FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP
Nomor Urut :
Desa/Kelurahan :

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Nomor Identitas :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
2. Badan Hukum :
a. Nama :
b. Nomor Akta Pendirian :
c. Alamat :
d. Jenis Usaha : Komersil (profil oriented)/Keagamaan/Sosial

II. IDENTIFIKASI OBYEK

1. Letak Tanah
a. Jalan :
b. RT/ :
c. No. Bidang/NIB :
2. Luas :
3. Status Tanah Yang Dikuasai* :
Tanah Negara Lain-Lain***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)

4. Penggunaan/Pemanfaatan* :
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pertanian Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik

5. Bukti Penguasaan* :
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Surat Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan
IPPEDA/IREDA/PBB***
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar/Surat Jual Beli di Bawah Tangan**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ….
Lain-lain***
 6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa

III. CATATAN TERLAMPIR

a. Identitas Subyek*** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
Lain-lain..................................................................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)
b. Bukti Penguasaan...............................................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)
c. Bukti Penggunaan..............................................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)
d. Bukti Perolahan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain)
Lain-lain..................................................................................................(diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui,
Petugas Pengumpul Data Yuridis Nama Desa/Kel. tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………………………………) (………………………………………………..)
NIP …………………………………… Nama Peserta Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap

Keterangan:
* Centang jika ada
** Coret yang tidak diperlukan
*** Uraikan secara singkat
Lampiran 2

Formulir Isian 402 KEPADA Yth.

Permohonan : Hak Milik/Hak Guna Bangunan/
Hak Pakai/Hak Guna Usaha/
Hak Pengelolaan
Bapak Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanahan Nasional
Up. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kutai Barat
Di –
SENDAWAR

Yang bertanda tangan di bawah ini alamat

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik/ Hak
Guna Bangunan /Hak Pakai/Hak Guna Usaha /Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur :

/ Tahun
2. Kewarganegaraan/KTP/atau bukti identitas
Lainya :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Tempat tinggal/kedudukan :
5. Susunan keluarga Istri/Suami :
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : 1.
2.
3.
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum :
Tgl./Nomor Akte/Peraturan Pendirian tgl/No
Keputusan Menteri Dalam Negeri/Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya Jalan :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur

2. Luas : + M2
Surat Ukur/Gambar Situasi tgl. No
3. Batas-Batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

4. Status Tanah....................................
 4. Status Tanah : Tanah Negara bekas /
Hak , Sertipikat /
(Hak Yang Melekat Diatas Tanah) : SKPT/Kekitir/Surat Keterangan Kepala Kampung
Tgl. No.
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan :
7. Rencana Penggunaannya :
C.TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON : 1 ..................................................................
Kabupaten Kutai Barat
(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya 2 .................................................................
Dengan menunjuk Kabupaten saja 3 .................................................................
4 ..........................................................dst..
D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Fotocopy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan
Indonesia/Surat Bukti Identitas lainya : terlampir
2. Fotocopy Akte atau Peraturan Pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya : tgl. No
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat : tgl - No -
Bukti Pelepasan Hak dan Pelunasan Tanah
Dan Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah,
Akte PPAT, Akte Pelepasan Hak, Putusan Pe-
ngadilan, Surat-Surat bukti perolehan lainya
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : tgl - No -
5. IMB : tgl - No -
6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha : tgl - No -
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Depar : tgl - No -
Temen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk : tgl - No -
Instansi)
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah : tgl. - No -
Bidang, luas dan status tanah yang telah dimi
liki
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : tgl - No -
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan Tanah dari
Pemerintah : -
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : tgl - No -
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
Modal yang dimiliki oleh Pemerintah : tgl - No -
14. Surat-Surat lain
Sendawar,
Pemohon,

Catatan : Coret yang tidak perlu ( ………………………………………………… )

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan ........................... Kabupaten Kutai Barat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku Kuasa dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan surat kuasa Nomor : Tanggal :
dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak
2. Konversi 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
15. Permohonan Hak

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.

Sendawar,
Hormat Kami,

( ………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN TANAH_TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal …………………….. Nomor …………………… dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama :
(Perorangan atau badan
Hukum) :
Pekerjaan :
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan
di :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya, Isteri/Suami dan anak-anak yang masih dalam tanggungan saya, telah mempunyai
tanah-tanah Hak Milik Non Pertanian sebanyak :
( ..................................... ) bidang dan luas keseluruhannya adalah.......................................M2.
2. Bahwa saya, selama ini belum mempunyai tanah-tanah Hak Milik Non Pertanian lebih dari 5
bidang atau tidak lebih dari 5.000 M2.
Yang perinciannya terdiri dari :
No. Status Hak Luas Letak Tanah
Urut (Jelaskan Nomor Hak, belum sertifikat) ( M2 ) (Kabupaten/Kotamadya & Propinsi)
- - -
- - -
- - -
- - -
JUMLAH - -

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Sendawar,
PEMOHON

Materai
Rp 10.000,-

…………….
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 12 TAHUN 2017
TENTANG
PERCEPATAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP

FORMAT SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang
sesuai dengan dan/atau terutang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan
Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ............................ Nomor: ................................
Terletak di :
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kutai Barat
Penggunaan Tanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

( ............................................................ )
Nama jelas
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 12 TAHUN 2017
TENTANG
PERCEPATAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP

FORMAT SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG

SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang sesuai
dengan dan/atau terutang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan
Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ............................ Nomor: ................................
Terletak di :
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kutai Barat
Penggunaan Tanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli pada tanggal ...... bulan ....... tahun.........dengan :
Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut diatas,
adalah menjadi tanggung jawab Sdr./Sdri................................................Sepenuhnya dan merupakan pajak atau
bea terutang bagi Sdr./Sdri..................................................yang Wajib dilunasi oleh yang bersangkutan.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

( ............................................................ )
Nama jelas
 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Saya memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur
Luas : + M2

Setelah diadakan pengukuran dalam rangka permohonan Hak Atas Tanah oleh petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Kutai Barat dengan luas : M2 sehingga terdapat kekurangan
luas : M2
Dikarenakan untuk fasilitas jalan/gang/parit/dan lain- lainnya, untuk itu saya tidak keberatan menerima
kekurangan luas tersebut serta tidak menuntut dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendawar,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

……………
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAN FISIK ATAS BIDANG TANAH
NO. REGISTER : …………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya ada mempunyai/menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur
Luas : + M2

Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :

Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Kronologis/riwayat perolehan bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan surat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan pengukuran dan
permohonan hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Kutai Barat dan apabila keterangan ini tidak
benar maka bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Surat Pernyataan ini dibuat dan disaksikan oleh :

1. N a m a/U m u r :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : ……………………………

2. N a m a/U m u r :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : ……………………………

Sendawar,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………………

Mengetahui,
Petinggi Kampung Ketua RT. …..

…………………………………….. …………………………………………
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA DAN
PEMASANGAN PATOK TANDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki/menguasai sebidang tanah perwatasan
perladangan/perkebunan dengan tanam tumbuh yang ada diatasnya, yang tanah tersebut dengan ukuran luas dan
letak sebagai berikut :
Jalan :
Kampung/RT :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Bahwa tanah tersebut sampai saat ini TIDAK DALAM SENGKETA/GUGATAN dari pihak manapun
juga dan pada sudut-sudut telah dipasang PATOK TANDA BATAS berupa kayu ulin dengan ukuran 10 x 10
cm x 100 cm yang telah bersama-sama mendapat persetujuan dari semua pihak yang berbatasan serta ditanda
tangani saksi batas yang berbatasan.

Demikian Surat Keterangan Tidak Sengketa dan Pemasangan Patok Tanda Batas ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama dan tanda tangan saksi batas : Dibuat di :

Pada tanggal :
Yang membuat Pernyataan
1. : …………………...…………

Materai 10.000
2. : ………………………………

………………………………
3. : ………………………………

4. : ………………………………

Mengetahui/Mengesahkan:

Petinggi Kampung Ketua RT. …..

…………………………………….. …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bidang tanah yang saya ajukan / mohonkan kegiatan PTSL
Tahun..............belum pernah diterbitkan surat-menyurat baik SPPHAT/SKT, bila dikemudian hari
surat
pernyataan ini tidak benar, segala akibat yang ditimbulkan dari surat pernyataan ini baik pidana maupun
perdata menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dengan sehat
jasmani dan rohani.

Sendawar,
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10.000

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah pemilik tanah An. ………………………………………………

seluas : ±........................m2 yang terletak di Blok :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
berdasarkan : Alas Hak …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan:

……………., ……………………
Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

(…………………..……….)
Sebelah Timur: (Meterai 10.000)

………………………………….

(…………………..……….)
Sebelah Selatan:

(…………………..……….)
Sebelah Barat:

(…………………..……….)
Sebelah Utara:
 Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

………………………………….