemeriksaan pasien rawat inap, rawat jalan
dan pemeriksaan atas permintaan pasien sendiri.Semua pemeriksaan
dilakukan oleh tenaga ahli Analis kesehatan yang kompeten dalam
bidangnya.
Pemeriksaan Pre analitik, analitik dan pasca analitik dilakukan sesuai
dengan standart prosedur yang baik, sehingga menghasilkan hasil yang
akurat.
Dalam pemeriksaan dibutuhkan suatu reagensia dan peralatan
yang baik. Untuk menjaga kualitas reagensia dan peralatan, Laboratorium
Rumah Sakit melakukan control mutu alat dan reagensia secara berkala
seperti kalibrasi alat, cara pendistribusian reagensia, penyimpanan
reagensia, dan pengetesan reagensia.
Oleh karena itu penting untuk disusun suatu buku panduan sebagai
bahan acuan bekerja di labotarorium.
B. Ruang Lingkup
Laboratorium Rumah Sakit Umum Permata Kuningan merupakan labora-
torium yang melayani pelayanan laboratorium selama 24 jam.
Ruang lingkup palayanan Unit Laboratorium Rumah Sakit Permata
Kuningan meliputi :
1. Pasien Rawat Inap

Adalah pasien yang dirawat di ruangan perawatan Rumah Sakit Per-
mata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.
2. Pasien Rawat Jalan
Adalah pasien dari unit Gawat Darurat dan pasien dari poli umum rawat
jalan Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan
Laboratorium.
3. Pasien Luar
Adalah pasien dari bidan, dokter luar Rumah Sakit Permata Kuningan
dokter Rumah Sakit Permata Kuningan yang memerlukan pemeriksaan
laboratorium.
4. Pasien medical Check-up
Adalah pasien yang berasal dari Unit Rawat Jalan yang akan
melakukan medical check-up, dan pasien dari perusahaan maupun dari
asuransi yang bekerja-sama dengan Rumah Sakit Permata Kuningan
yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.
C. Tujuan
Pendoman pelayanan Laboratorium ini disusun untuk digunakan
sebagai bahan acuan bekerja di Laboratorium Rumah Sakit Permata
Kuningan.Dengan harapan agar pelayanan di Laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan bisa mendapatkan hasil yang maksimal sehingga dapat
menunjang ketepatan dalam pemberian pengobatan pasien sehingga
pasien dapat tertangani dengan baik dan kepuasan pelanggan dapat
tercapai.
D. Batas Operasional
Pedoman pelayanan laboratorium adalah suatu pedoman yang digunakan
di laboratorium sebagai acuan pelayanan laboratorium, agar dicapai suatu
pelayanan yang aman untuk pasien, dikerjakan oleh sumber daya manusia
yang berkualitas, menggunakan alat yang selalu terkalibrasi dan
terpelihara secara rutin dan benar, reagen yang memenuhi standar baik
kualitas maupun penyimpanannya serta menciptakan lingkungan yang
aman bagi petugasnya.
Pelayanan Laboratorium Rujukan Rumah Sakit Permata Kuningan.
Laboratorium melakukan pelayanan laboratorium sesuai dengan
kemampuan dan yang telah ditentukan. Pemeriksaan laboratorium yang
tidak bisa dikerjakan Rumah Sakit Permata Kuningan dirujuk ke
laboratorium yang lebih mampu.
1. Syarat laboratorium rujukan :
a. memiliki surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin.
b. memiliki sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium
yang di akui.
c. mempunyai bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta
program kendali mutu.
d. laboratorium dapat menghubungi ahli diagnostik terkait untuk
mengkonsultasikan hasil laboratorium rujukan.
2. Pemeriksaan rujukan antara lain :
a. Laboratorium Pramita
Pemeriksaan yang mencangkup : mikrobiologi, imunologi dan
serologi, dan Cairan tubuh.
b. Laboratorium Klinik Prodia
Pemeriksaan yang mencangkup pemeriksaan : mikrobiologi,
imunologi dan serologi, dan Cairan tubuh.
c. Standar Waktu Pelayanan Laboratorium Rujukan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rujukan minimal
1 hari dan menyesuaikan waktu tunggu hasil laboratorium
rujukan.
d. Alur Pelayanan Laboratorium Rujukan
Formulir permintaan Laboratorium

laboratorium Permata Kuningan
Laboratorium Formulir permintaan

Rujukan laboratorium rujukan
Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Permata Kuningan
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKAS SUMBER DAYA

1. Standar dan Kompetensi
Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis yang setingkat
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Memiliki Pengetahuan tentang patologi klinik
b. Melaksanakan pengambilan dan penanganan bahan pemeriksaan
laboratorium sesuai standar pelayanan dan standar operasional
prosedur.
c. Mampu mengoperasikan alat-alat penunjang pemeriksaan sesuai
dengan instruksi alat.
d. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa
e. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling
sesuai dengan prosedur tetap.
f. Melaksanankan kegiatan pemantapan mutu, pencatatan dan
pelaporan
g. Melaksanakan kegiatan keamanan dan keselamatan kerja labora-
torium
h. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan hasil
pemeriksaan dengan uinit pengirim
i. Mampu mengklarifikasikan hasil pemeriksaan sesuai dengan nilai
standart.
j. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta men-
gutamakan kepuasan pelanggan.
k. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab teknis laborato-
rium atau tenaga teknis (manager penunjang medis).
l. Mampu menggunakan komputer minimal MS World
2. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan

Tugas pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah
melaksanakan pelayanan laboratorium kesehatan meliputi bidang
Hematologi, Kimia klinik, Imunologi Smikrobiologi, Toksikologi, Kimia
Lingkungan, Patologi Anatomi (Histopatologi, Sitopatologi,
Histokimia, Imunopatologi, Patologi molekuler, Biologi, dan fisika)
Selain Tugas Pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan mempu-
nyai fungsi dan kewajiban sebagai berikut :
a. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses
spesimen
b. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan spesimen
c. Mengoprasikan dan memelihara peralatan / instrumen laboratorium
d. Mengevaluasi data laboratorum untuk memastikan akurasi dan
prosedur pengendalian mutu dan mengembangkan pemecahan
masalah yaang berkaitan dengan data hasil uji.
e. Mengevaluasi Teknik, instrument dan prosedur baru untuk menen-
tukan manfaat kepraktisannya.
f. Membantu klinisi dalam pencatatan data laboratorium secara efek-
tif dan efesien untuk menginterpretasikan hasil uji laboratorium
g. Merencanakan, mengatur, melaksanakan dan mengevaluasi
kegiatan laboratorium.
h. Membmbing dan membina tenaga kesehatan lain dalam bidang
teknik laboratorium.
i. Merancang dan melaksanakan penelitian dalam bidang laborato-
rium kesehatan
3. Kompetensi yang Harus Dimiliki Ahli Teknologi Laboratorium
Kesehatan
Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi/kewajibannya Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan harus mempunyai kompe-
tensi sebagai berikut :
a. Mengusai ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan tugas
pokok dan fungsinya di laboratorium kesehatan.
b. Mampu merencanakan /merancang proses yang berkai-
tan dengan tugas pokok dan fungsinyadi Laboratorium
Kesehatan sesuai dengan jenjangnya.
c. Memiliki ketrampilan untuk melaksanakan proses
teknik oprasional pelayanan laboratorium, yaitu :
1) Ketrampilan pengambilan spesimen termasuk penyia-
pan pasien (bila diperlukan), labeling, penanganan,
pengawetan, fiksasi, pemprosesan, penyimpanan dan
pengiriman spesimen.
2) Ketrampilan melaksanakan prosedur laboratorium,
metode pengujiandan pemakaian alat dengan benar.
3) Ketrampilan melakukan perawatan dan pemeliharaan
alat. Kalibrasi dan penanganan masalah yang berkaitan
dengan uji yang dilakukan.
4) Ketrampilan melakukan uji kualitas media dan reagen
untuk pengujian spesimen
d. Mampu memberikan penilaian analitis terhadap uji laboratorium
e. Memiliki pengetahuan untuk melaksanakan kebijakan pen-
gendalian mutu dan prosedur laboratorium
f. Memiliki kewaspadaan terhadap faktor-faktor yang
mempengaruhi uji laboratorium
4. Kredensial dan Rekredensial

Kredensial tenaga kesehatan adalah proses evaluasi terhadap
tenaga kesehatan untuk menentukan kelayakannya diberikan
kewenangan klinis. Rekredensial tenaga kesehatan adalah
proses re-evaluasi terhadap tenaga kesehatan yang telah
memiliki rincian kewenangan klinis untuk diberikan kembali
kewenangan klinis berikutnya seteleh surat penugasan setelah
surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
dimiliki sebelumnya berakhir masa berlakunya atau
ditambahkan rincian kewenangan klinis baru. Rekredensial
dilakukan baik secara berkala atau khusus minimla 3 (tiga)
tahun sekali atau ketika tenaga medis menyelesaikan
pendidikan atau pelatihan khusus yang dapat menambah
kewenangan klinis.
B. KEBUTUHAN TENAGA
Berdasarkan hasil perhitungan Pola Ketenagaan dengan metode
Workload Indicator Staffing Need ( WISN ) didapatkan 10 orang
pelaksana laboratorium, 1 kepala ruang dan 1 kepala instalasi
laboratorium.
C. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Instalasi Laboratorium
Petugas yang berdinas berjumlah 6 pelaksana analis, 1 kepala
ruangan dan kepala instalasi laboratorium
a. Dinas pagi
Petugas yang berdinas berjumlah 2 orang dengan :
1) 1 (satu) orang kepala ruangan.

2) 1 (satu) orang pelaksana analis.
b. Dinas sore
Petugas yang berdinas 2 orang dengan kategori :
1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

2) 1 (dua) orang pelaksana analis.
c. Dinas malam
Petugas yang berdinas 1 orang dengan kategori :
1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

d. Lepas jaga dan libur
Petugas yang turun jaga dan libur 1 (satu) orang
D. PENGATURAN JAGA
a. Dibuat oleh kepala unit dan dipertanggungjawabkan kepada
manager penunjang medis.
b. Dibuat untuk jangka waktu 1 bulan oleh kepala unit.
c. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, dapat mengajukan kepada kepala unit laboratorium
dan permintaan akan disesuikan dengan kebutuhan tenaga
yang ada.
d. Jadwal dinas terbagi atas: dinas pagi, dinas sore,dinas malam,
libur. Apabila petugas jaga ada yang tidak bisa hadir karena
kepentingan mendadak maka yang bersangkutan harus mem-
beri tahu kepada kepala unit 3 jam sebelum dinas pagi, 4 jam
sebelum dinas sore, sebelum memberitahu kepala unit di-
harapkan analis yang bersangkutan sudah mencari analis
pengganti.
e. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak bisa jaga ( tidak ter-
encana ) , maka kepala unit mencarianalis pengganti yaitu an-
alis yang dinas pada shift selanjutnya wajib untuk mengganti.
E. JAM KERJA
Dinas Pagi : jam 07.00 - 14.00 ( pengumpulan sampel
pk. 11.00 – 12.00 )
Dinas Sore : jam 14.00 - 21.00
Dinas Malam : jam 21.00 - 07.00
Libur
F. PENGATURAN PEKERJAAN
a. Analis yang jaga melakukan semua pekerjaan laboratorium meliputi :
1) Pengambilan specimen darah dari poli,Igd, rawat inap, dan pasien
icu
2) Penjadwalan pengambilan spesimen darah : siang (pukul
11:00 – 12:00)
3) Melakukan pemeriksaan
4) Menginput biaya pemeriksaan
5) Penginput hasil
6) Memberikan hasil ke poli, IGD, dan ke ruang rawat inap
7) Mengkoordinasi pengambilan/ kebutuhan darah tranfusi ke PMI
terkait
b. Pengaturan Jaga Pagi
1) Petugas laboratorium mengontrol dan mengkalibrasi alat
dan reagen sebelum digunakan
2) Pengambilan darah pasien rawat inap diluar waktu ter-
sebut di atas masuk dalam pemeriksaan cito
3) Melakukan pengambilan spesimen darah dan pemerik-
saan laboratorium pasien rawat jalan yang dilakukan di la-
boratorium
4) Melakukan pengambilan darah pasien IGD
5) Petugas laboratorium melakukan semua pekerjaan dan
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir.
c. Pengaturan Jaga Siang
1) Petugas jaga siang melanjutkan pekerjaan pagi
2) Petugas jaga siang melayani pemeriksaan rawat jalan, poli dan igd
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir
d. Pengaturan Jaga Malam
1) Petugas laboratorium melakukan pengambilan dan pemeriksaan
spesimen
2) Petugas jaga malam melayani pemeriksaan laboratorium
rawat jalan pagi sampai jam kerja berakhir
tanggung jawab hingga jam kerja berakhir.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan Instalasi Laboratorium

PINTU MENUJU
RUANG
TUNGGU BPJS
MEJA PEMERIKSAAN
PINTU
RUANG MIKROBIOLOGI
PASIEN
BPJS
MEJA
RUANG RUANG
DOKTER SAMPLING
KERJA
PINTU MENUJU RUANG PINTU PASIEN UMUM

TUNGGU UMUM
B. Standar Fasilitas
1. Ruang Sampling
2. Ruang Pemeriksaan
3. Ruang Mikrobiologi
4. Ruang Administrasi
C. Fasilitas Penunjang
a. Penerangan
b. Bed Bayi
D. Peralatan
Peralatanyang tersedia meliputi:
a. Komputer dan printer
Untuk input biaya dan hasil pemeriksaan laboratorium
b. Mikroskop
Untuk pemeriksaan mikroskopis : sedimen urin, faeses, bakteriologi,
hitung jenis (manual) lekosit, trombosit, morfologi darah tepi dll.
c. Centrifuse
Untuk memutar darah, urin, atau cairan tubuh
d. Rak dan tabung westergreen
Untuk pemeriksaan laju endapan darah
e. Kulkas
Untuk penyimpanan regen, serum yang perlu disimpan, dan
untuk menyimpan stok darah.
f. Diabcheck
Untuk pemeriksaan glukosa darah
g. Timer
Digunakan untuk menandai waktu inkubasi pemeriksaan
h. Hematologi Analizer
Untuk pemeriksaan hematologi dengan 3 diff
i. Kimia Automatik
Untuk pemeriksaan kimia darah
j. Caretium
Untuk pemeriksaan Elktrolit
E. Tata Laksana Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit Permata

Kuningan
Kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi yang dilakukan untuk
meningkatkan dan mempertahankan peralatan dalam kondisi
yang baik, tidak rusak atau tetap terjaga dalam kondisi baik, siap
beroperasi/ siap pakai.Pelaksanaan program pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan didokumentasikan secara baik.
1. Pemeliharaan Alat
Peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan secara rutin.
Frekuensi pemeliharaan berhubungan dengan penggunaan
peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.
Pemeliharaan dapat dilakukan harian, mingguan, bulanan.
1) Kimia Automatik
Jenis kegiatan :
a). Periksaan kebersihan kuvet
b) Periksa tegangan listrik harus stabil
c) Hidupkan alat terlebih dahulu supaya cahaya lampu menjadi
stabil. Frekuwensi : Bersihkan tiap hari dan tiap akan melakukan
pemeriksaan.
2) Kamar Hitung
Jenis kegiatan :
a) Bersihkan dengan cara yang benar.
b) Cuci kamar hitung segera setelah dipakai dengan air mengalir.
c) Bila masih kotor,rendam dalam air deterjen dan bilas dengan
air bersih. Frekuwensi : Bersihkan tiap kali dipakai.
3) Lemari Es
Jenis Kegitan :
Bersihkan dan catat suhumya.
Frekuensi : Tiap bulan, tiap hari
4) Mikroskop
Jenis Kegiatan :
a) Bersihkan lensa dengan kertas lensa atau kain yang dibasahi
xylol
b) Bersihkan dan lumasi penyangga
5) Sentrifuge
Jenis Kegiatan :
Bersihkan dinding dalam dengan disinfektan alkohoL Frekuwensi
: Tiap hari saat pemakaian alat.
6) Micropipet Jenis Kegiatan :
Bersihkan bagian luar pipet dengan alkohol Frekuensi : Tiap hari
saat pemakaian alat.
2. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat

Kalibrasi alat dilakukan :
a) Apabila hasil kontrol harian tidak masuk
b) Setelah penggantian spare part alat
c) Setiap ganti no lot/ batch reagen
Kalibrasi tahunan dilakukan oleh pemilik alat/vendor 1
tahun sekali, laporan bukti kalibrasi berupa sertifikat kalibrasi
alat oleh vendor diserahkan ke laboratorium dan Instalasi
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS).
Pemantapan mutu internal alat dilakukan setiap pagi
sebelum melakukan pemeriksaan sampel pasien di
laboratorium.
F. Prosedur Operasional Alat

Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian
alat yang dimulai dari menghidupkan alat sampai mematikan alat.
Prosedur ini akan dibahas secara rinci pada SPO Prosedur
Operasional masing-masing alat.
G. Troubel Shooting
Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus
dilakukan apabila timbul masalah ketika alat bermasalah baik
ketika alat akan dihidupkan maupun saat alat sedang dijalankan.
Prosedur trouble shooting sederhana secara rinci ada pada SPO
mengatasi masalah pada masing-masing alat, dan juga dapat
dilihat pada buku manual masing-masing alat.
a. Trouble shooting pada fotometer
a. Data/ hasil tidak muncul
PENYEBAB TINDAKAN
Jumlah sampel yang dihisap kurang Tambahkan sampel
Proses reaksi terlalu cepat Turunkan waktu proses
Flow cell terkontaminasi Bersihkan dengan larutan pembersih
Lampu halogen tidak aktif Ganti yang baru
Posisi lampu tidak tepat Betulkan posisi
Temperature flow cell ada masalah Periksa temperature
Sampel lipemik atau hemolitik Saring sampel
Konsentrasi zat terlalu tinggi Encekan sampel
Reagen tidak baik Konsultasikan dengan pemasok
Terjadi penyumbatan pada selang Bersihkan dengan larutan pembersih
Penghisap
b. Sampel Tidak Dapat Dihisap

Penyebab Tindakan
Katup penghisap tertutup Buka
Selang penghisap tidak berfungsi Ganti dengan yang baru
Selang penghisap tidak Kencangkan
kencang
(longgar)
Sambungan selang longgar atau Periksa bagian dalam dan luar
lengket selang,kencangkan atau ganti yang
baru
c.Trouble Shooting Sentrifuse

Penyebab Tindakan
Tidak ada koneksi antara display Cek tombol on/off pastikan posisi on
dan saluran utama
Alat terlalu panas Tunggu sampai centrifuse dingin dan
ulangi memutar
Perputaran motor tidak sempurna
Tutup terbuka saat memutar Tutupkan penutup centrifuse dengan
benar ulangi pemutaran
Listrik mati saat pemutaran Tunggu sampai 2 menit/buka dan
tutup kembali penutup centrifuse
H. Uji Fungsi Alat
Uji fungsi alat adalah proses untuk mencari kesalahan pada setiap item
peralatan, mencatat hasilnya, mengevaluasi setiap aspek pada setiap komponen
sistem dan mengevaluasi semua fasilitas dari alat yang dikembangkan .Tujuan uji
fungsi alat adalah memberitahukan bahwa program melakukan suatu fungsi yang
diharapkan secara benar ( layak ) dan mengidentifikasi perbedaan antara yang
diharapkan dengan hasil yang ada.Uji fungsi alat di lakukan ketika ada alat baru
yang datang atau alat lama dengan metode pemeriksaan yang di upgrade.
Tata laksana uji fungsi alat :
1) Untuk alat yang baru, di uji selama 1 bulan dari setiap aspek pada setiap
komponen system
2) Bila ada kerusakan selama 1 bulan di lakukan pencatatan
3) Membandingkan hasil dari pemeriksaan alat yang baru dengan alat yang lama
4) Perbandingan hasil selama 1 bulan di lakukan pencatatan
5) Mengevaluasi data yang dicatat selama 1 bulan
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. ADMINISTRASI
1. JAM PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN DARAH
Rumah Sakit Permata Kuningan belum mempunyai bank darah
tersendiri sehingga untuk pelayanan darah masih bekerjasama dengan
PMI setempat.
Permintaan darah ke PMI terpusat melalui Laboratorium dan
penyimpanan darah dilakukan di laboratorium. Laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan buka setiap hari 24 jam.
2. JAM PELAYANAN KEBUTUHAN DARAH

Selama 24 jam melayani kebutuhan darah Rumah Sakit Permata
Kuningan bekerjasama dengan Bank Darah PMI
3. Point Of Care Testing (POCT)

a. Seluruh pelayanan Point of CareTesting (POCT) yang dil-
aksanakan di Rumah Sakit Permata Kuningan dibawah
koordinasi Instalasi laboratorium
b. Instalasi laboratorium berwenang mereview dan menetap-
kan jenis POCT berdasarkan pertimbangan :
1) Kinerja alat berdasarkan Evidence Based Medicine.an-
tara lain meliputi faktor : sensitivitas, spesifisitas,
akurasi, presisi, rentang pemeriksaan, linearitas,
kesetaraan alat dengan Lab sentral, stabilitas alat dan
reagen, jenis, jumlah dan stabilitas specimen
2) Kemudahan operasional alat
3) Kecepatan hasil , adanya sistem error detection
4) Menu yang tersedia, keterbatasan alat
5) Hasil evaluasi alat, pemantapan mutu,kalibrasi
6) Daya listrik, ketahanan alat, harga
7) Konektivitas alat dengan sistem informasi

8) Pelatihan untuk operator yang berkesinambungan
c. Instalasi Laboratorium mengkoordinasi proses kalibrasi dan

kontrol mutu POCT di laboraorium serta melaukan
pengawasan administratif.
d. Semua alat POCT harus terdaftar di Instalasi Laboratorium
dan Instalasi Laboratorium wajib melakukan pengecekan
kualitas kontrol POCT secara berkala untuk menjamin va-
liditas dan reabilitas alat dan keselamatan pasien.
e. Petugas pelaksana POCT ( perawat yang kompeten dan
berwenang ) harus mengikuti pelatihan penggunaan POCT
f. Penggunaan POCT harus atas permintaan dokter yang me-
rawat dicatat dalam rekam medis, hanya untuk kegawat-
daruratan medik dan sliding ( monitor kadar) glukosa tidak
untuk diagnosis.
g. Alur Koordinasi POCT

Instalasi lab memetakan semua
Menetapkan Koordinator
kebutuhan POCT Yang ada di RS
POCT lab dan ruangan yang
bertugas:
1. Mendata semua POCT
Instalasi laboratorium melakukan yang ada di wilayah
pelatihan POCT kerjanya.
2. Memantau pencatatan
pelaporan penggunaan
POCT (Rekam data
Petugas yang telah mendapatkan POCT)
sertifikat pelatihan POCT : 3. Melaporkan
1. Melakukan pemeriksaan penggunaan POCT
terhadap pasien sesuai setiap bulannya.
prosedur 4. Melakukan koordinasi
2. Menulis hasil pemeriksaan dengan
pada lembar yang disediakan laboratoratorium terkait :
3. Mencatat informasi a. Pemantapan mutu
pemeriksaan POCT dalam kalibrasi,
buku register di satuan kerja distribusibahan
masing-masing control
4. Membuat tagihan b. Pengadaan POCT
pemeriksaan (billing system) baru
5. Satuan kerja melaporkan c. Pelatihan operator
jumlah pemeriksaan setiap POCT
bulan dan 5. Mengirimkan alat POCT
ke Laboratorium untuk
dilakukan kalibrasi dan
control POCT
Secara berkala alat akan
diserahkan ke instalasi Lab untuk
dilakukan kalibrasi dan kontrol
Layak pakai Tidak layak pakai
Dapat Diganti alat

langsung cadangan yang
digunakan sudah
kembali dikalibrasi
4. PENGELOLAAN SPESIMEN RUJUKAN
Spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan untuk memberikan
layanan yang maksimal dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan
permintaan baik sebagai kontrol maupun permintaan pemeriksaan yang
tidak dilakukan di laboratorium Rumah sakit. Spesimen rujukan diambil
oleh kurir laboratorium rujukan atau dikirim oleh kurir rumah sakit.
Hal yang perlu diperhatikan saat pengiriman spesimen rujukan :
a. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.
b. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.
c. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.
d. Pada beberapa jenis pemeriksaan mikrobiologi perlu menggunakan

transport media, terutama bila memerlukan waktu yang lama. Bi-
asanya disediakan oleh laboratorium rujukan.
5. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN
a. Rapat rutin 1 tahun 1 kali SMF Patologi Klinik membahas layanan Lab
Rujukan
b. Hal-hal yang dinilai mengenai Laboratorium Rujukan oleh SMF antara
lain :
c. Merupakan Laboratorium Klinik Utama
d. Memiliki ijin sebagai Laboratorium Klinik Utama yang sah
e. Penerapan pemantapan kualitas eksternal baik nasional maupun in-

ternasional dengan hasil baik.
f. Ketepatan waktu dalam menjanjikan hasil
1) Pemberian informasi yang lengkap, baik mengenai ketersediaan

pemeriksaan, sampel yang dibutuhkan serta berapa lama hasil
bisa jadi, dan informasi ini secara berkala selalu diperbaharui
2) Secara berkala bekerjasama dengan doker Patologi Klinik dan

Klinisi untuk memberikan pengetahuan atau penyegaran
mengenai pemeriksaan laboratorium terkini.
3) Petugas yang mengerjakan mendapatkan pelatihan secara
berkala untuk meningkatkan kemampuannya.
4) Mempunyai penanggungjawab laboratorium dengan kualifikasi

dokter spesialis Patologi Klinik.
5) Kalibrasi secara berkala dari peralatan yang ada di laboratorium
6. PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN DI LABORATORIUM RU-

MAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
Pemeriksaan Bahan Hari Kerja

HEMATOLOGI :
1.Darah rutin Darah EDTA 2ml Setiap hari
2.Darah Darah EDTA 2ml Setiap hari
lengkap Darah EDTA 2ml Setiap hari
3.Golongan Darah EDTA 2ml Setiap hari
darah / RH Darah EDTA 2ml Setiap hari
4.Hemoglobin Darah EDTA 2ml Setiap hari
5.Hemoto Darah EDTA 2ml Setiap hari
krit Darah EDTA 2ml Setiap hari
6.Hitung Darah EDTA 2ml Setiap hari
Leukosit Darah EDTA 2ml Setiap hari
7.Hitung Trombosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

Darah EDTA 2ml Setiap hari
8.Hitung Eosinofil
Darah EDTA 2ml Setiap hari
9.Hitung Eritrosit
10. Hitung Jenis
lekosit
11. LED
12. Gambaran darah
tepi
HEMOSTASIS
1.Waktu perdarahan Darah Setiap hari
2.Waktu pembekuan Darah Setiap hari

URINALISIS
1.Urin rutin Urin segar 10 ml Setiap hari
2.Urin lengkap Urin segar 10 ml Setiap hari
3.Tes kehamilan Urin segar 10 ml Setiap hari

Urin segar 10 ml Setiap hari
4.Glukosa urin
FAECES
1.Faeces rutin Faeces Setiap hari
2.Faeces lengkap Faeces Setiap hari
3.Darah samar Faeces Setiap hari
KIMIA KLINIK
1. Kimia Darah Darah Beku Setiap hari
2.Elektrolit Darah Beku Setiap hari
3. HbA1C Darah EDTA Setiap hari

Plasma/Sitrat Setiap hari
4. D-Dimer
7. PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Seluruh permintaan pemeriksaan laboratorium harus
menggunakan formulir permintaan pemeriksaan yang berlaku dan
tercatat dalam rekam medis pasien. Pengisian blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium harus diisi dan ditandatangani oleh
dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium. Dokter yang
meminta pemeriksaan laboratorium harus menyertakan ringkasan
klinis atau indikasi pemeriksaan di blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium. Permintaan pemeriksaan laboratorium
meliputi :
a. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara
lain : Hematologi rutin, golongan darah, hitung trombosit,
hitung lekosit, masa pembekuan (CT), masa pendarahan
(BT), golongan darah.
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
lain, glukosa darah, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin,
cholesterol total, trigliserida, cholestrol HDL, Cholestrol LDL,
uric acid, bilirubin total/direk/indirek, total Protein, albumin,
globulin.
c. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang
membutuhkan bahan urine antara lain: urin rutin,protein
urin,reduksi urin, test kehamilan.
d. Pemeriksaan Faeses
membutuhkan bahan dari faesesantara lain : faeses rutin,
darah samar.
e. Pemeriksaan Bakteriologi
lain: sediaan gram, BTA(Ziel nelson), malaria, filaria,jamur.
f. Pemeriksaan serologi/immunologi
memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan.
Pemeriksaan tersebut meliputi : HBs-Ag, Widal.
B. SPESIMEN
1. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN
a. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Jalan
1) Pasien datang dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium, pasien/keluarga pasien diminta ke kasir un-
tuk melakukan pembayaran;
2) Jika tidak membawa formulir permintaan laboratorium,
maka pasien periksa ke dokter IGD agar dibuatkan formulir
permintaan pemeriksaan;
3) Pasien diambil sampel di laboratorium oleh analis jaga;
4) Petugas laboratorium memberi label pada sampel yang telah
diambil;
5) Di laboratorium pasien diberitahu kapan hasil selesai dan
diberi petunjuk dengan membawa kwitansi lunas dari kasir
untuk pengambilan hasil;
6) Setelah hasil pemeriksaan selesai, diinput ke komputer
dan dicetak hasilnya;
7) Hasil diberikan ke pasien dengan menunjukkan kwitansi lu-
nas dari kasir;
b. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Inap

1) Dokter memberi intruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat
formulir pemeriksaanyang ditanda tangani oleh dokter yang
meminta;
2) Formulir laboratorium harus diisi lengkap : identitas pasien,
tanggal permintaan,diagnosis klinis, identitas pengirim;
3) Petugas laboratorium memasukkan biaya ke komputer dan
menulisnya di lembar penunjang diagnostic;
4) Petugas laboratorium/Perawat ke ruang rawat inap
mengambil spesimen darah sesui intruksi jenis
pemeriksaan;
5) Petugas laboratoriu/perawat memberi label identi-
tas,nomer pasien,tanggal dan jam pengambilan darah;
6) Untuk sampel urine, faeses, BTA diambil oleh perawat jaga
dan harus diserahkankelaboratorium dengan menyertakan
formulir permintaan pemeriksaan yang sudah diisi lengkap
data pasien;
7) Semua pemeriksaan laboratorium dilakukan di ruang labora-
torium;
8) Pemeriksaan dengan alat POCT dilakukan di ruang perawa-
tan pasien;
9) Setelah hasil pemeriksaan selesai di koreksi kembali untuk
diteliti dan ditandatangani;
10) Hasil yang sudah diteliti diarsip pada buku hasil pemeriksaan;
11) Hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah jadi diantar
oleh analis ke ruang keperawatan dengan menanda-tan-
gani buku ekpedisi hasill aboratorium;
2. ALUR PELAYANAN
PASIEN
N
PENDAFTARAN
RAWAT INAP RAWAT JALAN POLIKLINIK
UGD
LABORATORIUM
REKAM MEDIS
HASIL
REGISTER
RAWAT INAP RAWAT JALAN POLIKLINIK
KANTOR UGD PASIEN

PERAWAT
SELESAI
3. KRITERIA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Kriteria Kelengkapan Formulir Permintaan Laboratorium meli-
puti
1) Nama pasien
2) Nomor rekam medik
3) Umur dan jenis kelamin
4) Alamat
5) Dokter yang meminta
6) Tanggal dan jam pengambilan bahan
7) Diagnosis
8) Tindakan yang dilakukan (jenis transfusi, berapa banyak,
jenis tindakan, perdarahan setelah atau sebelum tinda-
kan)
b. Jenis Permintaan Pemeriksaan
Waktu tunggu hasil periksaan laboratorium tergantung dari
jenis dan jumlah pemeriksaan yang dilakukan dan
permintaan pemeriksaan seperti permintaan cito dan
permintaan biasa. Adapun kriteria pemeriksaan laboratorium
berdasarkan permintaan jenis pemeriksaan sebagai berikut:
JENIS PERMINTAAN JENIS PEMERIKSAAN

CITO Darah rutin
Hemoglobin
Glukosa darah
Trombosit
Hematokrit
Elektrolit
Biasa Darah lengkap

Widal
Urea Kreatinin
Feses rutin
Urin rutin
Pemeriksaan khusus BTA
Pengecatan Gram
Pewarnaan MDT
Keterangan : Hal tersebut di atas berlaku jika alat
laboratorium berada dalam kondisi baik dan untuk
pemeriksaan laboratorium diatas dan dibawah normal
dilakukan pemeriksaan pengulangan manual.
Prosedur Pemberian Identitas dan Pencatatan Hasil

Laboratorium
1) Hematologi
a) Tabung EDTA yang sudah diberi darah pasien diberi
nama,umur atau nomer RM (minimal 2 identitas)
sesuai dengan pasien serta tanggal dan jam pengam-
bilan.
b) Sampel di periksa dengan alat hematologi
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien
2) Kimia
a) Tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien diberi
nama,umur atau nomer RM(minimal 2 identitas)
bilan
b) Sampel diperiksa dengan alat kimia klinik
3) Serologi atau Imunologi
a) Tabung tanpa anticoagulant diisi darah pasien deberi
nama, umur atau nomer RM( minimal 2 identitas)
bilan.
b) Sampel digunakan untuk pemeriksaan HbsAg dan
widal secara manual
4) Bakteriologi
a) Pot berisi sampel untuk pemeriksaan bakterologi (
seperti dahak ) diberi nama,umur atau nomer
RM(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien serta
tanggal dan jam pengambilan.
b) Dilakukan pembuatan preparat BTA atau seputum
c) Preparat dibaca pada mikroskop
d) Catat pada buku TB 04 untuk pemeriksaan BTA
e) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien
5) Urine
a) Pot yang berisi urin diberi nama,umur atau nomer
RM(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien serta
tanggal dan jam pengambilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
6) Faeces
a) Pot yang berisi sampel faeses pasien diberi

nama,umur atau nomer RM(minimal 2 identitas)
bilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
4. PENANGANAN SPESIMEN
a. Pengelolaan Spesimen Infeksius
Spesimen / bahan infeksius adalah bahan yang berasal
dari bahan kontrol dan spesimen atau alat-alat yang
berhubungan dengan spesimen.Spesimen / bahan infeksius
dikelola secara khusus dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta
terjaminnya keamanan kerja.
Semua spesimen di laboratorium baik itu infeksius maupun
tidak infeksius dianggap sebagai spesimen infeksius, sehingga
penanganan spesimen tidak infeksius sama dengan
penanganan spesimen infeksius.
b. Penanganan Spesimen Rusak
Petugas laboratorium dibagian penerimaan spesimen
akan menghubungi ruangan yang bersangkutan untuk
menginformasikan kondisi spesimen dan meminta petugas
laboratorium untuk mengambil spesimen atau petugas
ruangan untuk mengirimkan kembali spesimen baru ke
laboratorium. Khusus pasien bayi biasanya spesimen akan
diambil ulang keesokan harinya.
Batasan operasional spesimen rusak adalah :
1) spesimen lisis
2) spesimen beku untuk pemeriksaan hematologi
3) spesimen tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung
dan Formulir permintaan tidak sesuai
4) perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai
5) spesimen kurang
c. Tata Laksana Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesimen.
1) Persiapan Pasien
a) Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prodial
i. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post
prondial
ii. Sebelum pemeriksaan pasien harus puasa 10-12
jam. Pagi hari pasien diambil darah untuk pemerik-
saan glukosa puasa.
iii. Kemudian pasien makan dan minum seperti bi-
asa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2
jam.
iv. Setelah dua jam pasien diambil darah untuk
pemeriksaan glukosa darah 2 jam pp
b) Pemeriksaan propil lipid
Pasien diharuskan puasa selama 10-12 jam.
2) Teknik Pengambilan Spesimen
a) Darah Vena
i. Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah
ii. Pasang torniquet pada daerah vena yang akan diam-
bil darahnya
iii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
iv. Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutener
sampai terlihat darah keluar
v. Torniquet dilepaskan,cabut jarum dengan
menempelkan kapas kering
vi. Plester bekas tusukan
b) Darah Kapiler
i. Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang de-
wasa, daun telinga pada anak,tumit kaki pada bayi
ii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol
iii. Tusuk dengan lanset secepat mungkin
iv. Buang tetes darah pertama dengan kapas kering,
tetes darah selanjutnya diambil
v. Plester bekas tusukan
3) Urine
a) Urin sewaktu
Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa
(sewaktu-waktu), pada pengambilan spesimen urin
porsi tengah yang dilakukan oleh pasien sendiri.Urin
ditampung pada pot urin yang bersih dan tertutup dan
beri label identitas pasien
b) Urin Pagi
Urin yang pertama kali dikeluarkan setelah bangun
tidur, urin ditampung pada pot urin yang bersih dan
tertutup dan beri label identitas pasien
c) Urin 24 jam
Urin pada saat jam tertentu/ pagi pasien
mengeluarkan urin kemudian dibuang, tampung
semua urin sampai jam pagi waktu pengeluaran urin
pagi sebelumnya. Campur semua urin pada wadah
jangan sampai tertumpah.
Untuk pemeriksaan creatinin clearance
penampung urin terlebih dahulu diberi thymol 2 ml.
d) Urin Kateter
Lakukan didinfektan dengan alkohol 70 % pada
bagian selang kateter yang terbuat dari karet (jangan
yang terbuat dari plastik). Aspirasi urin dengan
menggunakan semprit sebanyak kurang lebih 10 ml.
Masukkan ke dalam wadah steril dan tutup
rapat.Kirim segera ke laboratorium
4) Faeces
a) Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan ter-
tutup jangan sampai tercampur dengan urine
b) Beri label identitas pasien
c) Ambil bagian yang ada darah / lendirnya buat preparat
5) Sputum
a) Ambil sputum dengan metode SPS (sewaktu, pagi
baru bangun tidur, sewaktu)
b) Pasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan
tindakan yang akan dilakukan, dan dijelaskan perbe-
daan dahak dengan ludah. Bila pasien mengalami
kesulitan mengeluarkan dahak, pada malam hari
sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi obat
gliseril guayakolat 200 mg.
c) Sebelum pengambilan spesimen, pasien diminta un-
tuk berkumur dengan air. Bila memakai gigi palsu,
sebaiknya dilepas.
d) Pasien berdiri tegak atau duduk tegak
e) Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali
kemudian keluarkan nafas bersamaan dengan batuk
yang kuat dan berulang kali sampai sputum keluar.
f) Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung di da-
lam wadah, dengan cara mendekatkan wadah ke
mulut. Amati keadaan dahak. Dahak yang berkualitas
baik akan tampak kental purulen dengan volume
cukup (3-5 ml).
g) Tutup wadah dan segera kirim ke laboratorium.
h) Beri label identitas pasien
5. PENGOLAHAN SPESIMEN
Jenis Spesimen Perlakuan Pada Spesimen Bentuk Spesimen
Yang Dibutuhkan
Darah EDTA Homogenisasi minimal 10-12 kali Darah tidak boleh
beku
Darah Beku Darah beku disentrifus 3000rpm Serum
selama 5 – 15 menit
Darah Citras Homogenisasi, disentrifuse 1000
rpm 5 – 15 menit
Darah tanpa Segera dianalisa Darah segar
kuagulant
(masa
pembekuan)
Urin (urinalisa) Sentrifuse 2000 rpm 5 menit Endapan urin
6. TATA LAKSANA PELAYANAN PENYIMPANAN SPESIMEN
Simpan spesimen sesuai nomor urut ,tanggal,bulan penyimpanan
a. Darah EDTA
Sisa sampel EDTA disimpan 24 jam pada suhu 8°C Setelah itu
dibuang.
b. Serum
Disimpan di Freezer pada suhu -20°C disimpan selama 1
Minggu setelah itu dibuang.
c. Urine
Sisa sampel urin disimpan pada suhu kamar (15-30) °C
sampai dengan pergantian sift kerja. Setelah itu dibuang.
d. Faeces
Sisa sampel faeses disimpan pada suhu kamar (15-30) °C
saampai dengan pergantian sift kerja.Setelah itu dibuang.
7. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

a. Tata laksana pelaporan hasil
1) Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis di buku hasil pemerik-
saan.
2) Hasillaboratorium diketik dalam form hasil pemeriksaan la-
boratorium ditandatangani oleh analis pemeriksa.
b. Prosedur ketidaksesuaian hasil
Validitas hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh
berbagai hal termasuk dalam proses preanalitik, analitik dan
pasca analitik. Untuk mendapatkan kesesuaian hasil perlu
komunikasi antara dokter penanggung jawab laboratorium dan
klinisi yang merawat pasien.Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan laboratorium.
Tahapan prosedur adalah :
1) Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh
dokter laboratorium dengan dokter yang merawat, oleh ka-
rena itu mencantumkan nama dokter peminta pemeriksaan
di Formulir permintaan permeriksaan sangatlah penting.
2) Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis
dapat dikomunikasikan oleh dokter yang merawat kepada
dokter laboratorium pada jam kerja dan kepada Analis jaga
atau Analis di ruang-ruang pemeriksaan di luar jam kerja.
Keluhan juga dapat disampaikan kepada dokter laborato-
rium pada hari yang sama
3) Akan diadakan cross check pada sampel dan form per-
mintaan yang ada di laboratorium
c. Tatalaksana pengarsipan
1) Form permintaan pemeriksaan dikumpulkan jadi satu
dengan soft copy hasil pemeriksaan disimpan selama satu
bulan.
2) Setelah satu bulan form pemeriksaan di simpan ke gudang
Laboratorium
3) Laporan bulan dan tahunan
Laporan bulanan dan tahunan dikumpulkan sesuai dengan
bulan dan tahun secara berurutan.Laporan bulanan dan
tahunan disimpan selama 5 tahun.Berkas yang telah
melewati masa simpan dimusnahkan dan dibuat berita
acara pemusnahan berkas.
8. STANDAR WAKTU MINIMAL PEMERIKSAAN

Standar waktu minimal pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit
Permata Kuningan dari sampel masuk laborat sampai hasil selesai :
Hematologi rutin 30 menit
Hb 30 menit
Trombosit 30 menit
Leukosit 30 menit
Eritrosit 30 menit
Hematokrit 30 menit
Waktu pembekuan 30 menit
Waktu perdarahan 30 menit
Golongan darah/Rh 30 menit
LED 2 jam
Glukosa darah 1 jam

Asam urat 1 jam
Cholesterol 1 jam
Trigliserid 1 jam
Albumin/Globulin 1 jam
Total protein 1 jam
Sgot 1 jam
Sgpt 1 jam
Ureum 1 jam
Kreatinin 1 jam
HbsAg 1 jam
Widal 1 jam
Urin rutin 1 jam
Protein urin 1 jam
Sedimen 1 jam
Tes kehamilan (urin) 1 jam
Faeces rutin 1 jam
Pewarnaan BTA 2 jam
9. PENGELOLAAN LIMBAH
a Pemisahan dan Pengurangan (separation and reduction)
- Limbah harus dipisahkan dari sumbernya
- Semua limbah beresiko tinggi hendaknya diberi label jelas
- Limbah dipisahkan dalam kantong plastik kuning untuk
sampah infeksius dan kantong plastik hitam untuk sam-
pah non infeksius
- Limbah benda tajam / spuit bekas dimasukkan dalam
tempat sampah khusus benda tajam (safety box)
- Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah
b Pengumpulan dan Penampungan (collection)
- Limbah dikumpulkan dan ditampung sesuai dengan jenis
limbah
c Pengangkutan (transportation)
- Pengangkutan limbah Laboratorium harus hati-hati
- Memperhatikan pola penularan penyakit
d Pembuangan dan Pemusnahan (disposal and insineration)
- Limbah dimusnahkan dengan jalan dibakar.
10. PENETAPAN NILAI RENTANG NORMAL HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
KIMIA DARAH
NO NAMA TEST NILAI NORMAL / SATUAN
Glukosa puasa 70 -105 mg/dl
Glukosa 2jpp <140 mg/dl
Glukosa sewaktu <140 mg/dl
Protein total 6,3-8,2 g/dl
Albumin 3,2-5,3 g/dl
Globulin 1,5 – 2,5 mg/dl
Bilirubin Total < 1 mg/dl
Bilirubin direect <0,3 mg/dl
Bilirubin indirect 0,7 mg/dl

Cholesterol total <200 mg/dl
Trigliserida 150 mg/dl
HDL – Cholesterol 35 - 65 mg/dl
LDL – Cholesterol <130 mg/dl
Kreatinine 0,5 – 1,1 mg/dl
Ureum <50 mg/dl
SGOT 0 – 50 U/L
SGPT 0 – 50 U/L
Asam urat L: 3,4 – 7,0 P: 2,4 – 5, 7 mg/dl
Natrium 136 - 144 mmol/L
Kalium 3,6-5,5 mmol/L
Chloride 98-113 mmol/L
HEMATOLOGI
NO NAMA TEST KURANG DARI
Hemoglobin P: 11,7 – 15,5 L:13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit P: 35 - 47 L: 40 - 52 %
Trombosit ( dewasa ) 150.000-450.000 sel/mm³
Leukosit 3.800 – 10.600 sel/mm³
Eritrosit P: 3,8 - 5,2 L: 4,4 – 5,9 Juta/mm³
Masa Pendarahan 1 – 3 Menit

Masa Pembekuan 8 – 15 Menit
Laju Endap Darah P: <20 L:<15 mm/Jam

BAB V
LOGISTIK
A. Pengadaan Sarana Prasarana

Jenis logistik yang diadakan di Instalasi laboratorium adalah sebagai
berikut :
1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP ) adalah alat kesehatan yang
ditujukan untuk penggunaan sekali pakai yang daftar produknya
diatur dalam peraturan perundang – undangan
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Bahan Non Medis Habis Pakai adalah barang – barang non
kesehatan yang ditujukan untuk penggunaan sekali pakai
3. Alat Kesehatan
Alat Kesehatan adalah instrument, apparatus, mesin dan atau
implant yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk
mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan
penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada
manusia, dan atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh
4. Alat Non Kesehatan
Alat Non Kesehatan adalah seluruh peralatan yang tidak
berhubungan langsung dengan kesehatan yang tidak ditujukan
untuk penggunaan sekali pakai
B. Tujuan
Untuk memperoleh barang yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup
dengan kualitas yang dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu
dan tempat tertentu secara efektif dan efisien menurut tata cara dan
ketentuan yang berlaku. Sehingga meminimalkan resiko yang terkait
dengan
C. Permintaan
Proses pengajuan dan permintaan pengadaan mengacu pada
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Permata Kuningan tentang
Pedoman Pengadaan di Rumah Sakit Permata Kuningan
D. Penggantian
Proses penggantian barang umum harus memperhatkan hal-hal sebagai
berikut :
1. Usia pakai/ umur ekonomis
2. Jumlah kerusakan
3. Nilai perbaikan
4. Resiko apabila dipergunakan
5. Penentuan prioritas penggantian
E. Penyimpanan
1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara
cermat dengan mempertimbangkan:
a. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :Per-
tama masuk - pertama keluar (FIFO-first in-first out), yaitu
bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus
digunakan lebih dahulu. Masa kadaluarsa pendek dipakai da-
hulu (FEFO-first expired first out). Hal ini adalah untuk menja-
min barang tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama.
b. Tempat penyimpanan
Tempat penyimpanan harus aman dan mudah dijangkau

(tidak terlalu tinggi) bersih dan kering.
c. Suhu/kelembaban
Kulkas tempat penyimpanan reagen harus selalu diperiksa
suhunya agar sesuai dengan syarat penyimpanan reagen.
d. Sirkulasi udara
e. Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur
f. Dibuat daftar isi, jumlah stok dan tanggal kadaluwarsa
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan reagen :
1) Etiket/label wadah
Umumnya pada reagen komersial sudah tercantum nama
atau kode bahan, tanggal produksi dan batas
kadaluwarsa serta nomor batch reagen tersebut.
2) Batas kadaluwarsa
Perhatikan batas kadaluwarsanya. Masa kadaluwarsa
yang tercantum pada kemasan hanya berlaku untuk
reagen yang disimpan pada kondisi baik dan belum
pernah dibuka, karena reagen yang wadahnya sudah
pernah dibuka mempunyai masa daluwarsa lebih pendek
dari reagen yang belum dibuka.
3) Keadaan fisik
Kemasan harus dalam keadaan utuh, isi tidak mengeras
dan tidak ada perubahan warna.
4) Pemantauan kadaluwarsa reagen minimal sekali dalam satu
minggu.
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Penyimpanan BNMHP memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Bahan yang mudah terbakar, disimpan dalam dan diberi tanda
khusus bahan berbahaya
b. Metode penyimpanan BNMHP disusun sesuai jenis dan
pemakaian dengan menerapkan prinsip First Expired First
Out (FEFO) Dan First In First Out (FIFO) disertai sistem infor-
masi manajemen.
c. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang
diterima sebelum digunakan dengan mekanisme penyim-
panan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan sediaan
dengan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelembaban, venti-
lasi, dan penggolongan jenis sediaan.
d. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa
BNMHP telah disimpan secara benar sesuai dengan prosedur
dan ketentuan penyimpanan yang berlaku dan melakukan in-
speksi secara periodik.
3. Alat Kesehatan
Penyimpanan Alat Kesehatan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang
panan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan
sediaan dengan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelem-
baban, ventilasi, dan penggolongan jenis sediaan.
b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa alat
kesehatan telah disimpan secara benar sesuai dengan
prosedur dan ketentuan penyimpanan yang berlaku dan
melakukan inspeksi secara periodik.
4. Alat Non Kesehatan
Penyimpanan Alat Non Kesehatan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang

panan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan alat.
b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa

alat non kesehatan telah disimpan secara benar sesuai
dengan prosedur dan ketentuan penyimpanan yang ber-
laku dan melakukan inspeksi secara periodik.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah daya dan upaya yang dilakukan petugas
laboratorium ketika melakukan sampling atau pengambilan specimen
agar pasien merasa aman dan terhindar dari kecelakaan yang
mengakibatkan pasien kesakitan.
B. Tujuan
1. Pasien merasa aman ketika dilakukan pengambilan darah.
2. Menghindari kesakitan yang lebih besar ketika dilakukan pengambi-
lan darah.
3. Diperoleh specimen yang representative.
C. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium
adalah :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Pedoman Umum
Sistem keselamatan pasien dilaboratorium perlu dilaksanakan
sebab :
a. Banyaknya pemeriksaan dan persiapan dalam pela-
yanan laboratorium
b. Banyaknya jenis spesimen
c. Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung
d. Jumlah staff yang tidak memadai
2. Manfaat Keselamatan Pasien
a. Keluhan dan litigasi menurun
b.Komunikasi dengan pasien berkembang
c.Kejadian tidak diinginkan menurun
d.Citra laboratorium dimasyarakat meningkat
e.Mutu pelayanan laboratorium meningkat
f.Budaya safety meningkat dan berkembang
3. Sasaran Pasien Safety di Laboratorium
a. Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus
melakukan identifikasi dengan menggunakan 2 identitas
yaitu Nama dan nomor rekam medik atau Nama dan tanggal
lahir.Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan dengan
gelang pasien, sedangkan untuk pasien rawat jalan dapat
dicocokkan dengan kartu berobat.
b. Alat Pelindung Diri

Petugas yang melakukan pengambilan darah dan
pemeriksaan spesimen di laboratorium harus menggunakan
alat pelindung diri dan bekerja secara aseptis. Sebelum
menggunakan sarung tangan, melakukan hand hygiene
dengan hand rub. Setiap selesai mengambil sampel harus
mengganti sarung tangan sebelum mengambil sampel
pasien lainnya agar petugas tidak memindahkan kuman/
infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya. Alat pelindung diri
di laboratorium terdiri dari jas, sarung tangan, sandal karet,
masker.
c. Penggunaan APD
APD PETUGAS TERHADAP TERHADAP
PASIEN PETUGAS
Semua
petugas
laboratorium
yang
Mencegah
Jas melakukan Mengurangi
badan/kulit petugas
pengambilan kemungkinan
kesehatan kontak
darah dan terbawanya
dengan percikan
pemeriksaan mikroorganisme
darah atau cairan
spesimen di dari ruang lain atau
tubuh penderita.
laboratorium luar ruangan
Semua Mencegah kontak
petugas tangan petugas
laboratorium dengan darah dan
yang cairan tubuh penderita
Sarung melakukan lainnya, selaput lendir,
Mencegah kontak
tangan pengambilan kulit yang tidak utuh
mikroorganisme
darah dan atau alat kesehatan
pada tangan
pemeriksaan dan permukaan yang
petugas kesehatan
spesimen di telah terkontaminasi.
kepada pasien
laboratorium
Semua Melindungi kaki
petugas petugas dari
laboratorium tumpahan/percikan
Sandal yang darah/ cairan tubuh
karet melakukan lainnya, mencegah
-
pemeriksaan kemungkinan tusukan
spesimen di benda tajam/
laboratorium kejatuhan alat dan
mencegah
kontaminasi/ iritasi air
kotor.
Petugas
laboratorium Mencegah kontak
yang droplet dari mulut Mencegah membran
Masker melakukan dan hidung petugas mukosa petugas
pengambilan Kesehatan yang kesehatan (hidung
darah dan mengandung dan mulut) kontak
pemeriksaan mikroorganisme dengan percikan
spesimen di dan terpercik saat darah atau cairan
bernapas, bicara tubuh penderita.
atau batuk kepada
pasien.
bagian
distribusi
sampling, dan
sekresi
eksresi
laboratorium
d. Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara
yang benar mengacu pada WHO Guideline. Siapkan alat
sesuai dengan usia pasien yang akan di phlebotomy dan
tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan
sampel harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh
dilakukan atau harus dihindari dalam phlebotomy agar
kualitas sampel yang didapat baik.
4. Utamakan Keselamatan Pasien
a. Apabila ada kejadian segera dilaporkan dan membuat
laporan insiden
b. Mencari akar permasalahan, hingga menemukan
fakta sistem yang belumberfungsi optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi
d. Analisa kasus
E. Penanganan Nilai Kritis

1. Pengertian :
Hasil atau nilai Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik
penunjang yang secara signifikan diluar rentan hasil yang
seharusnya sehingga memberi indikasi resiko tinggi atau
kondisi yang mengancam jiwa pasien yang memerlukan
penanganan segera. Nilai kritis harus dikomunikasikan dengan
perawat/dokter bangsal dalam waktu 5 menit setelah ada hasil.
2. Tujuan :
a. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil
kritis
b. Terlaksananya proses pelaporannilai-nilai yang perlu di
waspadai (alert values interpretasilaboratorium)
c. Hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan di-
informasikan pada pasien sesuai waktu
3. Penetapan Nilai Kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium
b. Dokter spesialis Rumah Sakit Umum Permata Kuningan
4. Tata Cara Penetapan Nilai Kritis :
a. Dokter Penanggung jawab laboratorium membuat ambang nilai
kritis ber dasarkan referensi dari buku A manual Of Laboratory
and Diagnostic Test; Edition Bth. 2009Lippincott. Williams & Wil-
kins
b. Dokter penanggung jawab laboratorium meminta masukan atau

saran untuk ambang nilai kritis ke masing masing dokter
spesialis di Rumah Sakit Permata Kuningan
c. Dokter spesialis memberi masukan atau saran untuk ambang
nilai kritis sesuai bidang masing-masing
d. Nilai kritis yang telah disetujui oleh masing-masing dokter
spesialis, di tetapkan dalam surat keputusan direktur utama ten-
tang nilai kritis rumah sakit permata kuningan.
PENETAPAN NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
Lampiran Nilai Kritis Hasil Laboratorium
Laboratorium Kimia Klinik

Parameter Umur Hasil Satuan
pH Semua Umur <7.1 pH Units

>7.6
CO2 Content Semua Umur <6.0 mmol/L

>50
Arterial PCO2 Semua Umur < 20 mmHg

>75
Arterial PO2 Dewasa <40 mmHg

Bayi Baru Lahir <37
Amonia Semua Umur >40 umol/L
Amilase Semua Umur >200 U/L
Bicarbonat Semua Umur >20 mg/dl
Natrium Semua Umur <125 mmol/L

>152
Kalium Semua Umur <2.8 Mmol/L

>6.2
Kalium Bayi Baru Lahir <2.5 mmol/L
>8.0
Klorida Semua Umur <70 mmol/L

>120
Calsium Semua Umur <1.1 mmol/L
>3.25
Fospat/Phosfor Semua Umur <1.0 mg/dl
<0.32 mmol/L
Magnesium Semua Umur <1.2 mg/dL

>5.0
Glukosa Wanita <40 mg/dL

Laki-Laki <50
Semua Umur >400
Bayi baru lahir < 30
>300
Total Bilirubin Neonatal >15 mg/dL

Dewasa >12
BUN Semua Umur >100 mg/dL
UREUM <2 >80 mg/dl
Creatinin Pasien Non ≥10 mg/dL

Hemodialisis
Albumin Semua Umur <1.5 mg/dL
Laktat Semua Umur >4.0 Mmol/L

Laboratorium Hematologi
Hematokrit Semua Umur ≤21.0 %

≥65.0
Trombosit Semua Umur ≤10.000 /uL

≥ 1.000.000
Leukosit Semua Umur ≤ 5 ratus /uL
≥ 50 ribu
Hemoglobin Semua Umur <5 g/dL

>20
Eritrosit Semua Umur < 2 JT 10^12/L
>40 JT
Fibrinogen Semua Umur <100 mg/Dl
PTT Semua Umur ≥ 100 Detik
PT INR Semua Umur >5.0 INR Detik
Masa Perdarahan Semua Umur >30 Menit
Trombin Time Semua Umur >60 Detik
Feritin Semua Umur < 10 ng/ml

Laboratorium Imunologi
Troponin 1 Semua Umur >1.5 ng/ml
Troponin T Semua Umur >50 ng/L
CK Semua Umur >3-5 kali batas ug/L

atas normal
CKMB Semua Umur >5% atau >=10 ug/L
Sumber :
- A manual Of Laboratory and Diagnostic Test; Edition B th. 2009
Lippincott. Williams & Wilkins.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan
bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan.
Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama
berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia
maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu
kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman
patogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas
lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatn kerja
2. Menurunnya kejadian yang tidak diinginkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak ter-
jadi pengulangan kejadian.
C. Tata Laksana Keselamatan Kerja

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker
b. Mengumpulkan benda tajam/ jarum spuit pada tempat khu-
sus limbah infeksius benda tajam
c. Semua sampel pemeriksaan laboratorium adalah bahan in-
feksius
d. Semua spesiemen laboratorium dimasukkan dalam wa-
dah tertentu yang tertutup rapat daan anti bocor dengan la-
bel identitas pasien.
e. Spesimen yang tidak langsung dikerjakan diberi pengawet
sesuai dengan bahan spesimen
f. Dilarang makan dan minum di dalam ruang laboratorium
2. Analitik
a. Penggunaan alat laboratorium diletakkan pada tempat
yang sesuai dengan tinggi tertentu sehingga petugas
dengan mudah mengoprasikan alat.
b. Pemilihan bahan / reagen yang tepat pada saat pemeriksaan
laboratorium
c. Meletakkan dan buang spesimen sesuai dengan tempatnya.
d. Dekotaminasi permukaan meja dengan desinfektan setiap
kali selesai bekerja.
e. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfektan
sesuai dengan ketentuan hand higine.
f. Tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3. Pasca Analitik
a. Benda tajam/ jarum yang terkontaminasi dimasukkan pada
wadah tahan tusukan (sharps collector) kemudian dikelola
sesuai prosedur pengolahan limbah rumah sakit (incenera-
tor)
b. Limbah cairan infeksius /darah dan produknya dimasukkan
ke dalam jrigen 3/4 penuh. Kemudian petugas saanitasi
mengambil jrigen tersebut kemudian dikelola sesuai
prosedur pengelolahan limbah rumah sakit.
c. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik

kuning, dan sampah non infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik hitam
D. Penanganan Keadaan Darurat Di Laboratorium

1. Spesimen Tumpah
a. Tumpahan dan wadahnya ditutup kain / tisu yang dibasahi des-
infektan.
b. Kemudian dibuang ke dalam tempaat sampah infeksius
2. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan
b. Kumpulkan dengan skop/serokan
c. Masukkan dalam kantong plastik kuningbuang sarung
tangan pada kantong plastik tersebut
d. Tutup rapat plastik buang ke dalam safety box
3. Tumpahan Bahan Kimia
a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
b. Jauhkan orang yang tidak berkepentingan dari lokasi
tumpahan
c. Pakailah masker dan sarung tangan
d. Bila tumpahan mudah terbakar matikan semua api,gas dan
ruangan tersebut dan matikan listrik yang mungkin menge-
luarkan api.
e. Tumpahan bahan alkali : taburkan pasir di atasnya, ber-
sihan dan angkat dengan serokan dan buang dalam kan-
tong plastik beracun.
E. Penggunaaan Alat Pelindung Diri Setiap Bekerja

Sarana dan prasarana K3 laboratorium umum yang perlu
disiapkan di laboratorium adalah:
1. Jas laboratorium
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Alas kaki/sepatu tertutup
5. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin disinfectant) dan air
mengalir.
6. Kontainer khusus untuk insenerasi jarum, lanset.
F. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan

1. Pemeriksaan darah 2 tahun sekali dalam progaram MCU karya-
wan
2. Ro Photo Thorax setiap dua tahun sekali
3. Vaksinasi hepatitis B
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Upaya pengendalian mutu pelayanan laboratorium klinik merupakan

serangkaian kegiatan yang komprehensif dan integral yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut,
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien.
Sasaran upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium di rumah sakit
adalah :
a. meningkatkan kepuasan pelanggan (pasien, dokter dan pemakai jasa la-
boratorium lainnya)
b. meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan laboratorium
c. meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya yang dimiliki.
Cakupan kegiatan peningkatan mutu meliputi :
a. Kegiatan teknis laboratorium
- Pemantapan Mutu Internal (pra-analitik, analitik, pasca-analitik)
- Pemantapan Mutu Eksternal.
b. Kegiatan yang bersifat administrasi
- Pendaftaran pasien / spesimen
- Pelayanan administrasi keuangan
- Pelayanan hasil pemeriksaan.
c. Manajemen laboratorium
- Pemberdayaan sumber daya yang ada
- Penatalaksanaan logistik
- Pemberdayaan SDM.
A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan daan
pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium
secara terus menerus setiap hari untuk mencegah dan mendeteksi suatu
kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh hasil pemeriksaan
yang tepat dan teliti. Kegiatan tersebut dilaksanakan sejak tahap pra
analitik tahap analitik sampai tahap pasca analitik.
Tahap tahap pemeriksaan Laboratorium :
1. Pra Analitik
Proses pra-analitik dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu pra-analitik
ekstra laboratorium dan intra laboratorium. Proses tersebut meliputi :
1. Persiapan Pasien
2. Persiapan Pengumpulan spesimen
3. Pengambilan Sampel
4. Penanganan Spesimen
5. Pengiriman Sampel ke Laboratorium
2. Analitik
Analitik adalah proses mengerjakan spesimen sesuai dengan permintaan
yang diminta oleh dokter atau pasien sendiri. Specimen diperiksa sesuai
dengan standar prosedur yang ada.
3. Pasca Analitik
Proses pasca analitik meliputi pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
Tahap pasca analitik meliputi :
a) Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
b) Validasi metode tes
Definisi : Proses untuk menentukan bahwa metode tes itu sesuai
maksud & tujuan (analisa kualitatif, kuantitatif, skrining,
konfirmasi, limit tes)
Meliputi : akurasi, presisi, sensitifitas, limit deteksi, linearitas,
range Tes/metode dan alat harus divalidasi sebelum
digunakan, agar hasil laboratorium tersebut valid.
Melakukan kajian ilmiah (jurnal, penelitian)
Penetapan nilai/rentang rujukan pemeriksaan sesuai

geografi & demografi RS (usulan staf & diskusi klinisi)
a. Validasi Hasil
Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan
kualitas hasil pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan
ulang oleh laboratorium rujukan. Pemeriksaan ulang ini dapat
dilakukan dengan cara:
i. Laboratorium mengirim spesimen ke laboratorium rujukan untuk
diperiksa, dan hasilnya dibandingkan terhadap hasil laborato-
rium.
ii. Dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun
b. Evaluasi & revisi nilai/rentang rujukan berkala
i. Penetapan nilai normal di peroleh dari : perhimpunan, buku
pustaka, dan rujukan pabrik.
ii. Penentuan nilai normal di evaluasi secara berkala dapat menveri-
fikasi rentang rujukan yang berbeda metode dengan cara pemin-
dahan (hasil metode baru tersebut sama dengan metode sebe-
lumnya)
iii. Apabila analisa tidak diperiksa di lababoratorium,maka
lababoratorium dapat menverifikasi rentang rujukan lab
lain tersebut.
B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME)
PME harus dilaksanakan sebagaimana kegiatan pemeriksaan yang biasa
dilakukan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan dengan
reagen/peralatan/metode yang biasa digunakan sehingga benar-benar
dapat mencerminkan penampilan laboratorium tersebut yang
sebenarnya.Setiap nilai yang diperoleh dari penyelenggara harus dicatat
dan dievaluasi untuk mempertahankan mutu pemeriksaan atau perbaikan-
perbaikan yang diperlukan untuk peningkatan mutu pemeriksaan.
C. INDIKATOR MUTU
1. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Laboratorium

Pasien Rawat jalan
Judul Indikator Angka Ketepatan waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium darah rutin
dan kimia. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi Pemeriksaan darah rutin
30 menit, Pemeriksaan kimia 45 jam.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
2. Meningkatkankepuasanpelanggandalam
pelayananlaboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Dasar Pemikiran / Alasan Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Pemilihan indikator sangat mempengaruhi kepuasan
pasiendalampelayananlaboratoriumdi
Rumah sakit
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan yang tepat waktu ( survey
)
Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Petugas laboratorium melakukan
pengukuran waktu tunggu pelayanan
pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pengukuran dicatat dalam formulir
dispensing time
3. Menghitung jumlah pemeriksaan yang
waktu tunggunya sesuai
Cakupan Data Jumlah100%populasi
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 Bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 Bulan
Nilai Ambang/Standar >90%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaan
yang waktu tunggunya sesuai dengan
jumlah pemeriksaan yang diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Menggali faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP
Sumber Data Formulir Waktu Tunggu Pelayanan

Pemeriksaan Laboratorium
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian
Waktu Tunggu kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
2. Angka Ketepatan Waktu Lapor Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium

Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Angka ketepatan waktu lapor nilai kritis pemeriksaan labor-
atorium pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukanuntukmemberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaa
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim(lisan atau tulisan). Yang
dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan
Laboratorium lapor nilai kritis
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Dasar Pemikiran / Alasan Waktu lapor hasil kritis pemeriksaan laboratorium
Pemilihan indikator sangat mempengaruhi kondisi pasien dalam
pelayanan laboratorium di
Rumah sakit
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan yang tepat waktu (survey)
Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan

pengukuran waktu lapor nilai kritis
pelayanan pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pengukuran dicatat dalam buku nilai
kritis
3. Menghitung jumlah pemeriksaan yang
Cakupan Data Jumlah 100% populasi
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 Bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 Bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaan yang
waktu lapor nilai kritis sesuai dengan jumlah
pemeriksaan yang diamati
Action)
ketidaksesuaian
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Instalasi Laboratorium
Data
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian Waktu
lapor kepada Komite PMKP
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dipublikasi
melalui media komunikasi rumah sakit
3. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Cito

Judul Indikator Angka ketepatan waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
Definisi Operasional Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan
laboratorium yang sifatnya mendesak untuk
kepentingan diagnosis dan tindakan segera
terhadap pasien.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito
adalah tenggang waktu mulai sampel
pasien diantar ke laboratorium oleh
perawat sampai petugas laboratorium
menelfon perawat yang bersangkutan
Pemeriksaan darah rutin 15 menit,
Pemeriksaan kimia 30 menit.
Tujuan Peningkatan Mutu Untuk kepentingan diagnosis dan tindakan
segera terhadap pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan cito
Pemilihan indikator sangat berpengaruh terhadap diagnose
dan terapi ke pasien.
Numerator (N) Jumlahpemeriksaan cito yang di laporkan
secara tepat waktu
Denominator (D) Jumlahseluruh pemeriksaan cito yang di
laporkan
pengukuran waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
2. Hasil pengukuran dicatat dalam formulir
dispensing time
3. Menghitung jumlah pemeriksaan cito yang
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh
permintaanpemeriksaan cito )
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar ≥ 90%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaan yang
waktu tunggunya sesuai dengan jumlah
pemeriksaan yang diamati
Action)
ketidaksesuaian
Sumber Data Formulir waktu penyelesaian pemeriksaancito
End point : buku
Data
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angkakesesuaianwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito ke Komite
PMKP
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
4. Angka kepatuhan kelengkapan Identitas Pasien pada Form Permintaan la-

boratorium
Judul Indikator Angka kelengkapan penulisan form permintaan
pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Form permintaan pemeriksaan laboratorium
adalah form yang harus diisi oleh dokter/
perawat ketika pasiennya akan di periksa
laboratorium, form permintaan laborat harus diisi
lengkap identitas pasien (nomer RM, alamat,
umur, dokter pengirim, diagnose, tanggal
pemeriksaan ) dan jenis pemeriksaan
yang akan di periksa.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium
2. Meningkatkan mutu pra analitik
laboratorium
3. Meningkatkan identifikasi pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
Dasar Pemikiran / Alasan Sering mendapatkan form permintaan
Pemilihan indikator pemeriksaan laboratorium hanya di tulis nama
( tidak ada nomer RM, alamat, umur, dokter
pengirim, diagnose, dan tanggal
pemeriksaan )
Numerator (N) Jumlahform permintaan pemeriksaan
laboratorium yang lengkap dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlahseluruh form permintaan pemeriksaan
laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data SensusHarian
Cakupan Data Jumlah100%populasi (seluruh form
permintaaan pemeriksaan laboratorium )
Frekuensi Pengumpulan Data& 1 bulan
Pelaporan
Nilai Ambang/Standar 80 %
Metode Analisis Data 1. Petugas melakukan identifikasi pasien
dengan mencocokkan fom permintaan
pemeriksaan (no RM, nama, umur,
alamat,dokter pengirim, diagnose,
tanggalpemeriksaan )
2. Analis menghitung seluruh jumlah form
pemeriksaan dan jumlah form permintaan
yang tidak lengkap dalam 1 bulan
3. Melihat trend dalam 3 bulan
4. Melaporkan pada PMKP
Sumber Data Form permintaan lab
Formulir pengumpulan data mutu

Data
Publikasi Data Presentasi rapat evaluasi pelayanan
5. Kegagalan Sampling bukan pada lokasi yang tepat pasien dewasa rawat
Jalan
Judul Indikator Kejadian kegagalan sampling bukan pada lokasi
yang tepat pada pasien dewasa rawat jalan
Definisi Operasional Kegagalan sampling bukan pada lokasi yang te-
pat pada pasien dewasa adalah kondisi dimana
sampling harus di ulang dengan needle yang
baru
Tujuan Peningkatan Mutu Untuk peningkatan keahlian plebotomi
Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan sampling berpengaruh pada hasil la-
Pemilihan indikator boratorium
Numerator (N) Kejadian kegagalan sampling pasien dewasa
Denominator (D) -
Formula Pengukuran -
Metodologi Pengumpulan Data Petugas laboratorium apabila menemukan
kegagalan sampling pada pasien dewasa menulis
di formulir IKP
Cakupan Data Seluruh peralatan sampling laboratorium
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Nilai Ambang/Standar 0 kejadian
Metode Analisis Data 3. Analisis apabila ada kejadian kegagalan sam-
pling pada pasien dewasa
4. Menggali faktor penyebab kegagalan sam-
pling pada pasien dewasa
Sumber Data Formulir IKP
Data
Publikasi Data Membuat Laporan kejadian kegagalan sampling
pasien dewasa ke Komite PMKP
BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman ini kami susun semampu kami dan kami sesuaikan dengan
keadaan dan kondisi peralatan yang ada di Rumah Sakit Permata Kuningan.
Kami sadari bahwa buku ini jauh dari sempurna, namun harapan kami agar
buku pedoman ini dapat digunakan untuk menunjang kelancaran tugas
pelayanan di Laborat Rumah Sakit Permata Kuningan, sehingga hasilnya
dapat mendukung diagnosa dan pengobatan yang dilakukan dalam pelayanan
pasien dapat lebih tepat dan akurat.Dengan harapan kesembuhan pasien
serta kepuasan pelanggan dapat tercapai maksimal sesuai dengan harapan
Rumah Sakit Permata Kuningan.
Untuk itu masukan dan kritik yang bersifat membangun kami harapkan agar
dapat menjadi bahan evaluasi kami bersama.
Evaluasi bersama akan secara teratur kami laksanakan guna perbaikan teknik
pemeriksaan pelayanan dan up grade peralatan sesuai dengan
perkembangan ilmu yang ada. Dan tentunya kami akan mengadakan
perbaikan-perbaikan sesuai dengan kebutuhan yang ada.
Ditetapkan : Kuningan
Pada Tanggal :01Desember 2022
Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan
dr. Herman Joyo

NIK.11102019001
Tembusan :
1. Direktur
2. Arsip

Pp3.a Pedoman Pelayanan Laboratorium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pp3.a Pedoman Pelayanan Laboratorium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah

Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang

1) Pelayanan laboratorium adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan

2) Fasilitas penunjang untuk pelayanan laboratorium antara Watafel, bed bayi,

2) Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) adalah suatu kegiatan

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

dr. Herman Joyo

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT PERMATA

1. Pasien Rawat Inap

Formulir permintaan Laboratorium

Laboratorium Formulir permintaan

A. KUALIFIKAS SUMBER DAYA

2. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan

4. Kredensial dan Rekredensial

1) 1 (satu) orang kepala ruangan.

1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

1) 1 (satu) orang analis penanggung jawab shift.

A. Denah Ruangan Instalasi Laboratorium

PINTU MENUJU RUANG PINTU PASIEN UMUM

E. Tata Laksana Peralatan Di Laboratorium Rumah Sakit Permata

2. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat

F. Prosedur Operasional Alat

b. Sampel Tidak Dapat Dihisap

c.Trouble Shooting Sentrifuse

2. JAM PELAYANAN KEBUTUHAN DARAH

3. Point Of Care Testing (POCT)

3) Kecepatan hasil , adanya sistem error detection

4) Menu yang tersedia, keterbatasan alat

5) Hasil evaluasi alat, pemantapan mutu,kalibrasi

6) Daya listrik, ketahanan alat, harga

7) Konektivitas alat dengan sistem informasi

c. Instalasi Laboratorium mengkoordinasi proses kalibrasi dan

g. Alur Koordinasi POCT

Layak pakai Tidak layak pakai

Dapat Diganti alat

a. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.

b. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.

c. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.

d. Pada beberapa jenis pemeriksaan mikrobiologi perlu menggunakan

5. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN

c. Merupakan Laboratorium Klinik Utama

d. Memiliki ijin sebagai Laboratorium Klinik Utama yang sah

e. Penerapan pemantapan kualitas eksternal baik nasional maupun in-

1) Pemberian informasi yang lengkap, baik mengenai ketersediaan

2) Secara berkala bekerjasama dengan doker Patologi Klinik dan

4) Mempunyai penanggungjawab laboratorium dengan kualifikasi

6. PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN DI LABORATORIUM RU-

Pemeriksaan Bahan Hari Kerja

2.Darah Darah EDTA 2ml Setiap hari

lengkap Darah EDTA 2ml Setiap hari

3.Golongan Darah EDTA 2ml Setiap hari

darah / RH Darah EDTA 2ml Setiap hari

4.Hemoglobin Darah EDTA 2ml Setiap hari

5.Hemoto Darah EDTA 2ml Setiap hari

krit Darah EDTA 2ml Setiap hari

6.Hitung Darah EDTA 2ml Setiap hari

Leukosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

7.Hitung Trombosit Darah EDTA 2ml Setiap hari

2.Waktu pembekuan Darah Setiap hari

2.Urin lengkap Urin segar 10 ml Setiap hari

3.Tes kehamilan Urin segar 10 ml Setiap hari

2.Faeces lengkap Faeces Setiap hari