PT.

JAT TEKNIK MEDIKA GROUP

JL. Hasanudin No. 122, Metro Pusat Kota Metro Lampung
Telp.(0725) 8001295
Email: ptjatteknikmedikagroup@gmail.com

Metro, 24 Februari 2020

Nomor : 008/P.P.LB3/JATTM-TJS/II/2020 Kepada Yth

Lampiran :- Direktur Jederal
Perihal : Rekomendasi Pengangkutan Pengelolaan Sampah,
Limbah B3 – Angkutan Darat Limbah, dan Bahan
Beracun Berbahaya
di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun
(B3) – angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon

1. NamaPemohon : JONI AMBAR TRISNO

2. Jabatan : Direktur Utama

3. Alamat dan : JL. Jambu Bol RT 044 RW 014 Kel. Yosomulyo Kec. Metro
atau Domisili Pusat

4. Nomor Telp : Telp: (0725) 8001295

5. Alamat e-mail : ptjatteknikmedikagroup@gmail.com

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. JAT TEKNIK MEDIKA GROUP

2. Alamat Perusahaan : Jl. Hasanudin No. 122, Metro Pusat Kota Metro Lampung

3. Nomor Telp : Telp: (0725) 8001295

4. Alamat Lokasi Kegiatan/Pool : -

Kegiatan

5. Nomor Hp : No Hp: 0822-8131-9767

6. Alamat e-mail : ptjatteknikmedikagroup@gmail.com

7. Jenis Usaha : Pengangkutan Limbah B3

8. No dan Tanggal Akta Pendirian : Akta Pendirian Perusahaan Nomor 24

Tanggal 11 Juli 2019
Perusahaan
Notaris: DARMAWAN WIJAYA, SH.MKn
9. Kode Manifest : -

10. Jumlah alat angkut yang diajukan : Baru: 4 mobil

11. Jenis izin pengelolaan LB3 yang : Permohonan Baru

telah dimiliki
III. Persyaratan Administrasi

Rekomendasi

1. Lembar :
Pernyataan
keabsahan
dokumen

2. Akte Pendirian : Akte Pendirian Perusahaan Nomor 24 Tanggal 11 Juli 2019

Perusahaan/Akt Akte Perubahan Nomor 06 Tanggal 13 Januari 2020
e Perubahan
3. NPWP : 92.188.430.0-321.000
4. Fotokopi Buku :
Polis Asuransi PT. JAT TEKNIK MEDIKA
Pencemaran No. Polis 10211090819100001
Lingkungan Masa Berlaku 11 Oktober 2019 sampai dengan 11 Oktober 2020
Hidup
5. Surat bukti : No. No. Polisi Masa Berlaku
kepemilikan alat STNK KIR
1. BE 9407 FU 22 November 2024 03 Juni 2020
angkut berupa
2. BE 9411 FU 22 November 2024 03 Juni 2020
STNK
3. BE 9430 FU 30 Desember 2024 07 Juli 2020
6. Surat bukti :
4. BE 9431 FU 30 Desember 2024 07 Juli 2020
kelaikan jalan
berupa KIR
7. SOP tata cara :
muat sesuai
jenis dan
karateristik
limbah B3 yang
akan diangkut

8. SOP tata cara

bongkar sesuai
dengan jenis
dan karateristik
limbah B3 yang
akan diangkut
 9. SOP
penanganan
dalam keadaan
sesuai dengan
jenis dan
karateristik
limbah B3 yang
akan diangkut

IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3

1 Foto alat Tampak Depan

. angkut darat
Tampak Belakang

Samping Kanan

Samping Kiri
2 Foto Alat Alat Perlindungan Diri
. Tanggap
Darurat dan 1. Pelindung Kepala (Helm)
Foto Alat
Perlindunga
n Diri (APD)

2. Pelindung Mata (Kacamata)

3. Pelindung Tangan (Sarung Tangan)

4. Pelindung Kaki (Sepatu)

5. Pelindung Mulut (Masker)

Foto Karyawan saat pengangkutan Limbah B3

Alat Tanggap Darurat

Jika terjadi percikan atau kebakaran
Jika terjadi kecelakaan
 Jika terjadi ceceran atau tumpahan

3 Foto 1. A102d (Beracun/Drum)

. kemasan
Limbah B3
2. A106d (Beracun/Drum)

3. A108 (Beracun/Drum)
4. B104d (Beracun/Jumbo Bag)

5. B105d ( Cairan Mudah Menyala/Drum)

6. B107d (Beracun/Drum)

7. A337-2 (Infeksius/Plastik Kuning)

8. B109d (Beracun/Drum)

9. B110d (Padatan Mudah Menyala/Jumbo Bag)

10. A337-1 (Infeksius/Plastik Kuning)

11. A337- 4 (Beracun/Drum)

4 Foto
. penempatan
(tata letak)
kemasan
limbah B3 di
dalam
kendaraan
Persyaratan tambahan untuk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau
perubahan jenis limbah untuk rekomendasi pengangkutan Limbah B3

5. Fotokopi kontrak
kerjasama antara
penanggung jawab
kegiatan Permohonan Baru
(transporter) dengan
penghasil limbah B3

6. Fotokopi kontrak
kerjasama antara
Permohonan Baru
penghasil limbah B3
dengan pengelola
limbah B3

7. Laporan
pengangkutan
Permohonan Baru
limbah B3
V. Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3
1. Keterangan tentang moda transportasi
Moda Angkutan Darat

No. Nomor Model Nomor Rangka Nomor Mesin Kepemilikan Penggunan

Polisi Kendaraan untuk kategori
Bahaya
Limbah B3
1. BE 9407 TRUCK MHMFE71PCKK 4D34TT23740 PT. JAT TEKNIK 1,2
FU BOX 015372 MEDIKA GROUP
2. BE 9411 TRUCK MHMFE71PCKK 4D34TT41229 PT. JAT TEKNIK 1,2
FU BOX 015872 MEDIKA GROUP
3. BE 9430 TRUCK MHMFE71PCKK 4D34TT81317 PT. JAT TEKNIK 1,2
FU BOX 016502 MEDIKA GROUP
4. BE 9431 TRUCK MHMFE71PCKK 4D34TT81318 PT. JAT TEKNIK 1,2
FU BOX 016503 MEDIKA GROUP

2. Keterangan tentang jenis limbah B3

No. Kode Uraian/jenis limbah Karateristi Kemasan Kategori Asal limbah Tujuan
limbah B3/zat pencemar k limbah Bahaya B3 Limbah B3
B3 Limbah B3
1. A102d Aki/Baterai bekas Beracun Drum 1 Bengkel / PT. Tenang
Pabrik AGRT Jaya
Penghasil aki Sejahtera
bekas Pengolah
Limbah B3

2. A106d Limbah dari Beracun Drum 1 RS. Harapan PT. Tenang

laboratorium yang Bunda Jaya
mengandung B3 Pengahasil Sejahtera
limbah B3 Pengolah
Limbah B3

3. A108d Limbah Beracun Drum 1 RS. AKA PT. Tenang

terkontaminasi B3 Medika Jaya
Sribhawono Sejahtera
Pengahasil Pengolah
limbah B3 Limbah B3

4. B104d Kemasan B3 Beracun Jumbo 2 RSIA Restu PT. Tenang

Bag Bunda Jaya
Pengahasil Sejahtera
limbah B3 Pengolah
Limbah B3

5. B105d Minyak pelumas Cairan Drum 2 RS. Yukum PT. Tenang

bekas B3 mudah Medical Jaya
menyala Centre Sejahtera
Pengahasil Pengolah
limbah B3 Limbah B3

6. B107d Limbah elektronik Beracun Drum 2 RS. PT. Tenang

termasuk cathode Mardiwaluyo Jaya
ray tube (CRT), Pengahasil Sejahtera
lampu TL, Printed limbah B3 Pengolah
Circuid Board
 (PCB), karet kawat Limbah B3
(wire rubber)
7. A337-2 Produk farmasi Infeksius Plastik 1 RS. Medika PT. Tenang
kadaluarsa kuning Insani Jaya
Pengahasil Sejahtera
limbah B3 Pengolah
Limbah B3

8. B109d Filter bekas dari Beracun Drum 2 RS. Puri PT. Tenang
fasilitas Husadatama Jaya
pengendalian Pengahasil Sejahtera
pencemaran udara limbah B3 Pengolah
Limbah B3

9. B110d Kain majun bekas Peralatan Jumbo 2 RS. Azizah PT. Tenang
(used rags) yang mudah Bag Metro Jaya
sejenis menyala Pengahasil Sejahtera
limbah B3 Pengolah
Limbah B3

10. A337-1 Limbah klinis Infeksius Plastik 1 RS. Mutiara PT. Tenang
memiliki Kuning Bunda Jaya
karateristik Pengahasil Sejahtera
infeksius limbah B3 Pengolah
Limbah B3

11. A337-4 Peralatan beracun Drum 1 RS. PT. Tenang

laboratorium Mardiwaluyo Jaya
terkontaminasi B3 Metro Sejahtera
Pengahasil Pengolah
limbah B3 Limbah B3

3. Perjalanan Limbah B3

Kota asal (sumber) limbah B3: Kota Metro Lampung

Kota Tujuan pengangkutan limbah B3 (Pengelola Limbah B3): Kota Karawang

(PT. Tenang Jaya Sejahtera).
VI. Identitas Pengurus Permohonan Izin/Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3*

1. Nama : Andriyana Handayani

2. Jabatan : Wakil Direktur

3. Surat Kuasa :

4. Alamat dan/atau : Jl. Dahlia 109 RT 007 RW 002 Kelapa 2 Cimanggis Depok
Domisili

5. Nomor : 0813 1037 9915

Telp/Faksimili

6. Alamat e-mail : -

Semua Dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau
palsu, Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pemohon

Joni Ambar Trisno

Direktur Utama