1

INTERVENSI

Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWTAN

KEPERAWATAN NOC NIC
1 Ketidakefektian perfusi NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
Setelah dilakukan tindakan selama
jaringan serebral b/d trauma 1. Monitor status neorologis
1x24jam perfusi jaringan serebral klien
DS : tidak dapat dinilai tidak ada masalah dengan kriteria hasil: 2. Monitor intake dan ouput
3. Moniotor tekanan aliran darah ke otak
DO :
Indiktor A T 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
1. Ku: Penurunan
dalam parameter yang ditentukan
kesadaran Penurunan tingkat 1 5
5. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
2. Kesadaran: somnolen kesadaran
Skala Indikator: mengoptimalkan perfusi jaringan
3. GCS: E1V1M4
1. Berat serebral dengan posisi terlentang
4. Terpasang Ventilator,
2. Besar 6. Berikan informasi kepada keluarga/
5. RR: 35x/m,
3. Sedang orang penting lainnya
N : 65x/M
4. Ringan 7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
T : 37,5C
5. Tidak ada pemberian obat
TD: 146/77 mmHg
6. Pupil anisokor
7. Kepala bengkak dan
asimetris
 2

2 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC: manajemen jalan napas

Status pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
nafas b/d obtruksi jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
ditandai dengan
selama 1 x 24 jam,kriteria setelah di
berikan intervensi kebersihan jalan napas 2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat
kembali efektif atau jaw thrust
dinilai DO : NOC:
Kriteria Hasil A T 3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku:Penurunan
Frekuensi pernafasan 1 5 untuk memasukkan alat membuka jalan
kesadaran Irama pernafasan 1 5
Kedalaman inspirasi 1 5 nafas
2. Kesadaran: sopor
Penumpukan sekret 1 5 4. Masukkan alat nasopharingeal airway
3. GCS: E1V1M4 Suara nafas tambahan 1 5
(NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
4. Terpasang Ventilator,
Skala indikator
1. Deviasi berat dari kisaran normal 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
5. RR: 23x/m,
2. Deviasi yang cukup cukup berat dari ventilasi
N : 65x/M kisaran normal
3. Deviasi berat dari kisaran normal 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
T : 37,50C
4. Deviasi beratdari kisaran normal
5. Deviasi beratdari kisaran normal
 TD: 146/77 mmHg dan nasotrakea
6. Terdapat cairan darah 7. Auskultasi suara nafas, catat area yang
di mulut ventilasinya menurun atau tidak ada dan
7. Suara nafas stridor adnaya suara tambahan
8. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
9. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

3 Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC: manajemen jalan napas

Status Penafasan
b/d gangguan neurologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam status pernafasan klien tidak 1. Monitor status pernafasan dan
ditandai dengan ada gangguan dengan kriteria hasil:
oksigenisasi
DS : tidak dapat
Kriteria Hasil A T
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
dinilai DO : Frekuensi pernafasan 1 5
Kedalaman inspirasi 1 5 ventilasi
1. Ku: Penurunan kesadaran
2. Kesadaran: sopor 1. Deviasi berat dari kisaran normal 3. Lakukan penyedotan sekret melalui
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal endotrakea dan nasotrakea
3. GCS: E1V1M4
4. Terpasang Ventilator,
 5. RR: 35x/m,
4. posisikan untuk meringankan sesak
N : 65x/M
napas
T : 37,5C
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
TD: 120/70 mmHg
pemberian obat
Ter
6. Suara nafas stridor
7. Terdapat penggunaat otot
diafraghma dan otot
dinding dada
8. Terdapat retraksi substernal
selama inspirasi
IMPLEMENTASI

Tabel 3.7

Tindakan keperawatan (Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Hasil paraf

Tanggal

1 Ketidak efektifan selasa, 1. Memonitor status pernafasan dan Pukul 10:30

bersihan jalan nafas 26- oksigenisasi 1. Ku: Tidak sadarkan diri

2. Pupil mata masih anisokor
b/d obtruksi jalan nafas 05- R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 99% 3. Kesadaran: - stupor (sopor)
4. GCS: 6 (E1,V1, M4)
ditandai dengan 2021 5. Masih terdapat banyak sekret
meski sudah di lakukan suction
DS : tidak dapat 09:40 6. .RR: 28-x/m,
7. N : 65-x/M T : 37- 0C
dinilai DO : Wib 8. TD: 140/70 - mmHg
9. SpO2: 99%
1. Ku: Penurunan

kesadaran 09:45 2. Melakukan penyedotan (suction) melalui

Wib endotrakea
 2. Kesadaran: stupor R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien
(sopor)
berkurang setelah di suction
3. GCS: E1VtM1,
09:50 4. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
1. Terpasang
Wib ventilasinya menurun atau tidak ada dan
monitor
adanya suara tambahan
4. RR: 36x/m
R/:suara nafas tambahan stridor
N : 65x/M
09:55
0
T : 37,5 C
Wib 5. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
TD: 146/77 mmHg
klien.
5. Terdapat secret
R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
ditenggorokan dan

mulut

6. Suara nafas

stridor
 yang terjadi pada klien karena klien sudah

kritis

10:00 7. Berkolaborasi dengan timdokter dalam

Wib pemberian obat

a) Ceftriaxone (1x1 gr)

2 Ketidakefektifan pola selasa, Selasa, 23-05-2021 Pukul 10:35

nafas b/d gangguan 26-05- 1. Memonitor status pernafasan dan 1. Ku: Klien mengalami
penurunan kesadaran
neurologis ditandai 2021 oksigenisasi
2. Kesadaran: sopor
Dengan 09:40 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% 3. GCS: 6, E1. V1, M4

DS : tidak dapat Wib 4. RR: 28-x/m,

2. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
dinilai DO : N : 65-x/M
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
1. Ku: Penurunan T : 36,5 0C
adanya suara tambahan
kesadaran 09:55 TD: 140/70 mmHg
R/: terdapatsuara nafas tambahan stridor 5. Klien masih terlihat sesak
2. Kesadaran: stupor Wib (takipnea) namun sudah
(sopor) 3. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan berkurang dari sebelumnya
6. Masih terdapat retraksi dinding
3. GCS: E1V1M4, dada
klien.
7. Masih terdapat ekspansi dada
8. Klien terlihat menggunakan otot
4. Terpasang R/: keluarga klien menerima keadaan apapun diafraghma untuk bernafas
09:57
Ventilator, yang terjadi pada klien karena klien sudah
Wib
5. RR: 36x/m kritis

N : 65x/M 4. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam

T : 39 0C

TD: 146/77 mmHg

10:00
 9. Suara nafas stridor Wib pemberian obat
10. Terdapat
penggunaat otot
• Ranitidin (3x 25 mg/ml)
diafraghma dan
otot dinding dada • Citicoline (3x125 mg)

11. Terdapat retraksi • Asam Tranexamat (3x100 mg/ml)

substernal selama
• Santagena (3x 2ml)
inspirasi
12. Terdapat
peningkatan
ekspansi dinding
dada
3 Ketidak efektifan perfusi selasa, 1. Memonitor status selasa, 23-5-2021 Pukul 11:00

jaringan serebral b/d 23-5- neorologis R/: GCS :1T, E:1

1. Ku: Klien mengalami
trauma 2021 V:1 M:4 penurunan kesadaran
2. Kesadaran: sopor
Di tandai dengan 10.15 3. GCS: 6
1T, E:1 V:1 M:4
DS : tidak dapat Wib 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk 4. Terpasang Ventilator, (SIM V-
VCU PEEP 5, ResRate 20,
dinilai DO : mengoptimalkan perfusi jaringan serebral FiO2: 99%
5. Mata masih anisokor
1. Ku: penurunan R/:posisi klien terlentang
 Kesadaran 09:57 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ 6.RR: 28x/m,

2. Kesadaran: stupor Wib orang penting lainnya keadaan klien

(sopor)
R/: Keluarga klien menerima dan pasrah N : 65x mnt
3. GCS: E1V1M4,
dengan keadaan klien yang semakin kritis
4. Terpasang
T : 36,50C
Ventilator,
10:00 4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam TD: 140/70 mmHg
5. RR: 36x/m
Wib pemberian obat
N : 65x/M

T : 390C
a) Paracetamol Infus (1g/100 ml)
TD: 146/77
mmHg b) RL 500 ml
6. Pupil anisokor c) B Fluid infus
7. Ada luka di dahi
d) Monitol 20% (2x 100 ml)
8. Kepala bengkak

dan asimetris
No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Hasil paraf

Tanggal

1 Ketidak efektifan perfusi Rabu, 1. Memonitor status selasa, 27-5-2021 Pukul 18:00

jaringan serebral b/d 27-5- neorologis R/: GCS :1T,

1. Ku: Klien mengalami
trauma 2021 E:1 V:1 M:4 penurunan kesadaran
2. Kesadaran: sopor
Di tandai dengan 15.15 2. Menyesuaikan kepala tempat 3. GCS: 6
1T, E:1 V:1 M:4
DS : tidak dapat Wib tidur untuk mengoptimalkan 4. Terpasang Ventilator, (SIM V-
VCU PEEP 5, ResRate 20,
dinilai DO : perfusi jaringan serebral R/:posisi FiO2: 99%
5. Mata masih anisokor
1. Ku: penurunan 15:27 klien terlentang 6.RR: 28x/m,

Kesadaran: stupor 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ N : 65x mnt

Wib

(sopor) orang penting lainnya keadaan klien T : 36,50C

TD: 140/70 mmHg
2. GCS: E1V1M4, R/: Keluarga klien menerima dan pasrah

3. Terpasang dengan keadaan klien yang semakin kritis

Ventilator, 15:40
4. Kolaborasi dengan tim
4. RR: 36x/m N : Wib
dokter dalam pemberian obat
65x/M
a. Paracetamol Infus (1g/100 ml)
0
T : 39 C
b. RL 500 ml
TD: 146/77
 mmHg c. B Fluid infus
5. Pupil anisokor
6. Ada luka di dahi d. Monitol 20% (2x 100 ml)
7. Kepala bengkak dan
asimetris e. Ranitidin (3x 25 mg/ml)

f. Citicoline (3x125 mg)

g. Asam Tranexamat (3x100 mg/ml)

h. Santagena (3x 2ml)

2 Ketidak efektifan rabu, 3. Memonitor status pernafasan dan Pukul 16:30

bersihan jalan nafas 27- oksigenisasi 1. Ku: Tidak sadarkan diri

2. Pupil mata masih anisokor
b/d obtruksi jalan nafas 05- R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 99% 3. Kesadaran: - stupor (sopor)
4. GCS: 6 (E1,V1, M4)
ditandai dengan 2021 5. Masih terdapat banyak sekret
meski sudah di lakukan suction
DS : tidak dapat 16:00 6. .RR: 28-x/m,
7. N : 65-x/M T : 37- 0C
dinilai DO : Wib 8. TD: 140/70 - mmHg
9. SpO2: 99%
1. Ku: Penurunan

kesadaran 16:15 4. Melakukan penyedotan (suction) melalui

Wib endotrakea
4. Kesadaran: stupor R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien
(sopor)
berkurang setelah di suction
5. GCS: E1VtM1,
16:20 6. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
1. Terpasang
Wib ventilasinya menurun atau tidak ada dan
monitor
adanya suara tambahan
4. RR: 40x/m
R/:suara nafas tambahan stridor
N : 70x/M
16:25
0
T : 49 C
Wib 7. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
TD: 146/77 mmHg
klien.
7. Terdapat secret
R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
ditenggorokan dan

mulut

8. Suara nafas

stridor
 yang terjadi pada klien karena klien sudah

kritis

14:35 8. Berkolaborasi dengan timdokter dalam

Wib pemberian obat

a) Ceftriaxone (1x1 gr)

3 Ketidakefektifan pola rabu, Kamis, 27-05-2021 Pukul 18:35

nafas b/d gangguan 27-05- 1. Memonitor status pernafasan dan 13. Ku: Klien mengalami
penurunan kesadaran
neurologis ditandai 2021 oksigenisasi
14. Kesadaran: sopor
Dengan 16:40 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% 15. GCS: 6, E1. V1, M4

DS : tidak dapat Wib 16. RR: 28-x/m,

5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
dinilai DO : N : 65-x/M
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
5. Ku: Penurunan T : 36,5 0C
adanya suara tambahan
kesadaran 16:55 TD: 140/70 mmHg
R/: terdapatsuara nafas tambahan stridor 17. Klien masih terlihat sesak
6. Kesadaran: stupor Wib (takipnea) namun sudah
(sopor) 6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan berkurang dari sebelumnya
18. Masih terdapat retraksi dinding
7. GCS: E1V1M4, dada
klien.
19. Masih terdapat ekspansi dada
20. Klien terlihat menggunakan otot
8. Terpasang R/: keluarga klien menerima keadaan apapun diafraghma untuk bernafas
16:57
Ventilator, yang terjadi pada klien karena klien sudah
Wib
5. RR: 36x/m kritis

N : 65x/M

T : 39 0C

TD: 146/77 mmHg 7. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam

16:00 pemberian obat
21. Suara nafas stridor Wib • )
22. Terdapat
penggunaat otot
diafraghma dan
otot dinding dada
23. Terdapat retraksi
substernal selama
inspirasi
24. Terdapat
peningkatan
ekspansi dinding
dada
Evaluasi

Tanggal dan Evaluasi Paraf

Waktu
Rabu, 26-05- O:

2021 Pukul 1. Ku: klien tampak Tidak sadarkan diri

2. Pupil mata masih anisokor
10:20 3. Kesadaran: - stupor (sopor)

4. GCS: 6 (E1,V1, M4)

5. Terpasang monitor dan ventilator ( SIM V- VCU, PEEP 5,

Res Rate 20, SpO2: 99%

6. RR: 28-x/m,
N : 65-x/M T : 37- 0C

TD: 140/70 - mmHg

SpO2: 99%

A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi

Indiktor A T H

Penurunan tingkat 1 5 1
kesadaran
Skala Indikator:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Intervensi di lanjutkan:

1. Monitor status neorologis

2. Monitor intake dan ouput
3. Moniotor tekanan aliran darah ke otak
4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam
parameter yang ditentukan
 5. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi jaringan serebral dengan posisi terlentang
6. Berikan informasi kepada keluarga/ orang penting
lainnya

7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

Rabu, 26-05- O:

2021 Pukul 1. Ku: klien tampak Tidak sadarkan diri

10:30 2. Kesadaran: - stupor (sopor)

3. GCS: 6 (E1,V1, M4)

4. Masih terdapat banyak sekret meski sudah di lakukan

suction

5. Terpasang monitor dan ventilator ( SIM V-

VCU, PEEP 5, Res Rate 20, SpO2: 99%)

6. RR: 28-x/m,

N : 65-x/M T : 37- 0C

TD: 140/70 - mmHg

SpO2: 99%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

Kriteria Hasil A TH
Frekuensi pernafasan 1 5 2
Irama pernafasan 152
Kedalaman inspirasi 152
Penumpukan sekret 152
Suara nafas tambahan 1 5 2

Skala indikator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi berat dari kisaran normal
4. Deviasi beratdari kisaran normal
5. Deviasi beratdari kisaran normal

Selasa, O:
25. Ku: Klien mengalami penurunan kesadaran
23-05-
2021 26. Kesadaran: sopor

Pukul 27. GCS: 6

10:35 28. Terpasang Monitor dan ventilator ( SIM V- VCU, PEEP 5,

Res Rate 20, SpO2: 99%)

29. Masih terdapat suara stridor

30. Masih terdapat retraksi dada dan ekspansi dinding dada

31. Masih terdapat penggunaan otot diafraghma

32. Nafas masih cepat namun sudah berkurang dari sebelumnya

33. RR: 28-x/m,

N : 65-x/M

T : 36,5 0C

TD: 140/70 mmHg

A: Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

Kriteria Hasil AT H
Frekuensi pernafasan 1 52
Kedalaman inspirasi 1 52

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal

P: Intervensi di lanjutkan:

1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi

2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan penyedotan sekret melalui endotrakea dan
nasotrakea
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Tramux
3cc