FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA/ ADVICE PLANNING

BANGUNAN GEDUNG

Diterima di Dinas Penanaman

Tanggal* : .............................. Nomor* : ..............................
Modal dan Perizinan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pertanahan & Tata Ruang Kota Yogyakarta
di Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemohon/ pemilik tanah :

a. Nama (orang/badan) :
b. Alamat (KTP/Akte) :

c. Nomor telepon/ HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana Kota/ Advice Planning untuk
menjadi kelengkapan persyaratan IMB dengan :

a. Bukti Hak Atas Tanah No. :

b. Luas Tanah : m2 ( meter persegi)
c. Letak Tanah

Kel. Kec.
Kota Yogyakarta
d. Rencana Fungsi Bangunan :
e. Kondisi Eksisting : (tanah kosong / proses membangun / sudah ada
bangunan / lainnya) *coret yang tidak perlu
- Jika ada Bangunan : (sudah ber-IMB/ belum ber-IMB)*coret yang tidak
perlu
f. Tujuan pengajuan Advice :
Planning (SKRK)

Bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy KTP Pemohon;
b. Fotocopy bukti hak atas tanah/ sertifikat
c. Fotocopy surat keterangan dari bank apabila dijadikan agunan di bank atau surat perjanjian
apabila ada kerelaan dari pemilik tanah
d. Surat Kuasa apabila pemilik tanah tidak dapat mengurus sendiri dilampiri Fotocopy KTP yang
diberi Kuasa
e. Sketsa Denah lokasi tanah (disarankan menggunakan googlemaps)
f. Melampirkan Fotocopy IMB (Bila telah memiliki IMB)
g. Foto Eksisting lokasi yang dimohonkan

(dokumen dimasukkan dalam stopmap)

Demikian permohonan ini diajukan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ...................................
Pemohon
(Pemilik Tanah)

(...............................................)
Nama Terang