.

 K. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
Perfusi jaringan tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP)
serebral  b.d aliran selama 3 x 24 jam, Monitoring (Monitor tekanan
darah ke otak diharapkan suplai intrakranial)
terhambat. aliran darah keotak   Berikan informasi kepada keluarga
lancar dengan kriteria   Set alarm
hasil:   Monitor tekanan perfusi serebral
NOC :   Catat respon pasien terhadap
Circulation status stimuli
Tissue Prefusion :   Monitor tekanan intrakranial
cerebral pasien dan respon neurology
Kriteria Hasil : terhadap aktivitas
1.      mendemonstrasikan   Monitor jumlah drainage cairan
status sirkulasi yang serebrospinal
ditandai dengan :   Monitor intake dan output cairan
  Tekanan systole   Restrain pasien jika perlu
dandiastole dalam   Monitor suhu dan angka WBC
rentang yang   Kolaborasi pemberian antibiotik
diharapkan   Posisikan pasien pada posisi
  Tidak ada semifowler
ortostatikhipertensi   Minimalkan stimuli dari
  Tidk ada tanda tanda lingkungan
peningkatan tekanan Terapi oksigen
intrakranial (tidak 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
lebih dari 15 mmHg) 2.    Pertahankan jalan nafas tetap
2.      mendemonstrasikan efektif
kemampuan kognitif 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
yang ditandai 4.    Monitor aliran oksigen, kanul
dengan: oksigen dan sistem humidifier
  berkomunikasi 5.    Beri penjelasan kepada klien
dengan jelas dan tentang pentingnya pemberian
sesuai dengan oksigen
kemampuan 6.    Observasi tanda-tanda hipo-
  menunjukkan ventilasi
perhatian, 7.    Monitor respon klien terhadap
konsentrasi dan pemberian oksigen
orientasi 8.    Anjurkan klien untuk tetap
  memproses informasi memakai oksigen selama aktifitas
  membuat keputusan dan tidur
dengan benar
3.      menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
 gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1.      Libatkan keluarga untuk
komunikasi verbal tindakan keperawatan membantu memahami /
b.d penurunan selama  3 x 24 jam, memahamkan informasi dari / ke
sirkulasi ke otak diharapkan klien klien
mampu untuk 2.      Dengarkan setiap ucapan klien
berkomunikasi lagi dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil: 3.      Gunakan kata-kata sederhana
          dapat menjawab dan pendek dalam komunikasi
pertanyaan yang dengan klien
diajukan perawat 4.      Dorong klien untuk mengulang
          dapat mengerti kata-kata
dan memahami 5.      Berikan arahan / perintah yang
pesan-pesan melalui sederhana setiap interaksi dengan
gambar klien
          dapat 6.      Programkan speech-language
mengekspresikan teraphy
perasaannya secara 7.      Lakukan speech-language
verbal maupun teraphy setiap interaksi dengan
nonverbal klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC :
diri; tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam,   Monitor kemempuan klien untuk
makan, toileting diharapkan perawatan diri yang mandiri.
b.d kerusakan kebutuhan mandiri   Monitor kebutuhan klien untuk
neurovaskuler klien terpenuhi, alat-alat bantu untuk kebersihan
dengan kriteria hasil: diri, berpakaian, berhias, toileting
NOC : dan makan.
  Self care : Activity of   Sediakan bantuan sampai klien
Daily Living (ADLs) mampu secara utuh untuk
Kriteria Hasil : melakukan self-care.
  Klien terbebas dari   Dorong klien untuk melakukan
bau badan aktivitas sehari-hari yang normal
  Menyatakan sesuai kemampuan yang dimiliki.
kenyamanan terhadap   Dorong untuk melakukan secara
kemampuan untuk mandiri, tapi beri bantuan ketika
melakukan ADLs klien tidak mampu melakukannya.
  Dapat melakukan   Ajarkan klien/ keluarga untuk
ADLS dengan mendorong kemandirian, untuk
bantuan memberikan bantuan hanya jika
            pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
 kerusakan selama 3x24 jam,   Monitoring vital sign
neurovaskuler diharapkan klien sebelm/sesudah latihan dan lihat
dapat melakukan respon pasien saat latihan
pergerakan fisik   Konsultasikan dengan terapi fisik
dengan kriteria hasil : tentang rencana ambulasi sesuai
  Joint Movement : dengan kebutuhan
Active   Bantu klien untuk menggunakan
  Mobility Level tongkat saat berjalan dan cegah
  Self care : ADLs terhadap cedera
  Transfer performance   Ajarkan pasien atau tenaga
Kriteria Hasil : kesehatan lain tentang teknik
  Klien meningkat ambulasi
dalam aktivitas fisik   Kaji kemampuan pasien dalam
  Mengerti tujuan dari mobilisasi
peningkatan   Latih pasien dalam pemenuhan
mobilitas kebutuhan ADLs secara mandiri
  Memverbalisasikan sesuai kemampuan
perasaan dalam   Dampingi dan Bantu pasien saat
meningkatkan mobilisasi dan bantu penuhi
kekuatan dan kebutuhan ADLs ps.
kemampuan   Berikan alat Bantu jika klien
berpindah memerlukan.
  Memperagakan 1        Ajarkan pasien bagaimana
penggunaan alat merubah posisi dan berikan
Bantu untuk bantuan jika diperlukan
mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan NIC :
efektif tindakan perawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam, Airway Management
dengan penurunan diharapkan pola          Buka jalan nafas, guanakan
kesadaran nafas pasien efektif teknik chin lift atau jaw thrust bila
dengan kriteria hasil : perlu
- Menujukkan jalan          Posisikan pasien untuk
nafas paten ( tidak memaksimalkan ventilasi
merasa tercekik,          Identifikasi pasien perlunya
irama nafas normal, pemasangan alat jalan nafas
frekuensi nafas buatan
normal,tidak ada          Pasang mayo bila perlu
suara nafas tambahan          Lakukan fisioterapi dada jika
- NOC : perlu
  Respiratory status :          Keluarkan sekret dengan batuk
Ventilation atau suction
  Respiratory status :          Auskultasi suara nafas, catat
Airway patency adanya suara tambahan
  Vital sign Status          Lakukan suction pada mayo
Kriteria Hasil :          Berikan bronkodilator bila
  Mendemonstrasikan perlu
batuk efektif dan          Berikan pelembab udara Kassa
suara nafas yang basah NaCl Lembab
bersih, tidak ada          Atur intake untuk cairan
 sianosis dan dyspneu mengoptimalkan keseimbangan.
(mampu          Monitor respirasi dan status
mengeluarkan O2
sputum, mampu
bernafas dengan Oxygen Therapy
mudah, tidak ada   Bersihkan mulut, hidung dan secret
pursed lips) trakea
  Menunjukkan jalan   Pertahankan jalan nafas yang paten
nafas yang paten   Atur peralatan oksigenasi
(klien tidak merasa   Monitor aliran oksigen
tercekik, irama nafas,   Pertahankan posisi pasien
frekuensi pernafasan   Onservasi adanya tanda tanda
dalam rentang hipoventilasi
normal, tidak ada   Monitor adanya kecemasan pasien
suara nafas terhadap oksigenasi
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d tindakan perawatan   Anjurkan pasien untuk
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, menggunakan pakaian yang
diharapkan pasien longgar
mampu mengetahui   Hindari kerutan padaa tempat tidur
dan  mengontrol   Jaga kebersihan kulit agar tetap
resiko dengan kriteria bersih dan kering
hasil :   Mobilisasi pasien (ubah posisi
NOC : Tissue pasien) setiap dua jam sekali
Integrity : Skin and   Monitor kulit akan adanya
Mucous Membranes kemerahan
Kriteria Hasil :   Oleskan lotion atau minyak/baby
  Integritas kulit yang oil pada derah yang tertekan
baik bisa   Monitor aktivitas dan mobilisasi
dipertahankan pasien
(sensasi, elastisitas,   Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi, -          Memandikan pasien dengan
pigmentasi) sabun dan air hangat
  Tidak ada luka/lesi
pada kulit
  Perfusi jaringan baik
  Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
  Mampu melindungi
kulit dan
 mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan tindakan perawatan Aspiration precaution
dengan penurunan selama 3 x 24 jam,   Monitor tingkat kesadaran, reflek
tingkat kesadaran diharapkan tidak batuk dan kemampuan menelan
terjadi aspirasi pada   Monitor status paru
pasien dengan   Pelihara jalan nafas
kriteria hasil :   Lakukan suction jika diperlukan
NOC :   Cek nasogastrik sebelum makan
  Respiratory Status :   Hindari makan kalau residu masih
Ventilation banyak
  Aspiration control   Potong makanan kecil kecil
  Swallowing Status   Haluskan obat sebelumpemberian
Kriteria Hasil :   Naikkan kepala 30-45 derajat
  Klien dapat bernafas setelah makan
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
  Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,
dan
mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara
nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC : Environment
berhubungan tindakan perawatan Management (Manajemen
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, lingkungan)
tingkat kesadaran diharapkan tidak   Sediakan lingkungan yang aman
terjadi trauma pada untuk pasien
pasien dengan   Identifikasi kebutuhan keamanan
kriteria hasil: pasien, sesuai dengan kondisi fisik
NOC : Risk Kontrol dan fungsi kognitif  pasien dan
Kriteria Hasil : riwayat penyakit terdahulu pasien
 Klien terbebas dari   Menghindarkan lingkungan yang
cedera berbahaya (misalnya
 Klien mampu memindahkan perabotan)
menjelaskan   Memasang side rail tempat tidur
cara/metode   Menyediakan tempat tidur yang
untukmencegah nyaman dan bersih
injury/cedera   Menempatkan saklar lampu
 Klien mampu ditempat yang mudah dijangkau
menjelaskan factor pasien.
resiko dari   Membatasi pengunjung
 lingkungan/perilaku   Memberikan penerangan yang
personal cukup
 Mampumemodifikasi   Menganjurkan keluarga untuk
gaya hidup menemani pasien.
untukmencegah   Mengontrol lingkungan dari
injury kebisingan
 Menggunakan   Memindahkan barang-barang yang
fasilitas kesehatan dapat membahayakan
yang ada   Berikan penjelasan pada pasien dan
          Mampu keluarga atau pengunjung adanya
mengenali perubahan perubahan status kesehatan dan
status kesehatan penyebab penyakit.