No Nanda Noc Nic

1 Perubahan perfusi jaringan Tujuan : Perfusi jaringan keotak dapat terjaga. 1. Tirah baring dengan posisi kepala datar
2. Bantu aktivitas harian pasien
cerebral tidak efektif, Kriteria Hasil :
3. Tinggikan kepala tempat tidur 15-45
berhubungan dengan proses - Perfusi jaringan adekuat derajat
- Kesadaran kompos mentis Kolaborasi :
inflamasi adanya
1. _ Individu dapat mengidentifikasi faktor-faktor 1.Berikan cairan IVFD
peningkatan tekanan intra 2.Berikan asupan cairan melalui NGT
yang meningkatkan sirkulasi perifer.
3.Berikan O2
kranial
2. _Terhindar dari trauma. 4.Berikan obat
3. -Keluarga dapat melaporkan perubahan pasien
dalam peningkatan kenyamanan.

2 Gangguan pemenuhan Tujuan : Nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Rencana tindakan :
kebutuhan nutrisi (kurang Kriteria Hasil : 1. Kaji makanan yang disukai pasien.
dari kebutuhan tubuh)1. Pasien tidak mual dan tidak muntah. 2. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi
berhubungan dengan2. Pasien mengkonsumsi 75% nutrisi sesuai dengan sering.
anoreksia, kelemahan, umur. 3. Libatkan keluarga dalam penentuan jenis
mual, muntah. 3. Menunjukkan peningkatan BB. diet yang digunakan.
4. Observasi peningkatan BB.

3 Perubahan volume cairan Tujuan : Tercapai keseimbangan cairan dan Rencana Tindakan :
(defisit) berhubungan elektrolit dalam darah. 1. Obsevasi TTV tiap 4 jam.
dengan inadekuatnya intake Kriteria Hasil : 2. Deteksi tanda-tanda dari dehindrasi seperti
dan kehilangan yang1. Keadaan serum dan elektrolit darah dalam batas membran mukosa kering,rasa haus ,
 abnormal. normal. penurunan BB, penurunan produksi urine.
2. TTV normal.
3. Kulit lembab, turgor kulit kembali dalam waktu
1 detik.
4. Suhu normal (36,5°C-37,5°C).

4 Gangguan rasa nyaman Tujuan : Pasien menunjukkan peningkatan rasa Rencana tindakan :
(nyeri) berhubungan dengan nyaman. 1. Observasi tanda-tanda infasi meningeal.
istirahat yang lama dan Kriteria Hasil : 2. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK.
infasi meningeal. 1. Tidak menunjukkan tanda-tanda kaku kuduk dan3. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
infasi meningkat. 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
2. Tidak terdapat nyeri kepala, kekuatan dan5. Kolaborasi pada tim medis untuk
fotofobia. pemberian analgesik.
3. TTV normal.
4. Tanda kernig dan brudzenski.

5 Ketidakefektifan bersihan Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif, pemenuhan Rencana Tindakan :
jalan nafas berhubungan kebutuhan O2 sesuai kebutuhan. 1. Dengarkan suara nafas setiap 4 jam, segera
dengan kelelahan,Kriteria Hasil : laporkan adanya suara nafas tambahan
kelemahan dan penurunan1. Tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing dan ronchi.
tingkat kesadaran. 2. Frekwensi pernafasan dalam batas normal (20-242. Jaga kebersihan jalan nafas, persiapkan
x/menit) peralatan suction didekat pasien.
 3. Kebersihan jalan nafas terjaga. 3. Lakukan program kolaborasi dan
pemberian O2 sesuai dengan kebutuhan.

6 Resiko injuri - Pasang penopang tempat tidur Identifikasi tingkat kebutuhan keamanan
- Hindarkan barang yang pasien
berantakan dan lantai licin Identifikasi risiko keamanan di lingkungan
fisik
Ajarkan pasen/keluarga tindakan keamanan
di area
Berikan informasi tentang bahaya
lingkungan dan cirinya
Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
Gunakan alat pengaman dan pelindung
7 Hipertermi - TTV dalam rentang normal Pantau suhu tubuh, hidrasi, kejang dan
- Tidak ada perubahan warna kulit TTV
Ajarkan keluarga untuk mengukur suhu
Ajarkan keluarga untuk mengompres
hangat
Ajarkan keluarga agar klien mengenakan
pakaian tipis dan atur sirkulasi udara dengan
baik
Anjurkan asupan cairan oral
Kolaborasi, Berikan antipiretik sesuai
program.
8 Gangguan mobilitas fisik - Melakukan gerakan sendi penuh Kaji tingkat mobilitas pasien
- Penggunaan alat bantu Kaji tingkat kesadaran
Kaji kekuatan otot
Kaji kebutuhan akan bantuan
Latih rentang gerak aktif/pasif
Berikan alat bantu
Berikan penguatan positif selama aktivitas