Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PP & PL


KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG

KEGIATAN : PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN


WILAYAH KERJA : Bandara Husein Sastranegara Bandung
TANGGAL PENGAMBILAN : 2015
LOKASI PENGAMBILAN : Aerofood Indonesia

No Nama Sampel Jumlah Jam Pengambilan

Mengetahui Bandung,
Pemilik / Penanggung jawab Petugas pengambil sampel

____________________________ ____________________________
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PP & PL
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG

KEGIATAN : PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN


WILAYAH KERJA : Bandara Husein Sastranegara Bandung
TANGGAL PENGAMBILAN : 2015
LOKASI PENGAMBILAN : Aerofood Indonesia

No Nama Sampel Jumlah Jam Pengambilan

Mengetahui Bandung,
Pemilik / Penanggung jawab Petugas pengambil sampel

____________________________ __________________ _________


NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PP & PL
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG

KEGIATAN : PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN


WILAYAH KERJA : Bandara Husein Sastranegara Bandung
TANGGAL PENGAMBILAN :
LOKASI PENGAMBILAN :

No Nama Sampel Jumlah Jam Pengambilan

Yang Menyerahkan Bandung,


Petugas pengambil sampel

____________________________
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PP & PL
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG

KEGIATAN : PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN


WILAYAH KERJA : Bandara Husein Sastranegara Bandung
TANGGAL PENGAMBILAN :
LOKASI PENGAMBILAN :

No Nama Sampel Jumlah Jam Pengambilan

Yang Menyerahkan Bandung,


Petugas pengambil sampel

__________________ _________
NIP.

Anda mungkin juga menyukai