LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

Disusun Oleh:

LAILUL MUNA
NIM: 20161257

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL

2018/2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya
kontraksi uterus yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks yang nyata
serta diikuti dengan pengeluaran janin dan plasenta dari tubuh ibu (Sarwono,
2010). Proses persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV. Kala
I persalinan dimulai sejak adanya  kontraksi uterus yang teratur hingga serviks
membuka lengkap. Kala I terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.  Ada
tiga faktor utama yang mempengaruhi proses persalinan yaitu power, passage,
pasanger, psikologis dan penolong, (Sarwono, 2010).
Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah
melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat
hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam
minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan
dengan pengetahuan cukup mengenai tahap-tahap persalinan, cara mengatasi rasa
sakit tanpa obat-obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena
pemakaian obat-obatan untuk persalinan.
Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup
(KH). Tingginya angka kematian ini terjadi  pada masa intranatal dan postnatal
dengan penyebab utama perdarahan, dimana salah satu faktor penyebab
perdarahan adalah pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak
adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah satu
tujuannya  meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI.
Program Indonesia sehat 2015 bertujuan menurunkan AKI menjadi 102/100.000
KH (Depkes RI, 2008).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami bagaimana asuhan keperawatan pada klien
dengan intaranatal care.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui dan memahami definisi intranatal
b. Untuk mengetahui dan memahami etiologi intranatal
c. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi intranatal

1
d. Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan klien dengan
intranatal
e. Untuk mengetahui dan memahami komplikasi pada intranatal care

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Sarwono, 2010).

B. Penyebab
1. Teori penurunan hormon progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.
2. Teori oksitoksin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

3
 7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his (Nugroho,
2011).

Faktor Predisposisi
1. Maternal
a. Ketuban pecah dini
b. Persalinan prematur
c. Distosia
d. Hamil posterm
e. Tidak ada kemajuan dalam persalinan
f. Emboli cairan ketuban
g. Perdarahan
2. Infant
a. Gawat janin
b. Distosia
c. Kelainan posisi janin
d. Janin > 1
e. Prolaps tali pusat (Nurhati, 2009).

C. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan Istilah yang berkaitan dengan
umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan:
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu
2) Hidup diluar kandungan
3) Umur hamil sebelum 28 minggu
4) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas

4
 Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin
kurang dari 2.449 gram.
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3
jam (Nugroho 2011).

D. Patofisiologi / Pathways
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR
dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya
robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim
akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta
antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat
invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi
infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan
mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10
cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).

5
 Pathways
Kehamilan (37 – 42 mg)

Tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Esterogen & Kepala bayi turun Kontraksi Kontraksi uterus

progesteron jelek

Oksitosin Rasa ingin mengejan Rahim kecil, tebal Atonia uteri

Ketegangan otot Ekspulsi Plasenta lepas Robek jalan

rahim lahir
Resiko Perdarahan
Risiko
Nyeri Nyeri Perdarahan
Persalinan Devisit Volume
Persalinan
cairan
Risiko
Infeksi

E. Proses Persalinan
1. Kala 1
Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan
dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada kala
1 terdapat dua fase yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
delapan jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10
menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-
4 kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi

6
 bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara
spontan. Cairan ketuban yang keluar sebelum pembukaan 5 cm kerap
dikatakan sebagai ketuban pecah dini.
2. Kala II
Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang
membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah
membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban
sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih sering
terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah
janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan
kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu
mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
3. Kala III
Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari
dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya
plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun
frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas spontan
atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan.
4. Kala IV
Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan
untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil
dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ. Luka-
luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh ada
gumpalan darah.

F. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita
mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau
bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum
persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor.
Pada presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged setelah lightening.
Saat itu, sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada trimester 3 berkurang,
karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk
ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering berkemih,

7
 perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada
tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang.
Konsistensi servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala
satu persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami
persalinan spontan dalam 24 jam.
4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat
nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada
persalinan palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang
tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan.
5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar
lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan
penutup jalan lahir selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan
blody show.
6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam
sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa
minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan.
7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare,
kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala
menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini
(Nugroho, 2011)

G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
c. Pemeriksaan urin gula
d. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk
mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling
jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombang
ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer
untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas

8
 yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi
uterus pada saat yang sama (Nugroho, 2011).

H. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Mengukur TTV
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan serta perineum
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu

I. Pengkajian
1. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat
pendidikan, dll.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan
yang di rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama,
kehamilan (ANC), hamil ke berapa
c. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi:1.Menarche 2.Siklus haid 3.Lama haid 4.banyak
haid 5.dismenorhoe.. 6. HPHT 7. HPL
2) Riwayat pernikahan :1.Usia pernikahan suami-istri 2.Pernikahan
- Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB
yang di gunakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat
penyakit keturunan,ataupun penyakit menular.
3. Pemeriksaan Fisik

9
 a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada
atau tidak, edema ada atau tidak
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
4. Pengkajian
1. Kala I
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan
karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi,
internal, intensitas, durasi, tonus.
c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya.
d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letrak janin, penurunan janin.
f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur
membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
2. Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas
bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di
vulva.
b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak,
intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina),
kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

10
 c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida
berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit.
3. Kala III
a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk
bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta
akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan
vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada
introitus).
b. Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan
dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat
sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui
pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan, pemeriksaan terhadap
perdarahan (warna darah dan jumlah darah)
c. Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer
mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari
ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
4. Kala IV
a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil
sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan
setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih.
Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian
suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin
diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi
kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi
perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran
gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

11
 d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan
untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas
dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat
perineum.
e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus
waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2015).

J. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Menurut NANDA (2015), diagnosa yang mungkin muncul pada intranatal
meliputi:
1. Kala I: Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus
2. Kala II: Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
3. Kala III: Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
4. Kala IV: Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit; Risiko perdarahan b.d
komplikasi pascapartum ( atoni uterus, retensi plasenta)

K. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan menurut NIC & NOC (2012):
1. Kala I
Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam menentukan
a) Kontrol komphrehensif yang meliputi intervensi selanjutnya.
nyeri lokasi, karakteristik, onset /
b) Tingkat durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri intensitas / beratnya nyeri dan
faktor penceetus
Kriteria Hasil:
a) Mampu Observasi reaksi nonverbal dari Reaksi nonverbal bisa
mengontrol ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang
nyeri saat dirasakan pasien
terjadi
kontraksi Kendalikan faktor lingkungan Lingkungan yang nyaman
yang dapat mempengaruhi dapat mengurangi persepsi

12
 b) Melaporkan respon pasien terhadap nyeri pasien.
bahwa nyeri ketidaknyamanan (suhu
berkurang ruangan, pencahayaan, suara
c) Mengatakan bising)
rasa nyaman
setelah nyeri Ajarkan penggunaan teknik Nyeri pada kala 1 merupakan
berkurang nonfarmakologi (hypnosis, efek samping dari kontraksi
relaksasi, bimbingan antisipatif, yang dapat mendorong bayi
terapi musik, terapi bermain, mendekati jalan lahir.
terapi aktivitas dan aplikasi Sehingga nyeri hanya
panas dingin) diminamalisir menggunakan
tekhnik non-farmakologi

2. Kala II
Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam menentukan
a) Kontrol nyeri komphrehensif yang meliputi intervensi selanjutnya.
b) Tingkat nyeri lokasi, karakteristik, onset /
durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil: intensitas / beratnya nyeri dan
a) Mampu faktor penceetus
mengontrol
nyeri saat Observasi reaksi nonverbal dari Reaksi nonverbal bisa
terjadi ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang
kontraksi dirasakan pasien
b) Melaporkan
bahwa nyeri Kendalikan faktor lingkungan Lingkungan yang nyaman
berkurang yang dapat mempengaruhi respon dapat mengurangi persepsi
c) Mengatakan pasien terhadap ketidaknyamanan nyeri pasien.
rasa nyaman (suhu ruangan, pencahayaan,
setelah nyeri suara bising)
berkurang
Atur posisi yang nyaman bagi Posisi yang nyaman dapat
klien (dorsal rekumben/litotomi) mempengaruhi kekuatan
meneran

Ajarkan klien tentang cara Cara meneran yang benar

meneran dengan benar dapat menghemat tenaga dan
memaksimalkan kekuatan
klien dalam persalinan

3. Kala III
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor status hidrasi (misalnya Data dasar dalam menentukan
a) Keseimbanga membran mukosa lembab, denyut intervensi selanjutnya
n cairan nadi adekuat dan tekanan
b) Hidrasi darahortostatik)

Kriteria Hasil: Monitor tanda-tanda vital pasien Dehidrasi dapat

a) Asupan mempengaruhi tanda-tanda
cairan vital, terutama nadi
terpenuhi
b) Tekanan Jaga intake / asupan yang akurat Untuk mengetahui balance
darah dan dan catat output pasien cairan pasien
denyut nadi
radial dalam Pertahankan agar pasien tetap Mengurangi terjadinya
batas tirah baring jika terjadi perdarahan

13
 normal pendarahan aktif
c) Keseimbang
an intake Kolaborasi dengan dokter untuk Tranfusi darah dapat
dan output pemberian tranfusi darah mencegah terjadinya anemia
dalam 24
jam terjaga Kelola cairan IV, seperti yang Mengganti cairan yang hilang
d) Turgor kulit diresepkan melalui perdarahan
elastis
e) Membran
mukosa
lembab

4. Kala IV
a. Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit (luka episiotomy)
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor tanda dan gejala Mengetahui ada tidaknya
a) Status imun infeksi sistemik dan lokal infeksi, untuk menentukan
b) Kontrol resiko intervensi selanjutnya.
Monitor adanya luka Luka merupakan de entre
Kriteria Hasil: Kaji suhu badan pasien Pasien yang mengalami
a) Bebas tanda infeksi biasanya terjadi
gejala infeksi kenaikan suhu badan.
b) Jumlah Pertahankan teknik aseptik Untuk meminimalisir
leukosit terjadinya infeksis
dalam batas Cuci tangan sebelum dan Meminimalisir terjadinya
normal sedudah tindakan penyebaran kuman
c) Status imun, Berikan pendkes tentang Vulva hygiene yang benar
genitourinaria vulva hygiene yang benar dapat mencegah terjadinya
dalam batas infeksi
normal Berikan pendkes tentang Perawatan luka perineum
d) Luka perawatan luka perineum dapat mencegah terjadinya
episiotomy infeksi
baik Lakukan perawatan luka post Perawatan luka post
episiotomi episiotomi dapat mencegah
terjadinya infeksi dan
memberikan rasa nyaman
bagi klien

b. Risiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum (atoni uterus, retensi

plasenta)

14
 Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Catat nilai Hb dan HT Untuk mengetahui apakah
a) Keseimbanga sebelum dan sesudah pasien mengalami
n cairan terjadìnya perdarahan kehilangan banyak darah
b) Hidrasi (anemia) atau tidak

Kriteria Hasil: Awasi perdarahan dari jalan Menghindari perdarahan dari

a) Asupan cairan lahir jalan lahir
terpenuhi
b) Tekanan Berikan masase pada fundus Merangsang kontraksi,
darah dan uteri. sehingga perdarahan akan
denyut nadi berhenti
radial dalam
batas normal Monitan tanda-tanda vital Perdarahan sangat
c) Keseimbanga berpengaruh pada tanda-
n intake dan tanda vital (tekanan darah,
output dalam nafas, nadi, suhu)
24 jam terjaga
a) Turgor kulit Pertahankan agar pasien tetap Untuk menghindari
elastis tirah baring jika terjadi terjadinya perdarahan yang
b) Membran pendarahan aktif lebih banyak.
mukosa
Lakukan manual pressure Dep pada sumber
lembab
( tampon vagina) perdaarahan sangat efektif
dalam menghentikan
perdarahan

Lakukan manual placenta Untuk mengeluarkan

placenta yang belum lepas

15
 DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition. Missouri:

Elseiver Mosby.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes
RI Jakarta.
Herdmand, T & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2015-2017 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health
Outcomes 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder.
Nuratif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Meidcation Jogja.
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan.
Jakarta : Garamond
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.
Yogyakarta: Nuha Medika
Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi.
Jakarta: Buku Kesehatan
Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka.

16