KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

CHECKLIST PEMERIKSAAN GDS

Nama :
NIM :

Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
Definisi
Pemeriksaan gula darah atau tes darah adalah tes yang bertujuan
untuk mengukur jumlah glukosa dalam darah
Tujuan
1. Mengetahui kadar glukosa darah pasien DM
2. Mengetahui hasil terapi yang diberikan
3. Menentukan program terapi (dosis insulin)
4. Menilai tingkat kepatuhan pasien DM
5. Mendapatkan informasi tentang kontrol glukosa darah puasa
6. Mendapatkan informasi tentang diet dan respon tubuh terhadap
diet yang diberikan (kadar glukosa 2 jam PP)
Indikasi
1. Absolut
a. DM tipe 1
b. GDM yang tidak terkendali dengan diet
c. Operasi berat
2. Relatif
a. DM tipe II gagal dengan obat hiperglikemi oral
b. DM tipe II yang kurus
c. DM dengan setres ( infeksi sistemik, op berat)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Kontraindikasi
1. Klien mendapatkan terapi dialogis
2. Kegagalan sirkulasi perifer
3. Dehidrasi berat
4. Tekanan oksigen darah yang bervariasi
5. Klien mendapat terapi non glukosa konsentrasi tinggi
6. Nilai bilirubin yang tinggi
7. Nilai hematoria yang tinggi
PELAKSANAAN
Tahap Pra-Interaksi
a. Persiapan pasien
1. Validasi data pasien
b. Persiapan Perawat
1. Mencuci tangan
2. Memakai masker
c. Persiapan alat dan bahan
1. Handscoon bersih
2. Handsanitizer
3. Baki alas
4. Alat glucometer
5. Glucose strip Jarum lancet autoklik
6. Alkohol swab
7. Safety boks
8. Bengkok
d. Persiapan lingkungan
Sampiran
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam terapeutik
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

2. Memperkenalkan diri kepada pasien

3. Validasi data pasien
4. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
5. Kontrak waktu dengan pasien
6. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
7. Menanyakan kesediaan pasien
Tahap Kerja
1. Mencuci tangan dan menggunakan handscoon bersih
2. Cek glukosmeter atau alat autoklik apakah sudah berfungsi
dengan baik
3. Masukkan glucose strip pada bagian alat glukosemeter
4. Persiapkan posisi tangan pasien
5. Desinfeksi area jari yang akan ditusuk menggunakan alcohol
swab
6. Tusuk ujung jari dengan menggunakan jarum lancet atau
autoklik
7. Tempelkan darah pada strip
8. Tunggu beberapa detik sampai hasil muncul pada layar alat
autoklik/glukosemeter
9. Rapikan Pasien
10. Rapikan alat
11. Lepaskan handscoon
12. Cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Tanya respon pasien
2. Berikan reinforcement sesuai kemampuan pasien
3. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
4. Berpamitan dengan pasien
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Tahap Dokumentasi
1. Catat hasil tindakan dalam catatan asuhan keperawatan

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Dosen Penguji

( )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

CHECKLIST PEMBERIAN INSULIN

Nama :
NIM :

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Pemberian insulin untuk memenuhi kebutuhan insulin untuk
penderita diabetes.
Tujuan :
1. Memberikan tambahan insulin untuk membantu
penyerapan zat makanan oleh sel
2. Mencegah terjadinya hiperglikemia
3. Mencegah sinkop akibat ketidakmampuan tubuh
menyediakan tenaga atau energi dari makanan
Indikasi :
Pada pasien diabetes
Kontraindikasi :
Pada pasien hyperinsulinemia

PELAKSANAAN
Tahap Per Interaksi :
a. Persiapan Pasien
1. Membaca riwayat keperawatan pasien
b. Persiapan Perawat
1. Mencuci tangan
2. Memakai masker
c. Persiapan Alat dan Bahan
1. Handsanitaizer
Handscoon Bersih
2.
Insulin pen
3.
Alkohol swab
4.
Bengkok
5.
d. Persiapan lingkungan
1. Tutup sampiran

Tahap Orientasi
1. Memberi salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Validasi data pasien (nama, umur, alamat)
4. Jelaskan prosedur dan tujuan Tindakan pada klien atau
keluarga
5. Kontrak waktu
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

6. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya

7. Menanyakan kesediaan pasien

Tahap Kerja
1. Cuci tangan dan menggunakan handscoon
2. Siapkan insulin pen
3. Periksa expiredate insulin
4. Lakukan priming insulin pen
a. Bersihkan ujung insulin menggunakan alkohol swab
b. Buka penutup pen insulin
c. Pasang jarum insulin tanpa menyentuh jarumnya
d. Atur dosis insulin dengan cara memutar tombol dosis
sesuai dengan kebutuhan
e. Arahkan jarum ke atas
f. Ketuk-ketuk bagian atas insulin pen agar tidak terdapat
gelembung udara hingga cairan insulin keluar dari
ujung jarum
g. Tutup kembali pen insulin
5. Cari lokasi penyuntikan. Lokasi penyuntikan pada perut,
lengan atas, paha bagian lateral, dan bokong
6. Desinfektan area yang akan dilakukan penyuntikan
menggunakan alkohol swab
7. Cubit sedikit daerah yang akan dilakukan penyuntikan
8. Genggam pena insulin dengan posisi ibu jari menekan
tombol pen dan jari tidak menutupi indikator dosis.
9. Tusukkan jarum pena insulin dengan 45 derjat
10. Tekan secara perlahan tombol suntikan hingga dosis habis
/ kembali ke angka nol
11. Biarkan jarum di tempat selama 5-6 detik untuk
memastikan insulin benar-benar masuk dan mencegah
insulin keluar dari tempat suntikan.
12. Lepaskan jarum dari lokasi penyuntikan
13. Rapikan pasien
14. Rapikan alat
15. Lepaskan handscoon dan cuci tangan

Tahap Terminasi
1. Penyimpulkan hasil prosedur yang di lakukan
2. Menanyakan kepada pasien apa yang di rasakan setelah di
lakukan kegiatan
3. Melakukan kontrak atau Tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan keamampuan klien
5. Berpamitan dengan pasien
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Tahap Dokumentasi
Catat seluruh Tindakan yang telah dilakukan dalam catatan
keperawatan dan respon pasien setelah dilakukannya Tindakan.

Keterangan
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tetapi belum sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Dosen Penguji

( )