Contoh

SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN SITE PLAN

(RENCANA TAPAK) PERUMAHAN
Sukabumi, ……………………….. 2016
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Kepada
Site Plan Yth. Kepala Dinas Tata Ruang,
Perumahan dan Permukiman
Kota Sukabumi
di
SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mengajukan permohonan

Pengesahan Site Plan, dengan keterangan sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. No.Kontak:

II. KETERANGAN TENTANG TANAH

a. Luas bangunan/lahan :
b. Letak bangunan
1.Jalan/Gang :
2.RT/RW :
3.Kelurahan :
4.Kecamatan :
c. Status tanah :
d. Penggunaan tanah saat ini/sekarang :
e. Rencana Nama Perumahan :

Untuk melengkapi permohonan ini, berikut kami sampaikan :

1. Fotokopi KTP pemohon;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya;
3. Fotokopi Surat Tanah;
4. Fotokopi Persetujuan Izin Tetangga;
5. Gambar Pra-Site Plan [Beserta File dalam bentuk format AutoCAD
(*.dwg)]
6. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan (bagi yang berbadan
hokum);
7. Fotokopi Surat Izin Prinsip/Lokasi;
8. Fotokopi Analisis Dampak Lalu-lintas (Andalalin);
9. Fotokopi UKL/UKL/SPPL;
10. Fotokopi Peil Banjir Perumahan;
11. Fotokopi Rekomendasi TPU Perumahan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(nama pemohon)
Catatan :
1. Penerbitan Pengesahan Site Plan ini tidak dipungut biaya apapun;
2. Permohonan dapat pula diserahkan melalui email : dtktsukabumi@gmail.com dengan
kontak ke 085860455632
3. Perkembangan Proses Rekomendasi ini dapat ditanyakan ke nomor 085860455632 atau
(0266)221171 ext. 105