LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas
dengan dosen pengampu Yuanita Ani Susilowati, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

Ratmy Juniar Rosiana Sombu

30190121113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2022
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Persalinan merupakan proses pembukaan servik uteri disertai turunnya
janin dan plasenta ke jalan lahir sampai pembukaan secara lengkap dan terjadi
persalinan yang terjadi pada kehamilan 37-42 minggu berlangsung selama
kurang dari 24 jam tanpa komplikasi baik ibu maupun bayi (Wagino &
Purono, 2016)
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi yang sudah cukup bulan (37–42
minggu), disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh
ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, berlangsung dengan bantuan
atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri) (Kurniawan, 2016).
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum dapat dikatakan inpartu
apabila kontraksi uterus tidak menyebabkan perubahan serviks (JNPK-
KR,2017)
2. Etiologi
Penyebab terjadinya persalinan adalah :
1. Teori penurunan hormon. 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi
penurunan kadar hormon progesteron dan esterogen. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot–otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron
turun.
2. Teori prostaglandine. Adanya prostaglandine yang dihasilkan oleh desidua
merangsang terjadinya kontraksi yang menyebabkan peristiwa persalinan.
3. Teori oksitosin. Pelepasan prostaglandine ini disertai dengan pelepasan
oksitosin dari glandula pituitaria posterior. Dilatasi segmen uterus bagian
bawah pada akhir kehamilan juga dipercaya merangsang pelepasan
oksitosin yang dapat merangsang kontraksi uterus.
4. Teori distensi rahim. Pembesaran dan perenggangann rahim oleh isi rahim
yang semakin membesar menyebabkan terjadinya iskemia otot rahim
 sehingga sirkulasi utero plasenta terganggu dan menyebabkan terjadinya
peristiwa persalinan.

3. Patofisiologi dan patoflow

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus sehingga
terjadi keregangan otot rahim, penurunan  progesteron, peningkatan oksitosin,
peningkatan prostaglandin,dan tekanan kepala bayi. Adanya kontraksi juga
dapat terjadi pemendekan segmen atas rahim (SAR) dan penipisan segmen
bawah rahim (SBR). Penipisan segmen bawah rahim (SBR)
menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari
beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi
internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, dan rotasi eksterna. Semakin
menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi
ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir
akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti
5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kemudian, kontraksi yang akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. 
Pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami 
penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
Implantasi plasenta dapat mengeluarkan lochea. Lochea dan robekan
jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yangdapat
menyebabkan terjadinya risiko tinggi infeksi.
 4. Patoflow

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Induksi

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Partus Pelepasan
Kontraksi uterus plasenta
partum Post

Kerja jantung
nyeri Resiko Resiko
perdarahan perdarahan
Kelelahan (O²)

Devisit volume
cairan Resiko infeksi
Gangguan
Respirasi

5. Tanda dan gejala

1) Lightening
Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya
menjadi lebih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi sebaliknya ia merasa
bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri
pada anggota bawah (Ari, 2016).
2) Pollikasuria
 Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium kendor,
fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala janin sudah
mulai masuk ke dalam pintu atas panggul. Keadaan ini menyebabkan
kandung kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk sering kencing
yang disebut pollakisuria (Ari, 2016).
3) False labor
Tiga atau empat minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his
pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi
Braxton Hicks. His pendahuluan ini bersifat:
- Nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah
- Tidak teratu
- Lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu dan
bila dibawa jalan malah sering berkurang
- Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan cervix.
4) Perubahan cervix
Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan cervix menunjukkan bahwa
cervix yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak, kemudian menjadi
lebih lembut, dan beberapa menunjukkan telah terjadi pembukaan dan
penipisan. Perubahan ini berbeda untuk masing- masing ibu, misalnya pada
multipara sudah terjadi pembukaan 2 cm namun pada primipara sebagian
besar masih dalam keadaan tertutup.
5) Energy Sport
Beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28 jam
sebelum persalinan mulai. Setelah beberapa hari sebelumnya merasa
kelelahan fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari
sebelum persalinan dengan energi yang penuh. Peningkatan energi ibu ini
tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti membersihkan rumah,
mengepel, mencuci perabot rumah, dan pekerjaan rumah lainnya sehingga
ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi, sehingga persalinan
menjadi panjang dan sulit.
6) Gastrointestinal Upsets
 Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare, obstipasi,
mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem
pencernaan.
6. Tahapan/Kala Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu (Kurniawan, 2016):
1) Kala 1
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi fase yaitu:
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu
10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka
dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan
terjadi penurunan bagian terbawah janin.
2) Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan:
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan
terjadinya Kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
3) Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
 lahirnya plasenta.

a. Fisiologi kala tiga

Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga

uterus secara tiba-tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga
uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi
plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk,
menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
b. Tanda-tanda lepasnya plasenta
a) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b) Tali pusat memanjang
c) Semburan darah tiba-tiba
4) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi
yang dilakukan, antara lain:

a) Tingkat kesadaran ibu

b) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan

c) Kontraksi uterus

d) Terjadinya perdarahan

e) Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-

500 cc
7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang (Laboratorium,Radiologi)
a. Pemeriksaan laboraturium
Cairan yang keluar dari vagina diperiksa dengan Tes Lakmus (tesnitrazin),
jika kertas lakmus merah berubah menjadi birumenunjukkan
adanya air ketebuan atau bisa melakukan pemeriksaan Mikroskopik (tes
pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelasobjek dan dibiarkan
kering.Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
 b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG untuk
memeriksa oligohidramnion sangat membantu apabila belum jelas
tentang adanya tanda-tanda ketuban sudah pecah).
c. Rekaman kardiotogravi
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut
jantung janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat
kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
d. Partograf
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
8. Penatalaksanaan
Pemberian obat penghilang rasa sakit, misalnya:
a) Pethidin, biasanya disuntikan dibagian paha atau pantat. Obat ini akan
membuat tenang, rileks, malas bergerak dan terasa agak mengantuk tetapi
tetap sadar. Obat ini akan bereaksi 20 menit setelah disuntikan, kemudian
akan bekerja selama 2-3 jam dan biasanya diberikan pada kala 1. Obat ini
diberikan pada keadaan kontraksi rahim yang kuat.
b) Anastesi epidural, metode ini paling sering digunakan, karena
memungkinkan pasien untuk tidak merasakan sakit tanpa tidur. Obat ini
disuntikan pada rongga kosong tipis diantara tulang punggung bagian
bawah. Selanjutnya akan dipasang kateter (selang kecil) untuk
mengalirkan obat yang mengakibatkan saraf tubuh bagian bawah mati rasa
selama 2 jam sehingga rasa sakit tidak terasa. Pemberian obat ini harus
diperhitungkan agar tidak berpengaruh pada kala 2 persalinan, jika tidak
ibu harus mengejan lebih lama.
c) Etonox, menggunakan campuran oksigen dan nitrous oksida, efeknya lebih
ringan dari pada epidural.
d) TENS (Transcutaneus Electrical Nerves Stimulation). Alat ini dipilih jika
 ingin rasa sakit hilang tanpa obat. Mesin ini merupakan stesor elektronik
yang membantu tubuh menahan rasa sakit dengan mengirim arus listrik
kepunggung yang aliranya bisa diatur.
e) Intrathecal Labour Analgesia (ILA), Obat ini disuntikan diintathecal, suatu
daerah diatas epidural. Kelebihan ILA dibanding epidural adalah lebih
aman karena dosis obat lebih sedikit, lebih mudah digunakan, dan
biayanya lebih murah.
f) Pemberian oksitosin, Diberikan pada kala 3 bertujuan pemberian oksitosin
adalah untuk merangsanga rahim berkontraksi yang juga mempercepat
lahirnya plasenta. Oksitosin diberikan secara intramuskuler dalam 2 menit
setelah bayi lahir denagn dosis 10 IU.
B.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Anamnesa
Identitas
Nama
Umur ibu : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur
ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua
>35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Pendidikan :  Untuk mengetahui   tingkat   pengetahuan sebagai dasar
dalam memberikan KIE
Pekerjaan :Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
- Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana  kesehatan
- Keluhan Utama
            Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
- Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular
seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit
menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit
menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular
seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit
menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit
menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada
yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga
- Riwayat Menstruasi
Menarche                       :   13 – 15 tahun
Siklus                             :   21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama                             :   5 – 7 hari
 Flour albus                    :   tidak ada / ada
Disminore                     :   tidak ada / ada
Bau                                :   anyir
Warna                            :   merah kecoklatan
HPHT :kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP                                  :   tafsiran persalinan ibu
- Status perkawinan
Status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali
menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa,
pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil
antara 20-25 th
- Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin, dan adakah resiko
atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas
kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
- Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III  sehingga dapat
diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
- Riwayat KB
Mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada
keluhan saat menggunakan kontrasepsi
- Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana
kesehatan
- Data Psikososial
Keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan
persalinan di kemudian hari
- Data Sosial Budaya
hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk
mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya
yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada
kehamilan
 - Data Spiritual
kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
b) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam
kondisi baik, buruk, lemah
 Kesadaran : Tingkat kesadaran ibu composmentis,
apatis, somnolen,delirium, sopor, koma
 DJJ : DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-
160 x/menit
 TTV
Tekanan darah  : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu
90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : 80 - 100 x/menit
Pernafasan :  frekuensi   /  menit, irama regular / tidak
yaitu 16 -24 x/menit
Suhu  : 36,5 – 37,5 0C
- Inspeksi
1. Kepala
2. simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak,
penyebaran
3. merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
4. Muka               
5. ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak
cloasma gravidarum/tidak
6. Mata                
7. mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak,
palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan
bola mata normal/tidak
8. Hidung 
9. bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak
polip / tidak
10. Mulut               
11. tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi,
nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak
putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
12. Telinga 
13. simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan
pendengaran/tidak
14. Leher              
15. nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak
pembesaran kelenjar tiroid /tidak
16. Dada                 
17. tarikan intercostae / tidak, nampak  benjolan abnormal / tidak
18. Payudara        
19. simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak
puting susu menonjol/tidak, nampak  benjolan/tidak
20. Abdomen       
21. garis-garis di perut (striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka
operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak
pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak
22. Vulva                
23. derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak
kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat
pengeluaran lendir bercampur darah/tidak
24. Perineum       
25. cairan lendir bercampur darah keluar
26. Anus                 
27. derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
28. Ekstremitas   
29. simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak  jari tangan
lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak, nampak 
varises/tidak, nampak  jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan
normal/tidak
- Palpasi
a. Payudara        
teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
b. Abdomen       
kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin
aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan/tidak                       
 Leopold I
Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang
teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak,
menentukan TFU dan TBJ
 Leopold II
Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu
keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan,
bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
 Leopold III
Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan
apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
 Leopold IV
Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk
PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk
hodge berapa
c. TBJ
Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP
d. Vulva                
Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba
cavum douglas menonjol / tidak
e. Ekstremitas   
Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
- Perkusi
 Refleks patella :   Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
- Auskultasi
 Dada                 
Terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar
ronchi/tidak
 Abdomen       
mengetahui DJJ, teratur/tidak, normalnya 120-160x/mnt
- Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa
 Kala I
a. Manajemen kala I
1) Mengidentifikasi masalah
- Riwayat kesehatan
o Usia kehamilan
o Masalah/komplikasi dengan kehamilan sekarang
o Riwayat kehamilan terdahulu
- Menanyakan riwayat persalinan
o Bagaiman perasaan ibu?
o Berapa bulan kehamilan ibu sekarang?
o Kapan ibu mulai merasakan nyeri?
o Seberapa sering nyeri terjadi? Dan berapa lama
berlangsung? Seberapa kuat rasa nyeri tersebut?
o Apakah ibu memerhatikan adanya lendir darah?
o Apakah ibu mengalami perdarahan dari vagina?
o Apakah bayi bergerak?
o Kapan terakhir ibu makan? Tidur?
b. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan abdomen
- Menentukan tinggi fundus uteri
Pengukuran dilakukan pada saat uterus sedang berkontraksi dan
menggunakan pita ukur
- Memantau kontraksi uterus
 Gunakan jarum dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi
uterus
- Memantau denyut jantung janin
Untuk memantau DJJ, gunakan sebuah feteskop pinnards atau doppler
huna memantau denyut jantung janin dalam rahim ibu, untuk
menghitung DJJ permenit gunakan jarum detik jam dinding/jam
tangan
- Menentukan presentasi
Menentukan presentasi bayi (apakah presentasi kepala atau
bokong/sungsang)
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Nilai penurunan kepala janin dengan hitungan perlima bagian kepala
janin yang bisa dipalpasi di atas simfisis pubis yang bisa
ditempatkan dibagian kepala di atas simfisis pubis
 Kala II
a. Aktivitas/istirahat
- Laporan keletihan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi
- Latergi
- Lingkaran hitam dibawah mata
b. Sirkulasi
TD dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi
c. Integritas ego
- Respon emosional dapat direntang dan perasaan
pear/irrittation/relief/joy
- Dapat merasa kehilangan kontrol atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlihat mengejan secara aktif
d. Eliminasi
- Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontriksi
disertai dengan tekanan intraabdomen atau tekanan uterus
- Dapat mengalamai robas fekal saat mengejan
 - Defekasi kandung kemih mungkin ada urin harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyaman
- Dapat merintih atau meningkat selama kontraksi
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
- Melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum
- Kaki gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik
- Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpatisipasi dalam
kelas kelahiran anak
f. Pernapasan
Frekuensi pernapasan meningkat
g. Keamanan
- Diaphoresis sering terjadi
- Bradikardi janin (tampak deselerasi awal pada pemantauan efektif)
dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
h. Seksualitas
- Serviks dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervaginam
- Penonjolan rectum atau perineal dengan turunnya janin
- Membran dapat ruptur bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
 Kala III
a. Aktivitas istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
- TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dari
anastesi
 - Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung
c. Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 250-300 cc
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
- Inspeksi manual pada uetrus dari jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi
- Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas
- Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium biasanya 4-5 menit setelah melahirkan bayi
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
 Kala IV
a. Aktivitas/istirahat
Dapat tampak berenergi kelesahan/keletihan mengantuk
b. Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50-60 dpm) karena hipersensitivitas vagal
- Tekanan darah bervariasi mungkin lelah rendah pada respon
terhadap analgetika atau anastesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosi atau hipertensi karena kehamilan
(HKK)
- Edema bila ada, mungkin dependen (misalnya ditemukan pada
ekstremitas bawah atau dapat meliputi ekstremitas atas dan wajah,
mungkin umum (tanda-tanda HKK)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500
ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaknya.
c. Integritas ego
 - Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah: misalnya
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan) atau kecewa
- Dapat mengekpresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrpartum atau kehilangan kontrol: dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal
d. Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
urinarius terpasang
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius. Dan/atau cairan I.V diberikan selama persalinan dan
kelahiran
e. Makanan/cairan
Dapat mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neorosensori
- Sensori dan gerakkan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anasthesia spinal atau analgesik kaudal/epidural
- Hiperfleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau
menatapnya), hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja atau
klien primipara)
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber: misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, pada perasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerakan tenaga,
rehidrasi)
- Perbaikan episiotomi tubuh, dengan tepi jaringan merapat
i. Seksual
 - Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbulikus
- Dramase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan
hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plan kecil)
- Perineum bebas dari kemerahan, edema , ekomosis dan atau robas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
- Payudara lunak, dengan putting tegang
j. Penyuluhan/pembelajaran
Cata obat-obat yang diberikan termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan diagnostik
Hemoglobin/hematokrit (HB/HT) jumlah darah lengkap, urinalisis,
pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik
2. Diagnosa keperawatan
a. Kala I
- Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
- Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
- Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan hipoksia jaringan janin
- Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jaringan sekitar
b. Kala II
- Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukkan perdarahan
c. Kala III
- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis
- Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam
pelepasan plasenta
d. Kala IV
- Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggotan keluarga
- Resiko tinggi kekurangan volume ciran berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik
- Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
 3. Perencanaan keperawatan
No DK Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisik d.d intervensi (I.08238)
klien mengeluh nyeri keperawatan selama Observasi:
DS: 2x24 jam diharapkan 1. Identifikasi
1. Klien
tingkat nyeri menurun lokasi,
mengatakan
nyeri saat
dengan kriteria hasil: karakteristik,
kontraksi 1. Kemampuan durasi,
2. Klien menuntaskan frekuensi,
mengatakan aktivitas intensitas nyeri
nyeri meningkat 2. Identifikasi
pada luka jahitan 2. Keluhan nyeri skala nyeri
perineum menurun 3. Identifikasi
DO: 3. Klien tampak faktor yang
1. Klien tampak meringis memperberat
meringis menurun dan
kesakitan
4. Kesulitan tidur memperingan
Nyeri skala 8 (0/10).
menurun nyeri
5. Tekanan darah 4. Identifikasi
membaik pengetahuan dan
6. Pola tidur keyakinan
membaik tentang nyeri
7. Perilaku 5. Identifikasi
membaik pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
7. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah di
berikan
Terapeutik:
1. Berikan terapi
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
 rasa nyeri
3. Fasilitas
istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi
nyeri (terapi
relaksasi napas
dalam)
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2. Implementasi Keperawatan
Tahap pelaksanaan perawatan merupakan tindakan dalam memberikan
asuhan keperawatan yang dilakukan secara nyata untuk membantu klien
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah dibuat. Prinsip yang
digunakan dalam memberikan tindakan keperawatan adalah cara
pendekatan yang efektif dan teknik komunikasi yang terapeutik serta
penjelasan untuk setiap tindakan yang dilakukan terhadap klien.
3. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dan penilaian asuhan keperawatan adalah untuk mengetahui
keberhasilan atas tindakan yang akan dilaksanakan. Ada dua
kemungkinan yang akan terjadi yaitu masalah belum dapat teratasi atau
mungkin timbul masalah baru. Evaluasi yang digunakan mencakup dua
bagian yaitu evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif).
Evaluasi proses adalah evaluasi yang dilaksanakan secara terus menerus
terhadap tindakan yang telah dilakukan. Sedangkan evaluasi hasil adalah
evaluasi hasil tindakan secara keseluruhan untuk menilai keberhasilan
tindakan yang dilakukan dan menggambarkan perkembangan dalam
mencapai sasaran yang telah ditentukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kurniawan, Ari. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru

Lahir.Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Sukarni K. 2013: BUKU AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS. Nuha
Medika. Yogyakarta