Nomor : Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Bojonegoro

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Kesesuaian Tata Ruang
c. q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Bina Marga dan Penataan Ruang
Kabupaten Bojonegoro
Di
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama :
Berdasarkan Surat Kuasa No. :
Mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang untuk pembangunan/pendirian :
………………………….. untuk kegiatan ………………………………… yang berlokasi di …………………………………………………
Desa/Kelurahan ……………………………….. Kecamatan …………………………………………

I. DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon/Badan Hukum :
2. Jabatan :
3. Alamat & No. Telp Kantor :
HP :
4. Akte Pendirian Perusahaan :
a. Tanggal :
b. Nomor :
5. Notaris Pengesahan :
a. Tanggal :
b. Nomor :
6. Kedudukan Badan Usaha :
7. Nomor Pokok Wajib Pajak :

II. KETERANGAN TANAH

1. Luas :
2. Letak
a. Jalan :
b.Desa :
c. Kecamatan :
d.Kabupaten :
e. Propinsi :
3. Jenis Status Tanah
a. Hak Milik Adat (Petok D) : m2
b.Hak Miik : m2
c. Hak Guna Bangungan : m2
d.Pertanian / Pekarangan : m2
4. Keterangan Pemilik Lahan
a. Hak Milik Adat (Petok D) : milik ……………………
b.Hak Milik : milik …………………….
c. Hak Guna Bangunan : milik …………………….
d.Pertanian/Pekarangan : milik …………………
5. Peta/Gambar Letak Tanah : Terlampir
6. Penggunaan Tanah Saat ini : Pemukian/ Sawah/ Tegalan
Perkebunan/ Hutan/ Tanah
Kosong/ BekasBangunan
Pabrik/ Tanah Pertanian/ Lain-lain

(Coret yang tidak perlu)

 III. KETERANGAN BATAS TANAH DAN PENGGUNAN
1. UTARA
a. Pemilik :
b.Penggunaan :

2. TIMUR
a. Pemilik :
b.Penggunaan :

3. SELATAN
a. Pemilik :
b.Penggunaan :

4. BARAT
a. Pemilik :
b.Penggunaan :

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon Ada/Tidak
b. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll) yang dilegalisir Ada/Tidak
c. Foto copy Informasi hak atas tanah/perjanjian sewa tanah Ada/Tidak
d. Peta/Gambar letak Tanah yang dimohon (Site Plan) dan Peta Desa Ada/Tidak
e. Gambar Teknis Konstruksi Sipil Ada/Tidak
f. Foto copy Akta Pendirian Perusahan Ada/Tidak
g. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Ada/Tidak
h. Surat Kuasa bila diurus orang lain Ada/Tidak
i. Foto Copy Perizinan lain yang dimiliki Ada/Tidak
- Rekomendasi Dinas Pertanian (bila tanah pertanian) Ada/Tidak
- Rekomendasi Dinas Kominfo (Ijin penyiaran radio) Ada/Tidak
- ……………….. Ada/Tidak
- ………………. Ada/Tidak

Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat dan lengkap. Bila dikemudian hari
diketahui ketidak benarannya dan peruntukan kegiatannya tidak sama dan atau lebih luas dari yang dimohonkan,
maka kami menanggung segala konsekuensinya. Berkas permohonan ini kami sampaikan dalam rangkap 2 (dua)
termasuk 1 (satu) bendel bermeterai asli.

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Bojonegoro, ……………………………….
Hormat Kami,
Pemohon

MeteraiRp. 10.000,-

(……………………………….)

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan ……………. Camat ……………………………………..

(……………………………….) (……………………………….)
NIP. …………………………….
 SURAT PERNYATAAN
(PERSETUJUAN TETANGGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Sebagai tetangga sebelah Utara :
Nama :
Alamat :
2. Sebagai tetangga sebelah Timur :
Nama :
Alamat :
3. Sebagai tetangga sebelah Selatan:
Nama :
Alamat :
4. Sebagai tetangga sebelah Barat :
Nama :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersama benar-benar tidak
keberatan/menyetujui atas maksud dan tujuan saudara :
- Nama :
- Bertindak untuk atas nama :
- Jabatan :
- Alamat :
- Keperluan untuk
Pembangunan/Pendirian :
- Untuk Kegiatan :
- Lokasi di :
Yang bersebelahan dengan rumah/tanah kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan segala tulus ikhlas tanpa
ada unsur paksaan dari manapun juga, untuk dapatnya Surat Pernyataan ini dapat digunakan sebagai
kelengkapan mengajukan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang.

Bojonegoro, - - 20
Kami yang menyatakan tersebut diatas :
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
Mengetahui,

Camat ……………………….. Kepala Kelurahan/Desa…………………….

(.................................................) (.................................................)
NIP. ............................................