L.
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral  b.d aliran
darah ke otak terhambat.
2 Kerusakan komunikasi
Tujuan
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24 jam,
diharapkan suplai aliran darah keotak
lancar dengan kriteria hasil:
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan
a. Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
Intervensi
1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap stimuli
3. Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
5. Monitor intake dan output cairan
6. Restrain pasien jika perlu
7. Monitor suhu dan angka WBC
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
10. Minimalkan stimuli dari lingkungan
1. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
 verbal b.d penurunan keperawatan selama  … x 24 jam,
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
2. dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
3. dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Tupen : Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama … x 24 jam,
toileting b.d kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien
neurovaskuler terpenuhi, dengan kriteria hasil:
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
           
penuh perhatian
2. Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan
klien
3. Dorong klien untuk mengulang kata-
kata
4. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
6
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari

4 Kerusakan mobilitas fisik
b.d kerusakan neurovaskuler keperawatan selama … x24 jam,
5 Pola nafas tidak efektif
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
diharapkan klien dapat melakukan latihan
pergerakan fisik dengan kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik tentang rencana ambulasi sesuai
2. Mengerti tujuan dari peningkatan dengan kebutuhan
mobilitas 3. Bantu klien untuk menggunakan
3. Memverbalisasikan perasaan dalam tongkat saat berjalan dan cegah
meningkatkan kekuatan dan terhadap cedera
kemampuan berpindah 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu lain tentang teknik ambulasi
untuk mobilisasi (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
berhubungan dengan perawatan selama … x 24 jam, lift atau jaw thrust bila perlu
penurunan kesadaran diharapkan pola nafas pasien efektif 2. Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
1. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak 3. Identifikasi pasien perlunya
merasa tercekik, irama nafas normal, pemasangan alat jalan nafas buatan
frekuensi nafas normal,tidak ada suara 4. Pasang mayo bila perlu
nafas tambahan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suara nafas yang bersih, tidak ada suction
sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, mampu suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
pursed lips). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten 10. Berikan pelembab udara
(klien tidak merasa tercekik, irama 11. Kassa basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam 12. Atur intake untuk cairan
rentang normal, tidak ada suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal 13. Monitor respirasi dan status O2
4. Tanda Tanda vital dalam rentang Oxygen Therapy
normal (tekanan darah, nadi, 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
pernafasan trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas
kulit b.d immobilisasi fisik
7 Resiko Aspirasi
berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama … x 24 jam,
diharapkan pasien mampu mengetahui
dan  mengontrol resiko dengan kriteria
hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan
kriteria hasil :
1. Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
2. Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygien
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
1. Aspiration precaution
2. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
3. Monitor status paru
4. Pelihara jalan nafas
5. Lakukan suction jika diperlukan
6. Cek nasogastrik sebelum makan
7. Hindari makan kalau residu masih
banyak
8. Potong makanan kecil kecil
9. Haluskan obat sebelumpemberian
10. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
8 Resiko Injury berhubungan Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
dengan penurunan tingkat perawatan selama … x 24 jam, diharapkan pasien
kesadaran tidak terjadi trauma pada pasien dengan 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
kriteria hasil: pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
1. Klien terbebas dari cedera fungsi kognitif  pasien dan riwayat
2. Klien mampu menjelaskan penyakit terdahulu pasien
cara/metode untukmencegah 3. Menghindarkan lingkungan yang
injury/cedera berbahaya (misalnya memindahkan
3. Klien mampu menjelaskan factor perabotan)
resiko dari lingkungan/perilaku 4. Memasang side rail tempat tidur
personal 5. Menyediakan tempat tidur yang
4. Mampumemodifikasi gaya hidup nyaman dan bersih
untukmencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang yang mudah dijangkau pasien.
ada 7. Membatasi pengunjung
6. Mampu mengenali perubahan status 8. Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data
yang baru.

Implementasi keperawatan dalam laporan kasus ini adalah mengkaji kemampuan

fungsional otot, mengganti posisi tiap dua jam terutama pada bagian yang sakit, memberikan
posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat menoleransi, memulai ROM
aktif/pasif untuk semua ekstremitas, mengevaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap
bantuan posisi dan/atau pembatas selama fase paralisis spastik, membantu pasien duduk jika
tanda-tanda vital stabil, mengobservasi sisi yang sakit seperti warna, edema, dan tanda lain
seperti perubahan sirkulasi, menganjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit
dengan ekstremitas yang sehat.

N. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.

Kondisi pasien yang dievaluasi dalam laporan kasus ini adalah tidak ada kontraktur
otot, tidak ada ankilosis pada sendi, dan tidak terjadi penyusutan otot, dan klien mampu
melakukan Range of motion (ROM) aktif secara mandiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.