LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN INTRANATAL DI BPM SUSI IRMA NOVIA SST

Disusun Oleh:
NAMA :
1. NUR KHOLIDA NOLA APRILIA
2. SAUM INDAYANA
3. TRY ARMA AYU
4. YULIANA DEWI
PRODI : SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya
kontraksi uterus yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks yang nyata
serta diikuti dengan pengeluaran janin dan plasenta dari tubuh ibu (Sarwono,
2010). Proses persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV. Kala
I persalinan dimulai sejak adanya  kontraksi uterus yang teratur hingga serviks
membuka lengkap. Kala I terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.  Ada
tiga faktor utama yang mempengaruhi proses persalinan yaitu power, passage,
pasanger, psikologis dan penolong, (Sarwono, 2010).
Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah
melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat
hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam
minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan
dengan pengetahuan cukup mengenai tahap-tahap persalinan, cara mengatasi rasa
sakit tanpa obat-obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena
pemakaian obat-obatan untuk persalinan.
Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup
(KH). Tingginya angka kematian ini terjadi  pada masa intranatal dan postnatal
dengan penyebab utama perdarahan, dimana salah satu faktor penyebab
perdarahan adalah pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak
adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah satu
tujuannya  meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI.
Program Indonesia sehat 2015 bertujuan menurunkan AKI menjadi 102/100.000
KH (Depkes RI, 2008).

B. Tujuan
Untuk mengetahui dan memahami bagaimana asuhan keperawatan pada klien
dengan intaranatal care.

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI
I. KONSEP PENYAKIT
A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Sarwono, 2010).

B. Penyebab
1. Teori penurunan hormon progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.
2. Teori oksitoksin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

2
 7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his (Nugroho,
2011).

Faktor Predisposisi
1. Maternal
a. Ketuban pecah dini
b. Persalinan prematur
c. Distosia
d. Hamil posterm
e. Tidak ada kemajuan dalam persalinan
f. Emboli cairan ketuban
g. Perdarahan
2. Infant
a. Gawat janin
b. Distosia
c. Kelainan posisi janin
d. Janin > 1
e. Prolaps tali pusat (Nurhati, 2009).

C. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan Istilah yang berkaitan dengan
umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan:
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu
2) Hidup diluar kandungan
3) Umur hamil sebelum 28 minggu
4) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas

3
 Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin
kurang dari 2.449 gram.
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3
jam (Nugroho 2011).

D. Patofisiologi / Pathways
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR
dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya
robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim
akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta
antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat
invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi
infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan
mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10
cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).

4
 Pathways
Kehamilan (37 – 42 mg)

Tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Esterogen & Kepala bayi turun Kontraksi Kontraksi uterus

progesteron jelek

Oksitosin Rasa ingin mengejan Rahim kecil, tebal Atonia uteri

Ketegangan otot Ekspulsi Plasenta lepas Robek jalan

rahim lahir
Resiko Perdarahan
Risiko
Nyeri Nyeri Perdarahan
Persalinan Devisit Volume
Persalinan
cairan
Risiko
Infeksi

E. Proses Persalinan
1. Kala 1
Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan
dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada kala
1 terdapat dua fase yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
delapan jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10
menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-
4 kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi

5
 bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara
spontan. Cairan ketuban yang keluar sebelum pembukaan 5 cm kerap
dikatakan sebagai ketuban pecah dini.
2. Kala II
Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang
membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah
membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban
sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih sering
terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah
janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan
kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu
mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
3. Kala III
Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari
dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya
plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun
frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas spontan
atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan.
4. Kala IV
Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan
untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil
dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ. Luka-
luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh ada
gumpalan darah.

F. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita
mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau
bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum
persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor.
Pada presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged setelah lightening.
Saat itu, sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada trimester 3 berkurang,
karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk
ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering berkemih,

6
 perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada
tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang.
Konsistensi servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala
satu persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami
persalinan spontan dalam 24 jam.
4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat
nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada
persalinan palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang
tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan.
5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar
lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan
penutup jalan lahir selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan
blody show.
6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam
sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa
minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan.
7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare,
kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala
menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini
(Nugroho, 2011)

G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
c. Pemeriksaan urin gula
d. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk
mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling
jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombang
ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer
untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas

7
 yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi
uterus pada saat yang sama (Nugroho, 2011).

H. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Mengukur TTV
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan serta perineum
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat
pendidikan, dll.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan
yang di rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama,
kehamilan (ANC), hamil ke berapa
c. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi:1.Menarche 2.Siklus haid 3.Lama haid 4.banyak
haid 5.dismenorhoe.. 6. HPHT 7. HPL
2) Riwayat pernikahan :1.Usia pernikahan suami-istri 2.Pernikahan
- Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB
yang di gunakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat
penyakit keturunan,ataupun penyakit menular.
3. Pemeriksaan Fisik

8
 a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada
atau tidak, edema ada atau tidak
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
4. Pengkajian
1. Kala I
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan
karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi,
internal, intensitas, durasi, tonus.
c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya.
d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letrak janin, penurunan janin.
f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur
membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
2. Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas
bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di
vulva.
b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak,
intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina),
kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

9
 c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida
berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit.
3. Kala III
a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk
bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta
akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan
vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada
introitus).
b. Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan
dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat
sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui
pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan, pemeriksaan terhadap
perdarahan (warna darah dan jumlah darah)
c. Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer
mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari
ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
4. Kala IV
a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil
sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan
setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih.
Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian
suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin
diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi
kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi
perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran
gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

10
 d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan
untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas
dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat
perineum.
e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus
waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2015).

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut b.d kontraksi uterus
2. Resiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum

11
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional
1. Nyeri akut b.d konteraksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen Nyeri
uterus selama …x… jam. Maka : Aktivitas Keperawatan:
Data Mayor: SLKI: Kontrol Nyeri Observasi:
Ds: Keterangan Level: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui
 Mengeluh nyeri 1. Menurun durasi, frekuensi dan kualitas keadaan umum pasien
Do: 2. Cukup menurun nyeri 2. Untuk mengklasifikasikan
 Tampak meringis 3. Sedang 2. Identifikasi skala nyeri skala nyeri (ringan-

 Bersikap protektif 4. Cukup meningkat 3. Identifikasi penyebab yang sedang-berat)

 Gelisah 5. Meningkat memperberat nyeri 3. Mengupayakan untuk

Dengan keriteria hasil: Terapeutik: menghindari hal yang
 Frekuensi nadi meningkat
1. Melaporkan nyeri terkontrol 4. Mengajarkan teknik non memperberat nyeri
 Sulit tidur
2. Kemampuan mengenali onset nyeri farmakologi 4. Mengontrol nyeri
Data Minor:
3. Kemampuan mengenali penyebab 5. Memposisikan pasien senyaman 5. Meningkatkan
Ds: -
nyeri mungkin kenyamanan pasien
Do:
4. Kemampuan menggunakan teknik non 6. Mengatur lingkungan senyaman 6. Membantu mejaga privasi
 Td meningkat
farmakologis mungkin bagi pasien pasien
 Pola napas berubah
7. Menganjurkan istirahat dan tidur 7. Membantu proses
 Nafsu makan berubah
yang cukup penyembuhan

1
  Proses berpikir terganggu Edukasi : 8. Memberikan pengetahuan
 Menarik diri 8. Penkes tentang nyeri pada keluarga mengenai

 Diaphoresis Kolaborasi: nyeri

 Berfokus pada diri sendiri
2. Ansietas b.d kekhawatiran
mengalami kegagalan saat
melahrkan
Data mayor:
Ds:
 Merasa binggung
 Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
 Sulit berkonsentrasi
9. Kolaborasi pemberian analgetik 9. Mengobati nyeri dengan
berkolaborasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Reduksi Ansietas
selama …x… jam. Maka : Aktivitas Keperawatan :
SLKI: Tingkat Ansietas Observasi:
Keterangan Level: 1. Monitor tanda- tanda ansietas 1. Untuk mengetahui
1. Meningkat (verbal dan nonverbal) keadaan umum pasien
2. Cukup meningkat Terapeutik: 2. Menciptkan rasa
3. Sedang 2. Ciptakan suasana terapeutik kepercayaan antara pasien
4. Cukup menurun 3. Temani pasien dengan perawat
5. Menurun 4. Gunakan pendekatan yang 3. Untuk membantu
Dengan keriteria hasil: tenang dan meyakinkan mengurangi kecemasan

Do: 1. Kebingunggan Edukasi : 4. Agar pasien merasa

 Tampak gelisah 2. Kekhawatiran akibat kondisi yang 5. Informasikan secara factual nyaman, yakin dan

 Tampak tegang dihadapi tentang kondisi dan diagnosis percaya dengan petugas.
3. Perilaku gelisah serta pengobatan. 5. Membantu mengurangi
 Sulit tidur
4. Perilaku tegang 6. Ajurkan keluarga untuk tetap stress yang
Data Minor:

2
 Ds: 5. RR bersama pasien dapatmenyebabkan
 Mengeluh tidak berdaya 6. TD 7. Latih kegiatan pengalihan untuk kecemasan yang
 Mengeluh pusing 7. N mengurangi ketegangan. berlebihan
Do: 8. Pucat Kolaborasi : 6. Membantu memberi

 RR meningkat 9. Pusing 8. Kolaborasi pemberian obat motivasi kepada pasien

 N meningkat antiansietas. 7. Mengalihkan ketegangan

 TD meninfkat
 Muka tampak pucat
 Sering berkemih
3. Resiko ketidaks eimbangan
cairan b.d trauma/
perdarahan
8. Meredakan kecemasan
dengan berkolaborasi
dengan tim ksehatan
laiinya.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen Cairan
selama …x… jam. Maka : Aktivitas Keperawatan:
SLKI: Keseimbangan Cairan Observasi:
Keterangan Level: 1. Monitor status hidrasi (mis: TD, 1. Mengetahui keadaan
1. Menurun N, RR, S, turgor kulit, umum pasien
2. Cukup menurun kapilerenfil,kelembapan mukosa 2. Untuk menghitung
3. Sedang bibir) balance cairan 24 jam
4. Cukup meningkat Terapeutik: 3. Upaya memenuhi
5. Meningkat 2. Catat intake dan output kebutuhan cairan pasien
Dengan keriteria hasil: 3. Berikan asupan cairan sesuai 4. Membantu menenuhi

3
 1. Asupan cairan kebutuhan kebutuhan cairan dan
2. Keluaran urine 4. Berikan cairan intravena elektrolit melalui infus
3. Kelembapan membrane mukosa Kolaborasi: 5. Berkolaborasi pemberian
4. Asupan makan 5. Kolaborasi pemberian diuretik diuretic dg dokter.

DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition. Missouri: Elseiver Mosby.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI Jakarta.
Herdmand, T & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder.
Nuratif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Meidcation Jogja.

4
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan. Jakarta : Garamond
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika
Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi. Jakarta: Buku Kesehatan
Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka.

5
 ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN PASIEN NY.C DI PMB SUSI IRMA NOVIA, SST

Tanggal Pengkajian : 06/07/2021 Tanggal Masuk : 05/07/2021

Ruang Kelas : PMB Susi Nomor Register :-
Diagnose Medis : -

A. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 32 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Serawai
Pendidikan : Sma
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Betungan

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama /Alasan Mengunjungi Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Pasien Datang Dengan Kehamilan Ke-2, Sudah Pembukaan 3 Dengan Keaadanan
Keluarnya Lendir Bercampur Darah
b. Kronologis Keluhan
 Factor Pencetus : Kehamilan
 Timbulnya Keluhan : Pasien Mengatakan Keluhan Timbul Secara Tiba-Tiba
 Lamanya : Kurang Lebih 5 Menit
 Upaya Mengatasi : Langsung Dibawa Ke Pmb Susi
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Alergi : Tidak Ada
b. Riwayat Kecelakaan : Tidak Ada
c. Riwayat Dirawat Di Rumah Sakit : Tidak Ada
d. Riwayat Pemakaian Obat : Tidak Ada

6
3. Riwayat Keselamatan Keluarga (Genogram Dan Keterangan)

: Suami
: Istri
: Anak Laki-Laki

4. Penyakit Yang Pernah Diderita Oleh Anggota Keluarga Yang Menjadi Factor
Resiko :
Keluarga Mengatakan Tidak Memiliki Penyakit Yang Beresiko
5. Riwaya Tpsikososial Dan Spiritual.
a. Adakah Orang Terdekat Dengan Pasien
Pasien Mengatakan Dekat Dengan Suami
b. Interaksi Dalam Kelaurga :
 Pola Komunikasi : Baik
 Pembuatan Keputusan : Suami Selaku Kepala Keluarga
 Kegiatan Kemasyarakatan : Sesekali Pasien Mengatakan Ikut Kegiatan
Bermasyarakat
c. Dampak Penyakit Pasien Terhadap Keluarga : Pekerjaan Rumah Tangga
Tidak Baik
d. Masalah Yang Mempengaruhi Pasien : Aktivitas Yang Terbatas
e. Mekanisme Koping Terhadap Stress :Disemangati Oleh Keluarga

f. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya :

 Hal Yang Sangat Dipikirkan Saat Ini :
Ingin Cepat Pulih Kembali

 Harapan Setelah Menjalani Perawatan :

Dapat Beraktivitas Seperti Biasa

 Perubahan Yang Dirasakan Setelah Jatuh Sakit :

Tidak Dapat Melakukan Aktivitas Berat
g. System Nilai Kepercayaan :
 Nilai-Nilai Yang Bertentangan Dengan Kesehatan
Tidak Ada

 Aktifitas Agama/Kepercayaan Yang Dilakukan :

Solat 5 Waktu Dan Mengaji
6. Kondisi Lingkungan Rumah :
(Lingkungan Rumah Yang Mempengaruhi Kesehatan Saat Ini) :
Tidak Ada

7
7. Pola Kebiasaan :

Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji Sebelum Di Rumah
Sakit Sakit

a. Pola Nutrisi : 3 X / Hari 3 X / Hari

 Frekuensi Makan 3x/Hari
 Nafsu Makan Baik/Tidak Baik Baik
Alasan……..
(Mual, Muntah, Sariawan) 1 Piring 1 Piring
 Porsi Makan Yang Dihabiskan Tidak Ada Tidak Ada
 Makan Yang Tidak Disukai
Tidak Ada Tidak Ada

 Makanan Yang Membuat Alergi Tidak Tidak Ada

 Makanan Pantangan Ada
Tidak Ada
 Makanan Diet
Tidak Ada
 Penggunaan Obat-Obatan Sebelum Tidak Ada
Manakan Tidak Ada
 Penggunaan Alat Bantu (Ngt, Dll)
b. Pola Eleminasi 6-8 X/Hari 6-8 X/Hari
1) B.A.K :
Jernih Jernih
 Frekuensi : ……….X/Hari
 Warna : …………………… Tidak Ada Tidak Ada

 Keluhan : ………………… Keluhan Keluhan

 Penggunaan Alat Bantu (Kateter,Dll) 1x/Hari 1x/Hari

2) B.A.B
Pagi Hari Pagi Hari
 Frekuensi : ……………X/Hari
 Waktu : Coklat Coklat
 Warna : …………………….
Lunak Lunak
 Konsistensi : ……………….
 Keluhan :…………………… Tidak Ada Tidak Ada

 Penggunaan Laxatif : ……… Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola Personal Hygiene 2x/Hari 1x/Hari

1) Mandi
 Frekuensi : ……………X/Hari Pagi & Pagi &

8
  Waktu : Pagi/Sore/Malam Sore Sore
2) Oral Hygiene
 Frekuensi : ……………X/Hari 2x/Hari 2x/Hari
 Waktu :Pagi/Siang/Setelah Makan Pagi & Pagi &
3) Cuci Rambut Sore Sore
 Frekuensi : …………..X/Hr
2x/Hari 1x/Hari

d. Pola Istirahat Dan Tidur 1 Jam/Hari 1 Jam/Hari

 Lama Tidur Siang :…..Jam/Hari
 Lama Tidur Malam : …….Jam/Hari 8 Jam/Hari 8 Jam/Hari
 Kebiasaan Sebelum Tidur : ………. Tidak Ada Tidak Ada

e. Pola Aktifitas Dan Latihan Tidak Ada Tidak Ada

 Waktu Bekerja : Pagi/Siang/Sore/Mlm
 Olah Raga : Senam Ibu Tidak Ada
Hamil
 Jenis Olahraga Tidak Ada
Tidak Ada
 Frekuensi Olahraga : ……X/Minggu 1x/Minggu
 Keluhan Dalam Beraktivitas : Tidak Ada
(Pergerakan Tubuh/ Mandi/ Mengenakan Tidak Ada
Pakaian/ Sesak Setelah Beraktifitas Dll).

f. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan Tidak Ada Tidak Ada

1) Merokok : Ya/Tidak
 Frekuensi : ………………….. Tidak Ada Tidak Ada
 Jumlah : …………………….. Tidak Ada Tidak Ada
 Lama Pemakaian : …………..
2) Minuman Keras : Ya/Tidak Tidak Ada Tidak Ada
 Frekuensi : …………………..
 Jumlah : …………………….. Tidak Ada Tidak Ada
 Lama Pemakaian : ………….. Tidak Ada Tidak Ada

C. Pengkajian Fisik :
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat Badan : 60 Kg
b. Tinggi Badan : 160 Cm
c. Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
d. Nadi : 90x/Menit
e. Frekuensi Nafas : 24x/Menit
f. Suhu Tubuh : 36,6 C
g. Keadaan Umum : Lemas
9
 h. Pembesaran : Tidak Ada
2. System Penglihatan :
a. Posisi Mata : Simetris Kiri & Kanan
b. Kelopak Mata : Mampu Membuka Dan Menutup Sempurna
c. Pergerakan Bola Mata : Mampu Mengerakan Bola Mata Dengan Baik
d. Konjungtiva : An Anemis
e. Kornea :
f. Sclera : An Ikterik
g. Pupil : Mengecil Bila Terkena Cahaya
h. Otot-Otot Mata : Baik
i. Fungsi Penglihatan : Baik
j. Tanda-Tanda Radang : Tidak Ada
k. Pemakaian Kaca Mata : Tidak Ada
l. Pemakaian Lensa Kontak : Tidak Ada
m. Reaksi Terhadap Cahaya : Baik Pipil Mengecil
3. System Pendengaran
a. Daun Telinga : Lengkap Dan Simetris
b. Kondisi Telinga Tengah : Bersih
c. Cairan Dari Telinga : Tidak Ada
d. Perasaan Penuh Di Telinga : Tidak Ada
e. Tinnitus : Tidak Ada
f. Fungsi Pendengaran : Baik
g. Gangguan Keseimbangan : Tidak Ada
h. Pemakaian Alat Bantu : Tidak Ada
4. System Wicara : Baik
5. System Pernafasan :
a. Jalan Nafas : Baik Tidak Ada Sumbatan
b. Pernafasan : Baik
c. Penggunaan Otot Bantu Pernafasan : Tidak Ada
d. Frekuensi : 24x/Menit
e. Irama : Teratur
f. Jenis Pernafasan : Pernafasan Dada
g. Kedalaman : Tidak Ada
h. Batuk : Tidak Ada
i. Sputum : Tidak Ada
j. Terdapat Darah : Tidak Ada
k. Suara Nafas : Vasikuler
6. System Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Peripher
a. Frekuensi Nadi : 90x/Menit Irama :Teratur
b. Kekuatan : Kuat
c. Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
d. Distensi Vena Jugularis : Kanan : Tidak Ada
Kiri : Tidak Ada
e. Temperature Kulit : 36.6 C
f. Warna Kulit : Kuning Langsat
g. Edema : Tidak Ada
h. Kapilarry Refill :Kembali Dalam 3 Detik

10
 b. Sirkulasi Jantung
i. Kecepatan Denyut Apical :
j. Bunyi Jantung : Lup Dup
k. Irama : Teratur
l. Sakit Dada : Tidak Ada

7. System Hematologi
Gangguan Hematologi :
m. Pucat : Iya
n. Perdarahan : Tidak Ada

8. System Syaraf Pusat :

o. Keluhan Sakit Kepala : Tidak Ada
p. Tingkat Kesadaran : Composmentis
q. Glasgow Coma Scale : E4 M6 V5
r. Tanda-Tanda Peningkatan Tik : Tidak Ada
s. Gangguan System Persyarafan :
t. Pemeriksaan Reflek
 Reflek Fisiologis : Trisep (+) Bisep (+)
 Reflek Patologs : Patella (-) Babiski (-)
- Pemeriksaan Nervus I – Xii :-

9. System Pencernaan
a. Keadaan Mulut :
 Gigi : Bersih
 Penggunaan Gigi Palsu : Tidak Ada
 Stomatitis : Tidak Ada
 Lidah Kotor : Sedikit Kotor
 Silica : Ada
b. Muntah : Ada
c. Nyeri Daerah Perut : Ada
d. Bising Usus : 12x/M
e. Konsistensi Feces : Lunak
f. Konstipasi : Tidak Ada
g. Hepar : Tidak Ada Pembesaran Hepar
h. Abdomen : Tidak Ada Bekas Operasi, Tfu 2 Jari Dibawah
Perut
10. Sistem Endokrin :
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak Ada
Nafas Berbau Keton : Tidak Ada
Luka Ganggren : Tidak Ada

11. Sistem Urogenital

Perubahan Pola Kemih : Iya
11
 B.A.K : 3-4x/Hari
Warna : Kuning
Distensi/ Ketegangan Kandung Kemih :
Keluhan Sakit Pinggang : Iya
Skala Nyeri : Skala 3

12. Sistem Lategumen

Turgor Kulit : Baik
Warna Kulit : Kuning Langsat
Keadaan Kulit : Lembab
u. Luka, Lokasi : Tidak Ada
v. Insisi Operasi, Lokasi : Tidak Ada
w. Kondisi : Tidak Ada
x. Gatal-Gatal : Tidak Ada
y. Kelainan Pigmen : Tidak Ada
z. Dekobius, Lokasi : Tidak Ada
Kelainan Kulit : Tidak Ada
Kondisi Kulit Daerah Pemasangan Infus :. Tidak Ada Pembengkakan
Keadaan Rambut : Merata
Tekstur : Lembut
Kebersihan : Sedikit Kotor

13. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan Dalam Pergerakan : Iya (Setelah Melahirkan)
Sakit Pada Tulang, Sendi, Kulit : Tidak Ada
Fraktur : Tidak Ada
Lokasi : Tidak Ada
Kondisi : Tidak Ada
Keadaan Tonus Otot :Baik

Kekuatan Otot :5
D. Data Penunjang

12
E. Penatalaksanaan (Therapi/Pengobatan Termasuk Diet)

PITOGIN OXYTOCIN 2 CC

AMOXILIN 500gr / 3 x 1

ETABION 500gr / 3x1

MEFENTAIN 500gr/ 3x1

13
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. C UMUR : 32TH
RUANGAN :PMB NO.REG :

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

DO : Agen pencidera fisik post Nyeri akut

 Pasien mengatakan nyeri pada partum
bagian jalan lahir (perinium)
rasa seperti ditusuk-tusuk dan
nyeri yang dirasakan hilang
timbul

DS :
 Pasien tampak meringis saat
nyeri timbul
 TD : 110/80 mmHg
N : 90X/M
RR: 24X/M
 Skala nyeri : 4

14
15
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

TANGGAL
NO.
DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH PARAF
MUNCUL

1 Nyeri akut b.d Agen pencidera fisik 06/07/2021

16
17
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :NY. C UMUR : …………………………….

RUANGAN :PMB NO.REG : ……………………………

PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
O KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
1 06/07/2021 NYERI AKUT b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen nyeri
AGEN PENCIDERA keperawatan selama ... x 24 Aktivitas keperawatan : 1. Mengetahui keadaan
FISIK jam 1. Identifikasi nyeri PQRST umum pasien seperti
SLKI : Tingkat nyeri 2. Monitor TTV pasien apa nyeri yang
DS : Keterangan level : 3. Mengajarkan teknik relaksasi dirasakan serta kapan
 Pasien 1 :Mmeningkat nafas dalam timbulmnya rasa nyeri
mengatakan 2:Cukup meningkat 4. Mengatur lingkungan 2. Mengetahui
nyeri pada 3:sedang senyaman mungkin perkembangan pasien
bagian jalan 4:cukup menurun 5. Menganjurkan istirahat dan 3. Mengurangi nyeri
lahir rasa 5:menurun tidur secara bertahap
seperti ditusuk- Dengan kriteria hasil : 6. Memberikan penkes mengenai 4. Membantu
tusuk dan nyeri - keluhan nyeri 1/2/3/4/5 nyeri post partum menciptakan
hilang timbul -gelisah 1/2/3/4/5 7. Kolaborasi pemberian analgetik kenyamanan pasien
 Gelisah saat -pola nafas 1/2/3/4/5 5. Mengatur pola
nyeri datang -frekuensi nadi 1/2/3/4/5 istirahat yang cukup
DO : 6. Memberikan
 Pasien tampak informasi terkait nyeri
meringis saat yang dirasakan
sedang merasa 7. Kolaborasi mengatasi
nyeri nyeri
 Skala nyeri : 4

18
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO TANGGAL/ NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF

JAM
06/07/2021 1. Identifikasi nyeri yang
08.00 WIB Nyeri akut dirasa pada ny. C dengan
PQRST
2. Monitor TTV pada ny.C
3. Mengatur lingkungan
senyaman mungkin
4. Menganjurkan terapi
relaksasi nafas dalam
5. Menganjurkan istirahat dan
tidur
6. Memberikan penkes
mengenai nyeri post
partum
7. Kolaborasikan pemberian
amoxilin dan asam
mefenamat
DAN
NAMA
JELAS
1. Pasien mengatakan skala
nyeri 4, timbulnya rasa
nyeri secara tiba-tiba
2. TD : 110/80 mmHg
N : 90X/M
P: 24X/M
S: 36,6 C
3. Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
4. Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan lingkungan
yang tenang
5. Pasien mengatakan waktu
tidurnya terpenuhi
6. Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
memahami
7. Pasien mengatakan nyeri
berkurang setelah minum
obat

19
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua - dst)

NAMA PASIEN : ………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………. NO.REG : ……………………………

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DAN
NAMA
JELAS
2 1. Mengidentifikasi nyeri yang S :pasien mengatakan masih merasakan
06/07/2021 dirasakan pasien PQRST nyeri pada daerah vagina, skala nyeri : 3
10.00 WIB NYERI AKUT 2. Monitor TTV Pasien Timbulnya nyeri secara tiba-tiba, dan rasa
3. Mengajarkan teknik nafas nyeri seperti ditusuk-tusuk
dalam O:
4. Menganjurkan istirahat dan - TD : 110/80 mmHg
tidur - N : 91 x/m
5. Kolaborasi pemberian obat- - P :24x/m
obatan : - S :36,6 c
-amoxilin
-asam mefanamat A : intervensi belum teratasi
-sanolbion P : intervensi dilanjutkan dirumah,
dengan minum obat-obtan (asam
mefenamat,amoxilin,sangobion)

20