Diagnosa keperawatan
N DiagnosaKeperawatan
o
1 KetidakefektifanPerfusijaringansereb
. ral  b.dalirandarahkeotakterhambat.
Tujuan (NOC)
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 3 x
24 jam,
diharapkansuplaialirandarahkeotaklancardengank
riteriahasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
KriteriaHasil :
1.      mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v  Tidakadaortostatikhipertensi
v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.      mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
v  menunjukkanperhatian,
konsentrasidanorientasi
v  memprosesinformasi
v  membuatkeputusandenganbenar
3.      menunjukkanfungsisensorimotori cranial
yang utuh : tingkatkesadaranmambaik,
tidakadagerakangerakaninvolunter
Intervensi (NIC)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
v  Berikan informasi kepada keluarga
v  Set alarm
v  Monitor tekanan perfusi serebral
v  Catat respon pasien terhadap stimuli
v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
v  Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
v  Monitor intake dan output cairan
v  Restrain pasien jika perlu
v  Monitor suhu dan angka WBC
v  Kolaborasi pemberian antibiotik
v  Posisikan pasien pada posisi semifowler
v  Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapioksigen
1.    Bersihkanjalannafasdarisekret
2.    Pertahankanjalannafastetapefektif
3.    Berikanoksigensesuaiintruksi
4.    Monitor aliranoksigen,
kanuloksigendansistem humidifier
5.    Beripenjelasankepadakliententangpenting
nyapemberianoksigen
6.    Observasitanda-tandahipo-ventilasi
7.    Monitor
responklienterhadappemberianoksigen

2 Kerusakankomunikasi verbal
b.dpenurunansirkulasikeotak
3 Defisitperawatandiri;
mandi,berpakaian, makan, toileting
b.d kerusakanneurovaskuler
8.    Anjurkanklienuntuktetapmemakaioksigen
selamaaktifitasdantidur
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama  3 1.      Libatkankeluargauntukmembantumema
x 24 jam, hami / memahamkaninformasidari / keklien
diharapkanklienmampuuntukberkomunikasilagid 2.      Dengarkansetiapucapankliendenganpen
engankriteriahasil: uhperhatian
-          dapatmenjawabpertanyaan yang 3.      Gunakan kata-kata
diajukanperawat sederhanadanpendekdalamkomunikasidengan
-          dapatmengertidanmemahamipesan- klien
pesanmelaluigambar 4.      Dorongklienuntukmengulang kata-kata
-          dapatmengekspresikanperasaannyasecara 5.      Berikanarahan / perintah yang
verbal maupun nonverbal sederhanasetiapinteraksidenganklien
6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language
teraphysetiapinteraksidenganklien
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 3x NIC :
24 jam, Self Care assistance : ADLs
diharapkankebutuhanmandiriklienterpenuhi, §  Monitorkemempuanklienuntukperawatandi
dengankriteriahasil: ri yang mandiri.
NOC : §  Monitorkebutuhanklienuntukalat-alat bantu
v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) untukkebersihandiri, berpakaian, berhias,
KriteriaHasil : toileting danmakan.
v  Klienterbebasdaribaubadan §  Sediakanbantuansampaiklienmampusecara
v  Menyatakankenyamananterhadapkemampuanu utuhuntukmelakukan self-care.
ntukmelakukan ADLs §  Dorongklienuntukmelakukanaktivitassehari
v  Dapatmelakukan ADLS denganbantuan -hari yang normal sesuaikemampuan yang
-            dimiliki.
§  Doronguntukmelakukansecaramandiri,
tapiberibantuanketikaklientidakmampumelak
ukannya.
§  Ajarkanklien/
keluargauntukmendorongkemandirian,

4 Kerusakanmobilitasfisikb.dkerusaka
nneurovaskuler
5 Polanafastidakefektifberhubungande
nganpenurunankesadaran
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama
3x24 jam,
diharapkankliendapatmelakukanpergerakanfisikd
engankriteriahasil :
v  Joint Movement : Active
v  Mobility Level
v  Self care : ADLs
v  Transfer performance
KriteriaHasil :
v  Klienmeningkatdalamaktivitasfisik
v  Mengertitujuandaripeningkatanmobilitas
v  Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
v  Memperagakanpenggunaanalat Bantu
untukmobilisasi (walker)
Setelahdilakukantindakanperawatanselama 3 x
24 jam,
diharapkanpolanafaspasienefektifdengankriteriah
asil :
- Menujukkanjalannafas paten
( tidakmerasatercekik, iramanafas normal,
untukmemberikanbantuanhanyajikapasientida
kmampuuntukmelakukannya.
§  Berikanaktivitasrutinsehari-
harisesuaikemampuan.
§  Pertimbangkanusiaklienjikamendorongpela
ksanaanaktivitassehari-hari. 
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§  Monitoring vital sign
sebelm/sesudahlatihandanlihatresponpasiensa
atlatihan
§  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§  Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
§  Kajikemampuanpasiendalammobilisasi
§  Latihpasiendalampemenuhankebutuhan
ADLs secaramandirisesuaikemampuan
§  Dampingidan Bantu
pasiensaatmobilisasidan bantu
penuhikebutuhan ADLs ps.
§  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1        Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
NIC :
Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

6 Resikokerusakanintegritaskulitb.dim
mobilisasifisik
frekuensinafasnormal,tidakadasuaranafastambah
an
- NOC :
v  Respiratory status : Ventilation
v  Respiratory status : Airway patency
v  Vital sign Status
KriteriaHasil :
v  Mendemonstrasikanbatukefektifdansuaranafas
yang bersih, tidakadasianosisdandyspneu
(mampumengeluarkan sputum,
mampubernafasdenganmudah, tidakada pursed
lips)
v  Menunjukkanjalannafas yang paten
(klientidakmerasatercekik, iramanafas,
frekuensipernafasandalamrentang normal,
tidakadasuaranafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
Setelahdilakukantindakanperawatanselama 3 x
24 jam, diharapkanpasienmampumengetahuidan  §  Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaian
mengontrolresikodengankriteriahasil :
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
KriteriaHasil :
v  Integritaskulit yang baikbisadipertahankan
·         Identifikasipasienperlunyapemasangana
latjalannafasbuatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
·         Keluarkansekretdenganbatukatausuctio
n
·         Auskultasisuaranafas,
catatadanyasuaratambahan
·         Lakukansuctionpada mayo
·         Berikanbronkodilator bila perlu
·         BerikanpelembabudaraKassabasahNaC
lLembab
·         Aturintakeuntukcairanmengoptimalkan
keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v  Pertahankanjalannafas yang paten
v  Aturperalatanoksigenasi
v  Monitor aliranoksigen
v  Pertahankanposisipasien
v  Onservasiadanyatandatandahipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
NIC : Pressure Management
yang longgar
§  Hindarikerutanpadaatempattidur
§  Jagakebersihankulit agar
tetapbersihdankering
§  Mobilisasipasien (ubahposisipasien)

7 ResikoAspirasiberhubungandenganp
enurunantingkatkesadaran
8 Resiko Injury
berhubungandenganpenurunantingka
tkesadaran
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
v  Tidakadaluka/lesipadakulit
v  Perfusijaringanbaik
v  Menunjukkanpemahamandalam proses
perbaikankulitdanmencegahterjadinyasederaberul
ang
v  Mampumelindungikulitdanmempertahankanke
lembabankulitdanperawatanalami
Setelahdilakukantindakanperawatanselama 3 x
24 jam,
diharapkantidakterjadiaspirasipadapasiendengank
riteriahasil :
NOC :
v  Respiratory Status : Ventilation
v  Aspiration control
v  Swallowing Status
KriteriaHasil :
v  Kliendapatbernafasdenganmudah, tidakirama,
frekuensipernafasan normal
v  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Setelahdilakukantindakanperawatanselama 3 x
24 jam, diharapkantidakterjadi trauma
padapasiendengankriteriahasil:
NOC : Risk Kontrol
KriteriaHasil :
v Klienterbebasdaricedera
v Klienmampumenjelaskancara/
setiapdua jam sekali
§  Monitor kulitakanadanyakemerahan
§  Oleskan lotion atauminyak/baby oil
padaderah yang tertekan
§  Monitor aktivitasdanmobilisasipasien
§  Monitor status nutrisipasien
-          Memandikanpasiendengansabundan
air hangat
NIC:
Aspiration precaution
v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
v  Monitor status paru
v  Peliharajalannafas
v  Lakukan suction jikadiperlukan
v  Ceknasogastriksebelummakan
v  Hindarimakankalauresidumasihbanyak
v  Potongmakanankecilkecil
v  Haluskanobatsebelumpemberian
v  Naikkankepala 30-45 derajatsetelahmakan
NIC : Environment Management
(Manajemenlingkungan)
§  Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
§  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif  pasien dan riwayat penyakit
metodeuntukmencegah injury/cedera
v Klienmampumenjelaskan factor
resikodarilingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasigayahidupuntukmencegah
injury
v Menggunakanfasilitaskesehatan yang ada
-          Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
terdahulu pasien
§  Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
§  Memasang side rail tempattidur
§  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
§  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
§  Membatasipengunjung
§  Memberikanpenerangan yang cukup
§  Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
§  Mengontrollingkungandarikebisingan
§  Memindahkanbarang-barang yang
dapatmembahayakan
§  Berikanpenjelasanpadapasiendankeluargaat
aupengunjungadanyaperubahan status
kesehatandanpenyebabpenyakit.