A.

Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono, 2010).
Serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman, 1983).
Menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara
spontan ( dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ), beresiko
rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia
kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada
dalam kondisi baik.

B. Penyebab
1. Teori penurunan hormon progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.
2. Teori oksitoksin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
0.
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his
(Nugroho, 2011).

Faktor Predisposisi
1. Maternal
a. Ketuban pecah dini
b. Persalinan prematur
c. Distosia
d. Hamil posterm
e. Tidak ada kemajuan dalam persalinan
f. Emboli cairan ketuban
g. Perdarahan
2. Infant
a. Gawat janin
b. Distosia
c. Kelainan posisi janin
d. Janin > 1
e. Prolaps tali pusat (Nurhati, 2009).

2
C. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari
luar
3. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan Istilah yang berkaitan dengan
umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan:
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum
mampu
2) Hidup diluar kandungan
3) Umur hamil sebelum 28 minggu
4) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin
kurang dari 2.449 gram.
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3
jam (Nugroho 2011).

D. Patofisiologi / Pathways
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin,
dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan
SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.

3
 Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan
lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan
terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi
estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon
prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4
kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10
cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).

4
 PHATWAY

Kehamilan (37 – 42 mg)

Tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Esterogen & Kepala bayi turun Kontraksi Kontraksi uterus

progesteron jelek

Oksitosin Rasa ingin mengejan Rahim kecil, tebal Atonia uteri

Ketegangan otot
rahim Ekspulsi Plasenta lepas
Robek

Nyeri Nyeri
Risiko Risiko jalan lahir
Persalinan Persalinan
perdarahan Perdarahan

Risiko
Infeksi

5
E. Proses Persalinan
1. Kala 1
Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi
pematangan dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar
janin. Pada kala 1 terdapat dua fase yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
delapan jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10
menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga
2-4 kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi
bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara
spontan. Cairan ketuban yang keluar sebelum pembukaan 5 cm kerap
dikatakan sebagai ketuban pecah dini.
2. Kala II
Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang
membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah
membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban
sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih sering
terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian
terbawah janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
mengejan dan kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma,
membantu ibu mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
3. Kala III
Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari
dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri
keluarnya plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat,
namun frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas
spontan atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan.

6
 4. Kala IV
Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan
untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil
dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ.
Luka-luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh ada
gumpalan darah.

F. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita
mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian
atau bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu
sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam
pelvis minor. Pada presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged
setelah lightening. Saat itu, sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada
trimester 3 berkurang, karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru
abdomen atas untuk ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi
sering berkemih, perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang
menyeluruh, kram pada tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang.
Konsistensi servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala
satu persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami
persalinan spontan dalam 24 jam.
4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat
nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi
pada persalinan palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks
yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan.
5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi
kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar
pelindung dan penutup jalan lahir selama kehamilan. Plak lender inilah
yang dinamakan blody show.

7
 6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48
jam sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah
beberapa minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat
kehamilan.
7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk
diare, kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut
merupakan gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan
untuk hal ini (Nugroho, 2011)

G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
c. Pemeriksaan urin gula
d. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound
untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang
paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombang
ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya
direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama (Nugroho, 2011).

H. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Mengukur TTV
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan serta perineum

8
 2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu

I. Pengkajian
1. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat
pendidikan, dll.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil
keluhan yang di rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan
selama, kehamilan (ANC), hamil ke berapa
c. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi: Menarche, Siklus haid, Lama haid, banyak
haid, dismenore, HPHT, HPL
2) Riwayat pernikahan :Usia pernikahan suami-istri, Pernikahan
Riwayat KB : Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis
KB yang di gunakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat
penyakit keturunan ataupun penyakit menular.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi
ada atau tidak, edema ada atau tidak

9
 e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
4. Pengkajian
1. Kala I
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan
penurunan karakteristitik yang mengambarkan kontraksi
uterus: frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus.
c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya.
d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus, letrak janin, penurunan janin.
f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah,
ruptur membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
2. Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas
bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban
+/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin
tampak di vulva.
b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan,
jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

10
 c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida
berlangsung 45-60 menit , multipara berlangsung 15-30 menit.
3. Kala III
a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke
bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian
bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat
plasenta akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan
vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada
introitus).
b. Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan
dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat
sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui
pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan, pemeriksaan
terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah darah)
c. Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan
primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-
tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan
pernafasan

4. Kala IV
a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar
untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan
hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting
untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse
biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan
mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.

11
 b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung
kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai
ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan
retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi
perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran
gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan
untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul
atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk
melihat perineum.
e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik
yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap
persepsi ketidaknyamanannya.
g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus
waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2015).

J. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

A. Kala I
1. Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus
2. Ansietas b.d situsional akibat proses persalinan
3. Perubahan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kndung kemih
4. Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b.d krisis situasi

12
5. Resiko tinggi terhadap cidera maternal b.d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik
6. Resiko tinggi terhdap kerusakan gas janin b.d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah
B. Kala II
1. Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
C. Kala III
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
D. Kala IV
3. Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit

K. Intervensi Keperawatan
1. Kala I
b. Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus

Tujuan Intervensi Rasional

NOC: Lakukan pengkajian Data dasar dalam menentukan
a) Kontrol nyeri komphrehensif intervensi selanjutnya.
nyeri yang meliputi lokasi,
b) Tingkat karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil: intensitas / beratnya
a) Mampu nyeri dan faktor
mengontrol pencetus
nyeri saat
Observasi reaksi Reaksi nonverbal bisa
terjadi
nonverbal dari menggambarkan nyeri yang
kontraksi
ketidaknyamanan dirasakan pasien
b) Melaporkan
bahwa nyeri Kendalikan faktor Lingkungan yang nyaman
berkurang lingkungan yang dapat mengurangi persepsi
c) Mengatakan dapat mempengaruhi nyeri pasien.
rasa nyaman respon pasien
terhadap

13
 setelah nyeri ketidaknyamanan
berkurang (suhu ruangan,
pencahayaan, suara
bising)

Ajarkan penggunaan Nyeri pada kala 1 merupakan

teknik efek samping dari kontraksi
nonfarmakologi yang dapat mendorong bayi
(hypnosis, relaksasi mendekati jalan lahir.
napas dalam, Sehingga nyeri hanya
bimbingan antisipatif, diminamalisir menggunakan
terapi musik, terapi teknik non-farmakologi
bermain, terapi
aktivitas dan aplikasi
panas dingin)

c. ansietas b.d situasional akibat proses persalinan

Tujuan Intervensi Rasional

NOC: Berikan informasi tentang Membuat pasien terasa
perubahan psikologis pda lebih nyaman
Setelah dilkukan persalinan
asuhan
keperawatan
selama 1x2 jam
Kaji tingkat penyebab Mengetahui tingkat dan
diharapkan
ansietas penyebab ansietas
ansietas pasien
berkurang
dengan

Kriteria Hasil:
Berikan lingkungan tenang Membuat pasien lebih
1. Cemas
dan nyaman nyaman
berkurang
2. Pasien tampak
tenang
Temani pasien untuk Membuat pasien merasa
memberikan keamanan dan aman
mengurangi rasa takut

14
1. Kala II
Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam
a) Kontrol nyeri komphrehensif yang menentukan intervensi
b) Tingkat nyeri meliputi lokasi, selanjutnya.
Kriteria Hasil: karakteristik, durasi,
a) Mampu frekuensi, kualitas,
mengontrol intensitas / beratnya nyeri
nyeri saat dan faktor pencetus
terjadi
Observasi reaksi nonverbal Reaksi nonverbal bisa
kontraksi
dari ketidaknyamanan menggambarkan nyeri
b) Melaporkan
yang dirasakan pasien
bahwa nyeri
berkurang Kendalikan faktor Lingkungan yang
c) Mengatakan lingkungan yang dapat nyaman dapat
rasa nyaman mempengaruhi respon mengurangi persepsi
setelah nyeri pasien terhadap nyeri pasien.
berkurang ketidaknyamanan (suhu
ruangan, pencahayaan, suara
bising)

Atur posisi yang nyaman Posisi yang nyaman

bagi klien (dorsal dapat mempengaruhi
rekumben/litotomi) kekuatan meneran

Ajarkan klien tentang cara Cara meneran yang

meneran dengan benar benar dapat menghemat
tenaga dan
memaksimalkan
kekuatan klien dalam
persalinan

15
2. Kala III
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor status hidrasi Data dasar dalam
a) Keseimbangan (misalnya membran menentukan intervensi
cairan mukosa lembab, denyut selanjutnya
b) Hidrasi nadi adekuat dan tekanan
Kriteria Hasil: darahortostatik)
a) Asupan cairan
Monitor tanda-tanda vital Dehidrasi dapat
terpenuhi
pasien mempengaruhi tanda-
b) Tekanan darah
tanda vital, terutama nadi
dan denyut nadi
radial dalam Jaga intake / asupan yang Untuk mengetahui
batas normal akurat dan catat output balance cairan pasien
c) Keseimbangan pasien
intake dan
Pertahankan agar pasien Mengurangi terjadinya
output dalam 24
tetap tirah baring jika perdarahan
jam terjaga
terjadi pendarahan aktif
d) Turgor kulit
elastis Kolaborasi dengan dokter Tranfusi darah dapat
e) Membran untuk pemberian tranfusi mencegah terjadinya
mukosa lembab darah anemia

Kelola cairan IV, seperti Mengganti cairan yang

yang diresepkan hilang melalui
perdarahan

3. Kala IV
a. Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor tanda dan Mengetahui ada
a) Status imun gejala infeksi sistemik tidaknya infeksi, untuk

16
b) Kontrol resiko dan lokal menentukan intervensi
selanjutnya.
Kriteria Hasil: Monitor adanya luka Luka merupakan de
a) Bebas tanda entre
gejala infeksi Kaji suhu badan pasien Pasien yang mengalami
b) Jumlah leukosit infeksi biasanya terjadi
dalam batas kenaikan suhu badan.
normal Pertahankan teknik Untuk meminimalisir
c) Status imun, aseptic terjadinya infeksis
genitourinaria Cuci tangan sebelum Meminimalisir
dalam batas dan sesudah tindakan terjadinya penyebaran
normal kuman
d) Luka Berikan penkes tentang Vulva hygiene yang
episiotomy baik vulva hygiene yang benar dapat mencegah
benar terjadinya infeksi
Berikan penkes tentang Perawatan luka
perawatan luka perineum dapat
perineum mencegah terjadinya
infeksi
Lakukan perawatan luka Perawatan luka post
post episiotomi episiotomi dapat
mencegah terjadinya
infeksi dan memberikan
rasa nyaman bagi klien

b. Resiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum (atoni uterus, retensi

plasenta)

17
 Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Catat nilai Hb dan HT Untuk mengetahui
a) Keseimban sebelum dan sesudah apakah pasien
gan cairan terjadìnya perdarahan mengalami kehilangan
b) Hidrasi banyak darah (anemia)
Kriteria Hasil: atau tidak
a) Asupan
Awasi perdarahan dari Menghindari
cairan
jalan lahir perdarahan dari jalan
terpenuhi
lahir
b) Tekanan
darah dan Berikan masase pada Merangsang kontraksi,
denyut nadi fundus uteri. sehingga perdarahan
radial akan berhenti
dalam batas
Monitar tanda-tanda vital Perdarahan sangat
normal
berpengaruh pada
c) Keseimban
tanda-tanda vital
gan intake
(tekanan darah, nafas,
dan output
nadi, suhu)
dalam 24
jam terjaga Pertahankan agar pasien Untuk menghindari
a) Turgor tetap tirah baring jika terjadinya perdarahan
kulit elastis terjadi pendarahan aktif yang lebih banyak.
b) Membran
Lakukan manual Dep pada sumber
mukosa
pressure ( tampon perdaarahan sangat
lembab
vagina) efektif dalam
menghentikan
perdarahan

Lakukan manual Untuk mengeluarkan

placenta plasenta yang belum
lepas

18
 DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& Nanda NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction
Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition.
Missouri: Elseiver Mosby.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta:
Depkes RI Jakarta.
Herdmand, T & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2015-2017 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC.
Mitayani.2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of
Health Outcomes 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder.

19