TUJUAN DAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
KEKURANGAN VOLUME NOC NIC 1. Agar dapat memonitor
CAIRAN - Fluid balance Fluid management banyaknya intake dan
Defenisi : Penurunan cairan - Hydration 1. pertahankan catatan intake output cairan
intravaskular, interstisial, dan/ atau - Nutrional Status : dan output yang akurat 2. Untuk mengetahui apakah
intraseluler. Ini mengacu pada Food and Fluid 2. monitor status hidrasi klien memiliki tanda-
- Intake (kelembaban membran tanda dehidrasi
dehidrasi, kehilangan cairan saa
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, 3. Agar dapat mengetahui
tanpa perubahan pada natrium.
- Tekanan darah, nadi, tekanan darah ortostatik), jika banyaknya
Batasan Karakteristik :
suhu tubuh dalam diperlukan cairan/makanan serta
- Perubahan status mental
- Penurunan tekanan darah batas normal 3. monitor masukan mengetahui intake kalori
- Penurunan tekanan nadi - Tidak ada tanda- makanan/cairan dan hitung harian
- Penurunan turgor kulit tanda dehidrasi intake kalori harian 4. Agar klien tidak
- Haus - Elastisitas turgor 4. kolaborasikan pemberian kekurangan cairan
- Kelemahan kulit baik, membran cairan iv 5. Untuk mengetahui adanya
Faktor Yang Berhubungan : mukosa lembab, 5. monitor status nutrisi keseimbangan status
- Kehilangan cairan aktif tidak ada rasa haus 6. dorong keluarga untuk nutrisi klien
- Kegagalan mekanisme yang berlebihan membantu pasien makan 6. Agar kebutuhan
regulasi 7. tawarkan snake (jus, buah- nutrisiklien terpenuhi
buah segar) 7. Agar klien mempunyai
8. kolaborasi dengan dokter keinginan untuk makan
8. Untuk lebih mengetahui
diagnose medis yang
sebenarnuya

HAMBATAN MOBILITAS FISIK NOC NIC 1. agar dapat mengetahui

Defenisi : Keterbatasan pada - Joint Movement : Exercise Therapy : Ambulation ttv klien
1pergerakan fisik tubuh pada satu Active 1. monitor vital sign 2. agar mengurangi resiko
atau lebih ekstremitas secara mandiri - Mobility Level sebelum/sesudah latihan jatuh
dan terarah. - Self Care : ADLs dan lihat respon pasien 3. agar klien mudah untuk
- Transfer dilakukan ambulasi
Batasan Karakteristik : saat latihan
performance 2. bantu klien untuk 4. agar dapat mengetahui
- Kesulitan membolak-balik
Kriteria Hasil : menggunakan tongkat saat kemampuan klien dalam
posisi
- Keterbatasan kemampuan - Klien meningkat berjalan dan cegah ambulasi
nelakukan ketermpilan dalam aktifitas fisik terhadap cidera 5. agar klien terbiasa untuk
- Mengerti tujuan dari 3. ajarkan pasien atau tenaga mandiri dalam mobilisasi
motorik halus
- Keterbatasan kemampuan peningkatan kesehatan lainnya terhadap 6. agar dapat melatih klien
nelakukan ketermpilan mobilitas ambulasi untuk mobilisasi secara
- Memverbalisasikan 4. kaji kemampuan pasien mandiri dan menjaga
motorik kasar
- Keterbatasan rentang perasaan dalam dalam ambulasi resiko jatuh pada klien
pergerakan sendi meningkatkan 5. latih pasien dalam dalam mobilisai
- Pergerakan tidak kekuatan dan pemenuhan kebutuhan 7. agar dapat membantu
terkoordinasi kemampuan ADLs secaraa mandiri klien dalam mobilisasi
Faktor Yang Berhubungan : berpindah sesuai kemampuan 8. agar tidak terjadi posisi
- Intoleransi Aktivitas - Memeragakan 6. dampingi dan bantu pasien untuk menimbulkan
- Fisik tidak bugar penggunaan alat saat mobilisasi dan bantu resiko jatuh pada klien
- Penurunan ketahanan tubuh - Bantu untuk kebutuhan ADLs pasien
- Gangguan muskuloskeletal mobilisasi 7. berikan alat bantu jika
- Ketidaknyamanan klien memerlukan
- Penurunan massa otot 8. ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
 KETIDAKEFEKTIFAN POLA NOC
NAFAS
Defenisi : Inspirasi atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik :
- Perubahan kedalaman
pernapasan
- Bradipneu
- Penurunan tekanan
ekspirasi
- Penurunan ventilasi
semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Pernapasan cuping hidung
Faktor Yang Berhubungan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Gangguan
muskuloskeletal
- Kerusakan neurologis
- Nyeri
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI NOC
MANDI
NIC 1. Agar jalan nafas klien
- Respiratory Status : Airway Management efektif
Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan 2. Agar dapat membantu
- Respiratory Status : tenik chinlift atau jaw thrust dalam pemenuhan
Airway patency bila perlu pentilasi
- Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk 3. Agar dapat
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi mengetahui perlunya
- Mendemonstrasikan 3. Identifikasi perlunya alat nafas bantuan
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas 4. Agar jalan nafas bias
nafas yang bersih, tidak bantuan efektif
ada sianosis dan dyspneu 4. Keluarkan sekret dengan 5. Agar dapat memonitor
(mampu mengeluarkan batuk atau saction suara nafas
5. Auskultasi suara nafas, catat 6. Agar dapat
sputum, mampu bernafas
adanyan suara tambahan mengeluarkan secret
dengan mudah, tidak ada
6. Lakukan saction pada mayo yang berlebihan
pused lips)
7. Berikan bronkodilator bila 7. Agar dapat membantu
- Menunjukan jalan nafas
perlu jalan nafas klien
yang paten (klien tidak
8. Atur intake untuk cairan 8. Agar cairan yang
merasa tercekik, irama
mengoptimalkan masuk bisa seimbang
nafas, frekwensi 9. Agar dapat
keseimbangan
pernafasan dalam rentang 9. Monitor aliran oksigen mengetahui efektifnya
normal, tidak ada suara 10. Pertahankan posisi pasien pemberian oksigen
nafas abnormal) 10. Agar pasien bisa
- Tanda-tanda vitas dalam nyaman
batas normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
NIC 1. Agar klien bisa
- Activity intolerance Self-Care Assistance melakukan perawatan
 Definisi: Hambatan kemampuan
untuk melakukan atau
menyelesaikan mandi/aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri
Batasan karakteristik:
- Ketidakmampuan untuk
mengakses kamar mandi
ketidak mampuan
mengerinkan tubuh
- Ketidak mampuan
mengambil perlengkapan
mandi
- Ketidak mampuan
menjangkau sumber air
- Ketidakmampuan mengatur
air mandi
- Ketidakmampuan
membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan:
- Gangguan koknitif
- Ketidakmampuan merasakan
bagian tubuh
- Gangguan muskoloskeletal
- Gangguan neuro muskular
- Nyeri
- Gangguan persepsi
- Ansietas berat
- Mobility physical impaired
- Self care deficit Hygiene
- Sensory
perception,Auditory
disturbed
Kriteria Hasil :
- Perawatan diri ostomi:
tindakan pribadi
mempertahankan ostomi
untuk eliminasi
- Perawatan diri :Aktivitas
kehidupan sehari-hari
(ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas
perawatan fisik dan pribadi
secara mandiri atau dengan
alat bantu
- Perawatan diri mandi:
mampu untuk membersikan
tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau tanpa
alat bantu
- Perawatan diri hygiene:
mampu untuk
mempertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
Bathing/Hygiene dengan mudah
1. Pertimbangkan usia pasien 2. Agar mempermudah
ketika mempromosikan klien melakukan
aktivitas perawatan diri perawatan diri
2. Menentukan jumlah dan jenis 3. Agar klien tidak
bantuan yang dibutuhkan kesulitan dalam
3. Tempat handuk, memelakukan
sabun,deodoran,alat perawatan diri
pencukur ,dan asesoris lainnya 4. Agar dapat memenuhi
yang dibutuhkan di samping perawatan diri klien
tempat tidur atau dikamar 5. Agar klien bisa
mandi nyaman dengan
4. Menyediakan artikel pribadi perawatan yang
yang diingkan (misalnnya dilakukan oleh
deodoran,sampo,lotion,dan perawat terhadap
produk aromaterapi) dirinya
5. Menyediakan lingkungan yang 6. Agar perawatan diri
terapeutik dengan memastikan klien dapat maksimal
hangat,santai, pengalaman 7. Agar dapat
pribadi,dan personal menghindari
6. Memantau pembersihan terjadinya iritasi
kuku,menurut kemampuan kepada klien
perawata diri pasien 8. Agar klien bisa
7. Memantau integritas kulit memahami perawatan
pasien diri secara baik
8. Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnnya dapat
mengamsumsikan perawatan
diri
 - Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi membersikan dan
mengerinkan tubuh
mengungkapan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
NYERI AKUT NOC NIC 1. Agar dapat
Definisi:Pengalaman sensori dan - Pain level Pain Management mengetahu nyeri
emosional yang tidak - Paint control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara dengan
menyenangkan yang muncul - Comprolt level komprehensif termasuk lokasi komprehensif
akibat kerusakan jaringan yang ,karakteristik,durasi,frenkuensi,kualit 2. Agar lebih
aktual atau potensial atau Kriteria hasil as,dan faktor presipitasi mengetahui reaksi
digambarkan dalam hal kerusakan - Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal dari pasien tentang
sedemikian rupa (international (tahu penyebab ketidaknyamanan penanganan di
Association for the study of pain): nyeri,mampu 3. Gunakantehnik komunikasi terapeutik rumah sakit
awitan tiba-tiba atau lambat dari mengunakan tehnik untuk mengetahui pengalaman nyeri 3. Agar klien merasa
intensitas ringan hingga berat nonfarmakologi untuk pasien nyaman
mengurangi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi berkomunikasi
dengan akhir yang dapat
nyeri,mencari bantuan) respon nyeri dengan tenaga
diantisipas atau prediksi dan
- Melaporkan bahwa nyeri 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
berlangsung<6 bulan.
berkurang dengan kesehatan lain tentang 4. Untuk mengetahui
Batasan karakteristik
mengunakan manajemen ketidakefektifan kontrol nyeri masa kultur nyeri
- Perubahan selera makan
nyeri lampau 5. Agar dapat
- Perubahan tekanan darah
- Mampu mengenali 6. Kontrol lingkungan yang dapat mengetahui
- Perubahan frekuensi
nyeri(skala mempengaruhi nyeri seperti suhu perkembangan
jantung
- Perubahan frekuensi intensitas,frekuensi dan ruangan ,pencahayaaan dan 6. Agar nyeri yang di
pernapasan tanda nyeri.) kebisingan rasakan klien dapat
- Mengekspresikan perilaku - Menyatakan rasa nyaman 7. Kurangifaktor presipitasi nyeri berkurang
8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri 7. Agar tidak
(mis,gelisah,merengek setelah nyeri berkurang
(Farmakologi ,non farmakologi dan menimbulkan nyeri
menagis)
- Sikap melindungi area inter personal) yang meningkat
9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk 8. Agar tepat teratasi
nyeri
- Fokus menyempit menentukan intervensi nyeri yang di alami
10. Ajarkan tentang tehnik non klien
(misal,gangguan persepsi
farmakologi 9. Agar intervensi
nyeri,hambatan proses
11. Berikan analgetik untuk mengurangi yang di lakukan
berpikir,penurunan
nyeri tepat
interaksi dengan orang
 lingkungan) 12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 10. Agar dapat
- Perubahan posisi untuk 13. Tingkatkan istirahat mencegah
menghindari nyeri 14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada pemakaian obat
- Melaporkan nyeri secara keluhan dan tindakan nyeri tidak yang berlebihan
verbal berhasil 11. Agar nyeri cepat
- Gngguan tidur teratasi
12. Agar dapat
Faktor yang berhubungan mengetahui
- Agen cedera perkembangan klien
(mis:biologis ,zat terhadap nyeri
kimia,Fisik,psikologis) 13. Agar nyeri tidak
terlalu di rasakan
klien
14. Agar nyeri dapat
diatasi dengan baik

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
GANGGUAN PERTUKARAN NOC NIC 1. Agar jalan nafas bisa efektif
GAS - Respiratory Status: Gas Airway Management 2. Agar fentilasi dapat
Definisi: Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan/atau
eliminasi karbon dioksida pada
membran alveolar-kapiler
Batasan karakteristik
- pH darah arteri abnormal
- Pernapasan abnormal
(mis,kecepatan,irama,kedaal
am
- Warna kulit
abnormal(mis.pucat,kehitam
an)
- Sianosis
- Penurunan karbon dioksida
- Diaforesis
- Dispnea
- Sakit kepala saat bangun
- Hiperkapnia
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Iritabilitas
- Napas cuping hidung
- Gelisah
- Samnolen
- Takikardi
- Gangguan penglihatan
Faktor Yang Berhubungan:
- Perubahan membran
exchange 1. Buka jalan nafas,gunakan
- Respiratory Status tehnik chin lift atau jaw thrust
:Ventilation bila perlu
- Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
memasimalkan ventilasi
Kriteria hasil 3. Identifikasi pasien perlunnya
- Mendemostrasikan pemasangan alat nafas buatan
peningkatan ventilasi dan 4. Pasang mayo bila perlu
oksigen yang adekuat 5. Keluarkan sekret dengan batuk
- Memelihara kebersihan atau suction
paru-paru dan bebas dari 6. Auskultasi suara nafas,catat
adannya suara tambahan
tanda distres pernapasan
- Mendemostrasikan batuk 7. Lakukan suction pada mayo
8. Berikan brokodilator bila perlu
efektif dan suara nafas
9. Atur intake untuk cairan
yang bersih,tidak ada
mengoptimalkan
sianosis dan
keseimbangan
dyspneu(mampu 10. Monitor rata-rata,kedalam
mengeluarkan sputum ,irama dan usaha respirasi
,mampu bernafas dengan 11. Catat pergerakan dada,amati
mudah,tidak ada pursed kesimetrisan,penggunaan otot
lips) tambahan,retraksi otot
- Tanda-tanda vital dalam
supraclavicular dan intercostal
rentang normal 12. Monitor suara nafas,seperti
dengkur
13. Monitor pola nafas :
bradipena,takipenia,kussmaul,h
iperventilasi,cheyne stokes,biot
14. Auskultasi suara nafas ,catat
area penurunan /tidak adannya
maksimal
3. Agar dapat membantu
proses bernafas klien
4. Untuk mengeluarkan secret
yang berebihan
5. Agar mengurangi secret
yang berlebihan
6. Agar dapat mengontrol
suara nafas
7. Agar dapat mengurangi
secret
8. Untuk memaksimalkan
fentilasi
9. Agar kebutuhan cairan
seibang
10. Agar dapat mengontrol
irama dan usaha respirasi
11. Agar dapat melihat
perkembangan pernafasan
klien
12. Agar dapat mengetahui
suara nafas tambahan
13. Agar dapat memonitor suara
nafas
14. Agar dapat mengetahui
suara nafas tambahan
 alveolar-kapiler
- Ventilasi-perfusi
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
KETIDA SEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi:Asupan nutrisi tidak
cukup memenuhi kebutuhan
ventilasi dan suara tambahan
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
NOC NOC 1. Agar dapat mencegah
Nutrition Status: Nutrition Management terjadinya alergi makanan
Nutrition Status:food 1. Kaji adannya alergi 2. Agar dapat mengetahui
and fluid makanan kebutuhan nutrisi klien
Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Agar dapat meningkatkan fe
metabolik Nutritional untuk menentukan jumlah pada klien
Batasan karakteristik status:nutrient intake kalori dan nutrisi yang 4. Agar dapat memenuhi
Kram abdomen Weight control dibutuhkan pasien. kebutuhan protein dan vit c
Nyeri abdomen Kriteria hasil 3. Anjurkan pasien untuk pada klien
Menghindari makanan Adannya peningkatan meningkatkan intake Fe 5. Agar mencegah konstipasi
Berat badan 20% atau berat badan sesuai 4. Anjurkan pasien untuk pada klien yang jarang
lebih dibawah berat dengan tujuan meningkatkan protein dan bergerak
Berat badan ideal sesuai vitamin c 6. Agar kebutuhan nutrisi
badan ideal
5. Yakinkan diet yang dimakan untuk klien sesui dengan
Diare dengan tinggi badan
mengandung tinggi serat kebutuhan tubuh klien
Kehilangan rambut Mampu
untuk mencegah konstipasi 7. Agar jumlah nutrisi dan
berlebihan mengidentifikasi
6. Berikan makanan yang kalori dapat seimbang
Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi 8. Agar klien mengerti dengan
Tidak ada tanda-tanda terpili (sudah
Kurang makan
dikonsultasikan dengan ahli kebutuhan nutrisinya
Kurang minat pada malnutrisi 9. Agar klien dapat
Menunjukan gizi)
makanan 7. Monitor jumlah nutrisi dan mengetahui kebutuhan
Penurunan berat badan peningkatan fungsi nutrisinya
kandungan kalori
dengan asupan makanan pengecapan dari 8. Berikan informasi tentang
adekuat menelan. kebutuhan nutrisi
Kesalahan konsepsi Tidak terjadi penurunan 9. Kaji kemampuan pasien
Membran mukosa pucat berat badan untuk mendapatkan nutrisi
Tonus otot menurun yang dibutuhkan
Mengeluh asupan
makanan kurang dari Nutrision Monitoring
RDA(recommended 1. BB pasien dalam batas
daily allowance) normal
Cepat kenyang setelah 2. Monitor adannya penurunan
makan berat badan
Sariawan rongga mulut 3. Monitor tipe dan jumlah
 Kelemahan otot aktivitas yang bisa
penguyah dilakukan
Kelemahan otot untuk 4. Monitor lingkungan selama
menelan makan
Faktor-faktor yang 5. Monitor turgo kulit
6. Monitor kekeringan ,rambut
berhubungan
halus,rambut kusam,dan
Faktor biologis
mudah patah
Faktor ekonomi 7. Monitor mual-muntah
Ketidakmampuan untuk 8. Monitor kadar albumin,total
mengabsorbsi nutrien protein,hb,dan kadar Ht
Ketidak mampuan 9. Monitoring pertumbuhan
untuk mencerna dan perkembangan
makanan 10. Monitoring
Ketidak mampuan pucat,kemerahan,dan
menelan makanan kekeringan jaringan
Faktor psikologis konjungtiva
11. Monitor kalori dan intake
nutrisi

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
8 ANSIETAS NOC NIC 1. Agar klien bisa nyaman
Definisi : perasaan tidak nyaman atau Anxiety self-control Anxiety reduction dalam berkomunikasi
kekawatiran yang samar disertai kali Anxiety level (penurunan kecemasan) dengan perawat
tidak spesifik atau tidak diketahiu Cpoing 2. Agar klien tau apa yang
oleh individu); perasaan takut yang 1. Gunakan pendekatan akan dilakukan oleh
disebabkan oleh antisipasi terhadap Kriteria hasil: yang menenangkan perawat terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat Klien mampu 2. Nyatakan dengan jelas kesembuhannya
kewaspadaan yang memperingtkan mengidentifikasi dan harapan terhadap 3. Agar klien bisa lebih
individu akan adanya bahaya dan mengungkapkan pelaku pasien tenang
kemampuan individu untuk bertindak gejala,cemas 3. Berikan obat untuk 4. Agar dapat mengurangi
menghadapi ancaman Mengidentifikasi,mengun mengurangi cemas kecemasan
gkapkan dan menunjukan 4. Instruksikan pasien 5. Agar klien bisa lebih
Batasan karakteristik
tehnik untuk mengontrol menggunakan tehnik legah dan tidak telalu
Perilaku
cemas relaksasi ketakutan terhadap
- Penurunan produktivitas
Vital sign dalam batas 5. Dorong pasien untuk penyakitnya
- Gelisah
- Melihat sepintas normal mengungkapkan 6. Agar pasien bisa
- Insomia Postur tubuh, ekspresi perasaan,ketakutan, merasakan kenyamanan
- Tampak waspada wajah, bahasa tubuh dan Persepsi 7. Agar klien bisa
Affektif tingkat aktivitas 6. Temani pasien untuk mengantisipasi keadaan
- Gelisah,Distres menunjukan memberikan keamanan yang mencemaskan
- Kesedihan yang mendalam dan mengurangi takut
berkurangnya kecemasan
- Ketakutan 7. Bantu pasien mengenal
- Perasaan tidak adekuat
situasi yang
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan menimbulkan
- Iritabilitas kecemasan
- Gugup senang berlebihan
Fisiologis
- Wajah tegang,tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketenganan
- Gemetar,tremor
- Suara bergetar
Simpatik
 - Anoreksia
- Diare,mulut kering
- Jantung berdebar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
Parasimpatik
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare,mual,vertigo
- Letih,ganguan tidur
- Kesemutan pada extremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
Kongitif:
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran,konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
Faktor yang berhubungan
- Perubahan dalam(status
ekonomi,lingkungan,status
kesehatan,pola interaksi,fungsi
peran,status peran)
- Infeksi
- Stres ,ancaman kematian
 TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
KERUSAKAN MEMORI NOC NIC 1. Agar dapat
Definisi : ketidakmampuan - Tissue perfusional cerebral Neurologi monitoring mengetahui
mengingat beberapa informasi atau - Acute confusional level perkembangn
keterlampilan perilaku - Environment intreptation 1. Memantau tingkat kesadaran klien
syndrome impaired kesadaran 2. Agar klien dapat
Batasan karakteristik 2. Memonitoring memulihkan
- Ketidakmampuan mengingat Kriteria hasil: memori ingatannya
peristiwa - Mampu untuk melakukan baru,rentang 3. Agar dapat
- Mengelu,atau lupa proses dan mental perhatian,memori mengetahui
- Orientasi kognitif: mampu massa lalu,suasana perkembangan
 Faktor yang berhubungan untuk mengidentifikasi hati,mempengaruhi ingatan klien
- Anemia orang,tempat,dan waktu ,dan perilaku. 4. Agar dapat
- Penurunan curah jantung secara akurat 3. Catatan keluhan mengetahui
- Ketidakseimbangan elektorlit - Ingatan memori :mampu sakit kepala perkembangan daya
- Ganguan lingkungan yang untuk mendapatkan kembali 4. Memantau ingat klien
berlebihan secara kognitif dan karakterikstik 5. Agar dapat
- Hipoksia berbicara. mengetahui fungsi
menyampaikan kembali
- Gangguan neurologis 5. Memantau indra
informasi yang disimpan penciuman dan daya
sebelumnnya penciuman ingat klien
6. Beritahu dokter 6. Agar dapat
dari perubahan menentukan
kondisi pasien perkembangan klien

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

 GANGGUAN POLA TIDUR
Definisi :Gangguan kualitas
waktu tidur akibat faktor
eksternal
Batasan karakteristik
- Perubahan pola tidur tidak
normal
Kriteria hasil
- Penurunan kemampuan
berfungsi
- Ketidak puasan tidur
- Menyatakan tidak merasa
cukup untuk istrahat
- Merasakan sering terjaga
Faktor yang berhubungan
-Kelembapan lingkungan
-Suhu lingkungan sekitar
-Perubahan pejanan terhadap
cahaya gelap
-Gangguan(mis,untuk tujuan
teraupetik,pemantauan
pemeriksaan laboratorium )
-Kurang kontrol tidur
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
- Anxiety reduction
- Comfort level
- Pain level
- Rest: extent and pattern
- Sleep : exten ang pattern
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal 6-8 jam/hari
- Pola tidur ,kualitas dalam batas
normal
- Perasaan segar sesudah tidur atau
istrahat
- Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang mengikatkan tidur
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
NIC
Sleep enhacement
1. Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola
tidur
2. Jelaskan pentinnya tidur
yang adekuat
3. fasilitas untuk
mempertahankaktivitas
sebelum tidur (membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat
tidur
6. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang tehnik
tidur pasien
7. iNstruksikan Monitor tidur
pasien
8. Monitor /catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan
jam
INTERVENSI
1. Agar tidak ada hambatan
untuk tidur klien
2. Agar klien mengetahui
pentingnya tidur yang
adekuat sehingga klien dapat
meningkatkan tidurnya
3. Agar klien bisa cepat
tertidur
4. Agar jam tidur klien bisa
terpenuhi
5. Agar klien bisa tidur denga
baik
6. Agar jam tidur klien bisa
terpenuhi
7. Agar tidur klien dapat
maksimal
8. Agar dapat mengetahui
perkembangan tidur klein
RASIONAL
 RISIKO ASPIRASI
Definisi: resiko masuknnya sekresi
gastrointenal ,sekresi
orofaring,kotoran/debu,atau cairan
kedalam saluran trakeobrokial
Faktor resiko
- Penurunan motolitas
gastrointenal
- Pengosongan lambung yang
lambat
- Penurunan refleks muntah
- Penurunan refleks batuk
- Trauma wajah
- Peningkatan residu lambung
- Peningkatan tekanan
intragastrik
- Gangguan menelan
- Pembedahan mulut
- Trauma mulut
- Pemberian makanan melalui
selang
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
12 RESIKO CEDERA
Definisi: beresiko mengalami cedera
sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan
NOC
- Respiratory status : ventilation
- Aspiration control
- Swalloing status
Kriteria hasil
- Klien dapat bernafas dengan
mudah,tidak irama,frekuensi
pernafasan normal
- Pasien mampu menelan ,menguyah
tanpa terjadi aspirasi,dan mampu
melakukan oral hygina
- Jalan nafas paten,mudah bernafas
,tidak merasa tercekik dan tidak
ada suara nafas tambahan
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
NOC
Resiko kontrol
Kriteria hasil
NIC 1. Agar dapat mengetahui tingkat
Aspiratorional precaution kesadaran klien dalam hal
1. Monitor tingkat menelan
kesadaraan ,refleks 2. Agar dapat mengetahui
batuk dan kemampuan perkembangan jalan nafas
3. Agar mempermudah klien
menelan
2. Monitor status paru menelan makanan
pelihara jalan nafas 4. Agar klien dapat menelan obat
3. Potong makanan kecil- dengan baik
kecil 5. Agar mengurangi resiko alergi
4. Haluskan obat sebelum makanan pada klien
pemberian 6. Agar obat yang di minum
5. Hindari makan ,jika klien dapat bekerja dengan
residu tinggi tempat maksimal
pewarna dalam tabung
pengisi NG
6. Istrahat atau hancurkan
pil sebelum pemberian
INTERVENSI RASIONAL
NIC 1. Agar mengurangi resiko
Environment cidera pada klien
Management(manajemen 2. Agar dapat mengetahui
lingkungan posisi yang nyaman buat
 sumber defensif individu -Klien terbebas dari cedera klien
- Klien mampu menjelaskan 1. Sediakan lingkungan yang 3. Agar klien terhondar dari
Faktor resiko: cara/metode untuk mencegah aman untuk pasien cidera
Eksternal injury/cedera 2. Identifikasi kebutuhan 4. Agar pasien merasa
- Biologis - Klien mampu menjelaskan keamanan pasien,sesuai nyaman
faktor resiko dari dengan kondisi fisik dan 5. Agar klien tidak banyak
(mis,tingkatimunitasi,komunitas
lingkungan /perilaku personal fungsi kognitif pasien dan bergerak yang
,mikroorganisme
- Zata kimia,(mis,racun,polutan - Mampu memodifikasi gaya riwayat penyakit dahulu menimbulkan klien bias
- Obat ,alkohol,pengawet,kosmetik hidup untuk mencegah injury 3. Menghindarkan cidera
pewarna.) - Mengunakan fasilitas kesehatan lingkungan yang 6. Agar klien bias di awasi
Internal yang ada berbahaya(misal dalam pergerakannya yang
-Profil darah yang - Mapu mengenali perubahan memidahkan perabotan dapat menimbulkan cidera
status kesehatan 4. Menyediakan tempat tidur 7. Agar klien tidak gelisah
abnormal(misal,leukositosis/leukope
8. Agar klien terhindar dari
nia,gangguan faktor yang nyaman dan bersih
5. Membatasi pengunjung cidera
koagulasi,trombositopenia,sel sabit.
-Difungsi biokimia 6. Mengajurkan keluarga
-Usia perkembangan untuk menemani pasien
-(fisiologis psikososial) 7. Mengontrol lingkungan
-Difungsi efektor dari kebisingan
-Difungsi interagtif 8. Memindakan barang-
-Malnutrisi barang yang dapat
-Disfungsi sensorik membahayakan
-Hipoksia jaringan
 TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Resiko infeksi NOC NIC 1. Agar tidak terjadi infeksi
Definisi:mengalami peningkatan resiko - Immnune status Infection control (kontrol pada klien
terserang organisme patogenik - Knowledge : infection control infeksi) 2. Agar tidak ada kontaminasi
- Risk control 1. Bersikan lingkungan dari lingkungan luar yang
Faktor-faktor resiko setelah dipakai dapat menimbulkan infeksi
Kriteria hasil pada klien
Penyakit kronis pasien lain
- Klien bebas dari tanda dan 2. Batasi pengunjung 3. Agar mengurangi bakteri
- Diabetes melitus
- Obesitas gejala infeksi bila perlu yang di terbawa oleh
- Mendeskripsikan proses 3. Instruksikan kepada pengunjung
Pertahanan tubuh primer yang tidak penularan penyakit,faktor pengunjung untuk 4. Agar menghindari resiko
adekuat yang mempengaruhi mencuci tangan saat infeksi
-Gangguan peritasis penularan serta berkunjung cuci 5. Agar klien bias
-Kerusakan integritas kulit penatalaksanaannya, tangan sebelum dan mengantisipasi terjadinya
-Perubahan sekresi pH - Menunjukan kemampuan sesusah tindakan infeksi
-Penurunan kerja siliaris untuk mencegah timbulnnya 6. Agar klien dan keluarga
keperawatan
-Merokok dapat bertindak cepat
infeksi 4. Gunakan sarung
-Trauma jaringan (mis,trauma destruksi
- Jumlah leukosit dalam batas tangan alat terhadap infaksi
jaringan) 7. Agar mengurangi aktifitas
normal menunjukan perilaku pelindung
hidup sehat 5. Ajarkan cara yang dapat menyrbabkan
Ketidak adekuat pertahanan sekunder
menghindari infeksi infeksi
-Penurunan hemoglobin 8. Agar mengobati infeksi
6. Ajarkan keluarga
-Imunosupresi(mis,imunitas didapat tidak
dan pasien tanda
edukuat,agenfarmaseutikal termasuk
gejala infeksi
imunosupresan,streoid,antibodi
7. Dorong untuk
monoklonal,imunomudulator)
istrahat
8. Berikan terapi
antibiotik,bila perlu
 TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVESI RASIONAL
HASIL
14 GANGGUAN RASA NYAMAN NOC NIC 1. Agar klien merasa
Definisi: merasa kurang senang ,lega dan - Ansiety Anxiety reduction nyaman
sempurna dalam dimensi fisik, - Fear leavel (penurunan kecemasan) 2. Agar klien mengerti apa
psikospiritual,lingkungan ,dan sosial. - Slep Deprivation yang akan dilakukan oleh
- Comfort,readines for perawat
1. Gunakan pendekatan
enchanced 3. Agar tidak menimbulkan
Batasan karakteristik yang menenangkan
- Ansietas 2. Jelaskan semua rasa takut yang berlebih
- Gangguan pola tidur Kriteria hasil prosedur apa yang pada klien
- Mampu mengontrol 4. Agar klien bisa lebih
 - Takut ketidakmampuan untuk rileks kecemasan dirasakan selama legah
- Iritabitabilitas - Status lingkungan yang prosedur 5. Agar klien merasa lebih
- Melaporkan perasaan tidak nyaman nyaman 3. Temani pasien untuk relaks
- Melaporkan gejala distres - Mengontrol nyeri memberikan 6. Agar klien tidak cemas
- Melaporkan merasa lapar - Kualita tidur dan istrahat lagi
keamanan dan
- Gelisa adekuat mengurangi takut
Faktor yang berhubungan - Agresi pengendalian diri 4. Dorong pasien untuk
- Gejala yang terkait penyakit - Respon terhadap
mengungkapkan
- Sumber yang tidak adekuat pengobatan
- Kurang pengendalian lingkungan perasaan,ketakut
- Control gejala
- Kurang privasi 5. Instruksikan pasien
- Status kenyaman ketakutan
- Support social menggunakan tehnik
- Keinginan untuk hidup relaksasi
6. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan,

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
RESIKO PENDARAHAN - NOC NIC 1. Agar dapat mengontrol adanya
Definisi: beresiko mengalami penurunan - Blood lose severity Bleeding precautions pendarahan sehingga dapat
volume darah yang dapat mengganggu - Blood koagulation dilakukan tindakan yang lebih
volume darah yang dapat mengganggu 1. Monitor ketat tanda- cepat
Kriteria hasil: 2. Agar dapat mengontrol tanda-
kesehatan tanda perdarahan
- Tidak ada hematuria dan 2. Monitor TTV tanda vital klien
hematemesis 3. Lindungila pasien dari 3. Agar tidak terjadi pendarahan
Faktor resiko
- Kehilangan darah yang trauma yang dapat 4. Agar menghindari resiko
- Aneurisme
terlihat menyebabkan pendarahan
- Sirkumsisi
 - Defisiensi pengetahuan - Tekanan daraah yang
- Koagulopati intravaskuler terlihat
diseminata - Tekanan dalam batas
- Riwayat jatuh normal sistol dan diastol
- Gangguan gastrointenal - Hemoglobin dan
- (mis,penyakit ulkus lambung,polip hematrokrit dalam batas
varises) normal
- Trauma - Plasma ,pt,ppt dalam
batas normal
TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASI
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT NOC
Definisi: perubahan/gangguan epidermis - Tissue Integrity: skin and
dan dermis mucous membranes
Batasan karakteristik: - Hemodyalis akses
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Kriteria hasil
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh
- Integritas kulit yang baik
bisa di pertahankan
Faktor yang berhubungan
(sensasi,elastisitas,temper
perdarahan 5. Agar darah cepat mengalir
4. Hindari mengukur suhu keseluru tubuh
lewat rectal 6. Agar mengurangi resiko
5. Anjurkan pasien untuk pendarahan
meningkatkan intake 7. Agar dapat menghentikan
makanan yang banyak pendarahan
mengandung vitamin K
6. Isntruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
7. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
lactulose atau
vasopressi.
INTERVENSI RASIONAL
NIC 1. Agar tidak mengganggu
Pressure Management permukaan kulit yang teriritasi
2. Agar mengurangi resiko
1. Anjurkan menggunakan infenksi
pakaian yang longgar 3. Agar mengurangi iritasi
2. Jaga kebersihan kulit 4. Agar dapat mengetahui tanda-
agar tetap bersih dan tanda infenksi sebelum
kering terjandi infeksi yang serius
3. Oleska lotion pasien 5. Agar dapat mengurangi resiko
atau minyak /baby oil infeksi
6. Agar menghindari bakteri
Eksternal atur,hidrasi ,pigmentasi. pada daerah yang yang dapat menginfeksi
- Zat kimia,radiasi - Tidak ada luka,/lesi pada tertekan 7. Agar bakteri tidak dapat
- Usia yang ekstrim kulit 4. Monitor tanda dan berkembang biak sehigga
- Kelembapan - Perfus jaringan baik gejala infeksi menimbulkan infeksi
- Hipertemia,hipotermia - Menunjukan pemahaman 5. Bersikan area sekitar
- Medikasi dalam proses perbaikan jahitan atau
- Lembab kulit dan mencegah stapes,mengunakan lidi
- Imobilitasi fisik
terjadinnya sedera kapas steril
Internal
berulang 6. Memandikan pasien
- Perubahan status cairan - Mampu melindungi kulit dengan air hangat
- Perubahan turgor
dan mempertahankan 7. Ganti balutan pada
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak seimbagan nutrisi kelembapan kulit dan interval waktu yang
- Penurunan sirkulasi. perawatan alami sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka