Unit Kerja Tanggal Tanda Tangan Penanggung Jawab TK Nama Analisa Potensi Ketidaksesuaian : Penganalisa Orang Alat Proses Tanggal Lingkungan Bahan/Material
Tanda Tangan
Rencana Tindakan Pencegahan : Pelaksana
Target Waktu
Tanda Tangan
Disposisi Tanda Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan : Nama
Sesuai Standart K3 Tanggal Tidak Sesuai Standart K3