BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA DI 201

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

DESA : JAMBU TIMUR

NIB : 11.13.07.08

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1 BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok *) : RT / RW :20/ 04

2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : MAS'UDI, Perorangan/Badan Hukum *)
KTP / Nopen : 3318041807770002, Tgl. Lahir : Jepara, 18-07-1977
Pekerjaan : Buruh Tani-
Tempat Tinggal : RT 05 RW 02 Padangan Winong Pati

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I.II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. ........................................Tanggal ...............................
. Didaftar di Pengadilan Negeri ............................................................. Tanggal ....................
No. ................................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran (PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)

3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 Junaidi Utara :

2 Hijrotul Aulia Timur : Lihat Surat Pernyataan

3 Sumani Selatan : Pemasangan Tanda Batas
4 Suryono Barat : dan luas tanah

*) : Coret yang tidak sesuai Halaman 1 dari 6

II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUSAAN HAK ATAS TANAH
A
PEMILIK/PENGUSAAN TANAH
.
1. Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan :

a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)

Atas Nama : ............................................. No : ................. Tanggal : ..........

b. Warisan
Nama Pewaris : …………………………………………………………….………………………..
Meninggal Tahun : ………………………… Di ………………………………………………………….
Surat Wasiat : Ada ** Tidak Ada ** Keterangan Waris*** Dibuatkan bila tidak ada

c. Hibah/Pemberian Nama Pemberi Hibah : ---- Patman ----

Dilakukan dengan : ----Hibah ----
Tanggal : - Tahun --2013 -- Nomor Akta PPAT : .................
Nama PPAT : ........................................................................

d. Pembelian : Dari ---- ----

Dilakukan dengan : ---- ----
Tanggal : - Tahun -- -- No. Akta PPAT : ..................................
Nama PPAT : ............................................................................

e. Pelelangan :
Risalah Lelang ** : Tanggal ..................
Tahun ....... ...
Tempat dan Nama Kantor Lelang : ..................................................................................

f. Putusan Pemberi Hak :

Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan **) No........................
Tanggal ...........................................
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum Dipenuhi :

g. Pewakafan : Akta pengganti *) Ikrar Wakaf No : ...............

**)
Tanggal :
Nadzir :

h. Lain - lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan Uraian

a. Petok D/Letter C, Girik, Ketitir Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi *) Tahun / Tanggal :

b. Verponding / Verponding Indonesia*) Kantor yang menerbitkan :

**)
Tahun / Tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT *)**) √ Kantor yang menerbitkan : BPKAD Kab. Jepara
Tahun / Tanggal : 2018

d. Lain-lain Sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun / Tanggal :
**) Bukti terlampir
***) Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
Halaman 2 dari 6
 3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960, dikuasai/dimiliki oleh :Gisan
b. Berikutnya pada tahun : 2003 dimiliki oleh Patman diperoleh dengan cara perolehan Hibah
Tahun -- 2013 -- dimiliki oleh --Mas'udi -- diperoleh dengan cara perolehan -- Jual Beli --
Tahun -- -- dimiliki oleh -- -- diperoleh dengan cara perolehan -- --
Tahun -- -- dimiliki oleh -- -- diperoleh dengan cara perolehan -- --

c. Penggunaan tanah : Sawah Perkebunan Dibiarkan

Industri Penggembalaan Ternak Perumahan
Lapangan Umum Kolam Air Kebun
Ladang Dikelola Pengembang

4. Bangunan di Atas Tanah

a. Jenisnya : Rumah Hunian Gudang Kantor Toko

Pagar Rumah Ibadah Bengkel

b. Tidak ada bangunan :

5. Status Tanahnya :

a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan Hak Milik Adat √ Hak Gogol

Hak Sanggan Hak Yasan

Hak Anggaduh Hak Pekulen

Hak Norowito

b. Tanah Negara HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota *)

Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :

Lain-lain sebutkan

c. Tanah bagi kepentingan umum Tanah Kuburan Tanah Pangonan

Tanah Pasar Tanah Lapang

Tanah Kas Desa

d. Lain-lain sebutkan :
Bekas Hak Yasan : C. No.934 Persil : 30 Klas : D III Seluas : 625 M2
Tercatat atas nama : Gisan
6. Beban – beban Atas Tanah : Tidak Ada
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada diuraikan)
Tidak Ada

8. Sengketa atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada diuraikan)

b. Tidak ada sengketa

*) Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6

B. PENGUMPUL DAN PEMERIKSA DATA YURIDIS **)

 Mengetahui
Yang Berkepentingan / Wakilnya
1. John Fitri., SE. ( ……………….…… )
Jepara, 25/01/2018

2. Selamet Riyadi., SH. ( ……………………. )

3. Achmad Badawi (………………...…... ) MAS'UDI

III.KESIMPULAN SATGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah : MAS'UDI -
2. Status Tanahnya adalah :

a. Tanah : Milik : HGB: Hak Pakai :

b. Bekas Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : √ Gogolan Tetap : Pekulen : Andarbeni:

c. Tanah Negara : Dikuasai Oleh Negara: BUMN: Instansi Pemerintah : *)

PEMDA TK I, I I : Badan Otorita : Desa / Kelurahan :

d. Lain – Lain Sebutkan :

Kepada yang menempati yaitu : -- --

Dapat / Tidak Dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Pakai / Hak Guna Bangunan

3.
Pembebanan Atas Tanah : Sedang Diagunkan : Tidak Diagunkan: √

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap: √ Tidak Ada :

Demikian Kesimpulan Risalah Penelitian Data Yuridis Dan Penetapan Batas Bidang Tanah dengan :
NIB :11.13.07.08

Dibuat di : Jepara

Tanggal :

Oleh : Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

KETUA ATOP WIDODO, S.Sit. M.Eng. (………………………………)

1. Suyoto, S.Sit
ANGGOTA – ANGGOTA (………………………………)
2. Iskak Eko Cahyono, S.S.T
(………………………………)
3. Fitri Adi Nugroho, S.Sit
(………………………………)
4. HILAL UDIN, S.Ag.
(………………………………)

*) Coret yang tidak perlu Halaman 4 dari 6

**) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian singkat sengketa /sanggahan
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang berkepentingan dengan
 Nama : Gugatan ke pengadilan telah diajukan / tidak diajukan *)

b. Selama pengumuman ADA / TIDAK ADA *) yang menyanggah

c. Nama Penyanggah :
Alamat :

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya :

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian Sengketa / Sanggahan

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP /

KEPALA KANTOR PERTANAHAN
1. Nama Pemilik / Yang Berkepentingan : MAS'UDI -

2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah negara

3. Pertimbangan dalam hal status :a Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis
tanggal : ......... Nomor : .............. hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi hak milik dengan
pemegang haknya : MAS'UDI - tanpa catatan / dengan catatan
ada keberatan (Tidak ke Pengadilan / Sedang diproses di
Pengadilan dengan / Tanpa Sita Jaminan*)
b. Diproses melalui Pengakuan / Pemberian Hak HM/HGB/HP

Jepara, .............................................

KETUA PANITIA AJUDIKASI

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA

ATOP WIDODO, S.Sit. M.Eng.

NIP. 19691101 199403 1 003

Catatan : coret seluruh kata-kata nomor 3 bila tidak diperlukan

*) Coret yang tidak perlu Halaman 5 dari 6

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP/KEPALA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 jo
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara Nomor : 49/KEP-33.20/100.2/IV/2018 Tanggal 11 April
2018 tentang Perubahan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara Nomor : 17/KEP-
33.20/100.2/I/2018 Tanggal 02 Januari 2018 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap (PTSL) Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2018, serta memperhatikan kesimpulan
Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis
1
tanggal : ............................ Nomor : ............................. Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak
.
milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak yaitu : MAS'UDI - tanpa / catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan) *)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis
tanggal : ............ Nomor : ............, bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA, kepada yang
menempati / menguasai nama : ........................, dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna
bangunan / hak pakai
3. Berdasarkan Berita Acara Panitia AjudikasiPendaftaran Tanah SistematisLengkapJo Pasal : ........................
Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
tanggal : ................................... dan Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : .......................... Tahun : ...................... bidang tanah yang diuraikan pada Daftar Isian 201 ini ada dalam
SENGKETA, sehubungan dengan itu proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga
Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan ini harus diubah dan
disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : ………...................

KETUA PANITIA AJUDIKASI

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEPARA,

ATOP WIDODO, S.Sit. M.Eng.

NIP. 19691101 199403 1 003

Catatan :
- Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

*) Coret yang tidak perlu Halaman 6 dari 6