ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

SEDANG

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan

Medikal Bedah III

Disusun oleh :
Ns. Irman, S.Kep (2018980063)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2019
KASUS :
Seorang laki-laki berumur 35 tahun, dirawat di ruang syaraf dengan keadaan
penurunan kesadaran. Kesadaran delirium, GCS 12. Pasien mengalami
kecelakaan lalulintas 3 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan saat kejadian
pasien tidak sadar dan hanya mengerang, Kemudian pasien dibawa ke UGD RS
Kabupaten Tangerang dan ditemukan ada luka robek di kepala daerah parietal
dextra. Saat di pindah ke ruang rawat inap, luka telah dijahit. Data pengkajian saat
ini, pasien gelisah dan sering mengerang, GCS 12, terpasang NGT di hidungnya,
infuse terpasang, dan pasien tampak sesak., Napas cepat dan dangkal,
Menggunakan otot bantu pernapasan, Terpasang oksigen 5 L/menit, Hasil Ct-
Scan tampak gambaran massa hematom temporal dextra, Reflek menelan dan
mengunyah berkurang Saturasi 96%, PaCO2 47 mmHg, TD : 90/60 mmHg,
Nadi : 64x/mnt, Suhu : 37,5˚C, RR : 28x/menit
A. PENGELOMPOKAN DATA
Data Subyektif :
1. Keluarga klien mengatakan saat kejadian pasien tidak sadar, dan hanya
mengerang
2. Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa makan dan minum
melalui mulut
Data Obyektif :
1. Kesadaran delirium, GCS 12
2. Ditemukan ada luka robek di kepala daerah parietal dextra.
3. Pasien gelisah, sering mengerang
4. Pasien tampak menggunakan NGT dan infuse terpasang,
5. pasien tampak sesak.
6. TD : 90/60 mmHg, Nadi : 64x/mnt, Suhu : 37,5˚C, RR : 28x/menit
7. Saturasi 96%, PaCO2 47 mmHg
8. Napas cepat dan dangkal
9. Menggunakan otot bantu pernapasan
10. Terpasang oksigen 5 L/menit
11. Hasil Ct-Scan tampak gambaran massa hematom temporal dextra
12. Reflek menelan dan mengunyah berkurang
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Disfungsi Bersihan jalan
 Keluarga pasien neuromuskuler napas tidak
mengatakan pasien efektif
tidak sadarkan diri
post KLL
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya mengerang

DO :
 Pasien tampak sesak
 Respirasi 28 x/menit
 Saturasi 96%
 PaCO2 47 mmHg
 Napas cepat dan
dangkal
 Menggunakan otot
bantu pernapasan
 Terpasang oksigen 5
L/menit
2. DS : Cedera kepala Risiko perfusi
 Keluarga pasien serebral tidak
mengatakan pasien efektif
tidak sadarkan diri
post KLL
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya mengerang
DO:
 Pasien tampak
 mengerang
 Pasien tampak
gelisah
 Hasil Ct-Scan tampak
gambaran massa
hematom temporal
dextra
 Ditemukan ada luka
robek di kepala daerah
parietal dextra.
 Tekanan darah
90/60 mmHg
 Nadi 64 x/menit
3. DS : Ketidakmampuan Risiko defisit
 Keluarga pasien menelan nutrisi
mengatakan pasien makanan
belum bisa makan dan
minum melalui mulut
DO:
 Kesadaran pasien
delirium
 Pasien terpasang NGT
 Reflek menelan dan
mengunyah
berkurang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan (b.d) disfungsi
neuromuskuler ditandai dengan (d.d) Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri post KLL, Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
mengerang, Pasien tampak sesak, Respirasi 28 x/menit, Saturasi 96%,
PaCO2 47 mmHg, Napas cepat dan dangkal, Menggunakan otot bantu
 pernapasan, dan Terpasang oksigen 5 L/menit.
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan (b.d) cedera
kepala ditandai dengan (d.d) Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
sadarkan diri post KLL, Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
mengerang, Pasien tampak mengerang, Pasien tampak gelisah, Hasil Ct-
Scan tampak gambaran massa hematom temporal dextra, tekanan darah
90/60 mmhg, dan Nadi 64 x/menit.
3. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan (b.d) Ketidakmampuan
menelan makanan ditandai dengan (d.d) Keluarga pasien mengatakan
pasien belum bisa makan dan minum melalui mulut, Kesadaran pasien
delirium, Pasien terpasang NGT, Reflek menelan dan mengunyah
berkurang.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan SIKI :
nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 Pemantauan respirasi
efektif jam diharapkan bersihan (I.01014)
(D.0001) jalan nafas pada klien Observasi
berhubungan efektif kembali. 1) Monitor frekuensi,
dengan (b.d) SLKI: Bersihan Jalan irama, kedalaman dan
Disfungsi Napas (L.01001) upaya napas
neuromuskuler Ekspektasi : Meningkat 2) Monitor pola napas
Kriteria Hasil : 3) Auskultasi bunyi
1) Dispnea (5) napas
2) Gelisah (5) 4) Monitor saturasi
3) Frekuensi nafas (5) oksigen
4) pola nafas (5) Terapeutik
1) Atur interval
Keterangan KH 1-2: pemantauan respirasi
1. Meningkat sesuai kondisi pasien
 2. Cukup meningkat 2) Dokumentasikan hasil
3. Sedang pemantauan
4. Cukup menurun Edukasi
5. Menurun 1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Keterangan KH 3-4 : 2) Informasikan hasil
1. Memburuk pemantauan, jika perlu
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. Resiko perfusi Setelah dilakukan asuhan SIKI :
serebral tidak keperawatan selama 3 x 24 Pemantauan tekanan
efektif (D.0017) jam diharapkan perfusi intrakranial (I. 06198)
berhubungan serebral klien membaik. Observasi :
dengan (b.d) SLKI: Perfusi serebral 1) Identifikasi penyebab
cedera kepala (L.02014) peningkatan TIK
Ekspektasi : Meningkat 2) Monitor peningkatan
Kriteria hasil : TD
1) Tingkat kesadaran (5) 3) Monitor penurunan
2) Tekanan intra kranial tingkat kesadaran
(5) 4) Monitor tekanan
3) Gelisah (5) perfusi serebral
4) Tekanan darah Terapeutik :
sistolik (5) 1) Pertahankan posisi
5) Tekanan darah kepala dan leher
diastolik (5) netral
2) Dokumentasikan hasil
Keterangan KH 1 : pemantauan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
 4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Keterangan KH 2-3:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Keterangan KH 4-5 :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3. Resiko deficit Setelah dilakukan asuhan SIKI :

nutrisi (D.0017) keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Nutrisi
berhubungan jam diharapkan resiko (I.03119)
dengan (b.d) deficit nutrisi berkurang. Observasi
ketidakmampuan SLKI: Status nutrisi 1) Identifikasi ststus
menelan makanan (L.03030) nutrisi
Ekspektasi : Membaik 2) Identifikasi makanan
Kriteria hasil : yang disukai
1) Kekuatan otot 3) Identifikasi kebutuhan
pengunyah (5) kalori dan jenis nutrien
2) Kekuatan otot 4) Monitor asupan
menelan (5) makanan
3) Frekuensi makan (5) Terapeutik
4) Nafsu makan (5) 1) Lakukan oral hygiene
sebelum makan , jika
 Keterangan KH 1-2 : perlu
1. Menurun 2) Sajikan makanan
2. Cukup menurun secara menarik dan
3. Sedang suhu yang sesuai
4. Cukup meningkat Edukasi
5. Meningkat 1) Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Keterangan KH 3-4 : Kolaborasi
1. Memburuk 1) Kolaborasi dengan
2. Cukup memburuk ahli gizi untuk
3. Sedang menentukan jumlah
4. Cukup membaik kalori dan jenis nutrien
5. Membaik yang dibutuhkan, jika
perlu

E. IMPLEMENTASI
Tanggal 5 November 2021
Diagnosa
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Keperawatan
Bersihan 1) Memonitor frekuensi, S:
jalan nafas irama kedalaman dan 1) Keluarga pasien mengatakan B
tidak efektif upaya napas pasien tidak sadarkan diri post
(D.0001) 2) Memonitor pola napas KLL
berhubungan 3) Mengauskultasi bunyi 2) Keluarga pasien mengatakan
dengan (b.d) napas pasien hanya mengerang
Disfungsi 4) Memonitor saturasi O:
neuromuskul oksigen 1) Pasien tampak sesak
er 5) Mengatur posisi untuk 2) Posisi pasien semi fowler
mengurangi sesak 3) Respirasi 28 x/menit
6) Memonitor kecepatan 4) Tidak ada sumbatan jalan
aliran oksigen napas
7) Berkolaborasi dengan 5) Suara napas vesikuler
 dokter dalam penentuan 6) Saturasi 96%PaCO2 47
dosis oksigen mmHg
7) Napas cepat dan dangkal
8) Menggunakan otot bantu
pernapasan
9) Terpasang oksigen 5 L/menit
Resiko 1) Mengidentifikasi S:
perfusi penyebab peningkatan 1) Keluarga pasien mengatakan B
serebral TIK pasien tidak sadarkan diri post
tidak efektif 2) Memonitor peningkatan KLL
(D.0017) tekanan darah 2) Keluarga pasien mengatakan
berhubungan 3) Memonitor penurunan pasien hanya mengerang
dengan (b.d) frekuensi jantung O:
cedera kepala 4) Memonitor penurunan 1) Pasien tampak mengerang
tingkat kesadaran 2) Pasien tampak gelisah
5) Memonitor efek 3) Hasil Ct-Scan
stimulus lingkungan 4) Tampak gambaran massa
terhadap TIK hematom temporal dextra
6) Mempertahankan posisi 5) Tekanan darah 90/60 mmHg
kepala dan leher netral 6) Nadi 64 x/menit
7) Mendokumentasikan 7) Respon pupil mulai mengecil,
hasil pemantauan ukuran pupil ± 5 mm
Resiko 1) Mengidentifikasi S:
deficit status nutrisi 1) Keluarga pasien mengatakan B
nutrisi 2) Mengidentifikasi pasien belum bisa makan dan
(D.0017) alergi dan intoleransi minum melalui mulut
berhubungan makanan O:
dengan (b.d) 3) Mengidentifikasi 1) Kesadaran pasien delirium,
ketidakmamp kebutuhan kalori dan GCS 12
uan menelan jenis nutrient 2) Pasien terpasang NGT
makanan 4) Memonitor asupan 3) Pasien diberikan makanan
makanan cair 250 ml / 6 jam
 5) Memonitor berat badan 4) Reflek menelan dan
6) Memberikan makanan mengunyah berkurang
tinggi serat
7) Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
8) Melakukan
penghentian
pemberian makan
melalui selang
nasogastric jika
asupan oral dapat di
toleransi
9) Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

Tanggal 6 November 2021

Diagnosa
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Keperawatan
Bersihan 1) Memonitor frekuensi, S:
jalan nafas irama kedalaman dan Keluarga pasien mengatakan B
tidak efektif upaya napas pasien jarang mengerang dan
(D.0001) 2) Memonitor pola napas pasien lebih tenang
berhubungan 3) Mengauskultasi bunyi O:
dengan (b.d) napas 1) Pasien tampak sesak
Disfungsi 4) Memonitorsaturasi 2) Posisi pasien semi fowler
neuromuskul oksigen 3) Respirasi 26 x/menit
er 5) Mengatur posisi untuk 4) Tidak ada sumbatan jalan
 mengurangi sesak napas
6) Memonitor kecepatan 5) Suara napas vesikuler
aliran oksigen 6) Saturasi 96%
7) Berkolaborasi dengan 7) PaCO2 45 mmHg
dokter dalam 8) Napas cepat dan dangkal
penentuan dosis 9) Menggunakan otot bantu
oksigen pernapasan
10) Terpasang oksigen 4 L/menit
Resiko 1) Mengidentifikasi S:
perfusi penyebab peningkatan Keluarga pasien mengatakan B
serebral TIK pasien jarang mengerang dan
tidak efektif 2) Memonitor pasien lebih tenang
(D.0017) peningkatan tekanan O:
berhubungan darah 1) Kesadaran pasien apatis,
dengan (b.d) 3) Memonitor penurunan GCS 13
cedera kepala frekuensi jantung 2) Pasien tampak lebih
4) Memonitor penurunan tenang
tingkat kesadaran 3) Posisi pasien semi
5) Memonitor efek fowler
stimulus lingkungan 4) Tekanan darah 100/60
terhadap TIK mmHg
6) Mempertahankan 5) Nadi 69 x/menit
posisi kepala dan 6) Nadi teraba kuat
leher netral 7) Respon pupil mulai mengecil,
7) Mendokumentasikan ukuran pupil ± 4 mm
hasil pemantauan
Resiko 1) Mengidentifikasi S:
deficit status nutrisi Keluarga pasien mengatakan B
nutrisi 2) Mengidentifikasi pasien belum bisa makan dan
(D.0017) alergi dan intoleransi minum melalui mulut, keluarga
berhubungan makanan pasien mengatakan pasien lebih
dengan (b.d) 3) Mengidentifikasi tenang
ketidakmamp kebutuhan kalori dan O:
uan menelan jenis nutrient 1) Kesadaran pasien apatis ,
makanan 4) Memonitor asupan GCS 13
makanan 2) Pasien terpasang NGT
5) Memonitor berat 3) Pasien diberikan makanan
badan cair 250 ml / 6 jam
6) Memberikan 4) Reflek menelan dan
makanan tinggi serat mengunyah berkurang
7) Memberikan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
8) Melakukan
penghentian
pemberian makan
melalui selang
nasogastric jika
asupan oral dapat di
toleransi
9) Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

Tanggal 7 November 2021

Diagnosa
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Keperawatan
Bersihan 1) Memonitor frekuensi, S:
jalan nafas irama kedalaman dan Keluarga pasien mengatakan B
tidak efektif upaya napas pasien lebih tenang dan sedikit
(D.0001) 2) Memonitor pola napas bisa diajak interaksi
berhubungan 3) Mengauskultasi bunyi O:
dengan (b.d) napas 1) Sesak pasien berkurang
Disfungsi 4) Memonitorsaturasi 2) Posisi pasien semi
neuromuskul oksigen fowler
er 5) Mengatur posisi untuk 3) Respirasi 24 x/menit
mengurangi sesak 4) Tidak ada sumbatan jalan
6) Memonitor kecepatan napas
aliran oksigen 5) Suara napas vesikuler
7) Berkolaborasi dengan 6) Saturasi 98%
dokter dalam 7) PaCO2 41 mmHg
penentuan dosis 8) Pasien tampak mengatur
oksigen pernapasan
9) Terpasang oksigen
3L/menit
Resiko 1) Mengidentifikasi S:
perfusi penyebab peningkatan Keluarga pasien mengatakan B
serebral TIK pasien lebih tenang dan sedikit
tidak efektif 2) Memonitor bisa diajak interaksi
(D.0017) peningkatan tekanan O:
berhubungan darah 1) Kesadaran pasien apatis, GCS
dengan (b.d) 3) Memonitor penurunan 13
cedera kepala frekuensi jantung 2) Pasien tampak lebih tenang
4) Memonitor penurunan 3) Posisi pasien semi fowler
tingkat kesadaran 4) Tekanan darah 100/70 mmHg
5) Memonitor efek 5) Nadi 78 x/menit
stimulus lingkungan 6) Nadi teraba kuat
terhadap TIK 7) Respon pupil mulai mengecil,
6) Mempertahankan ukuran pupil ± 3 mm
posisi kepala dan
leher netral
7) Mendokumentasikan
hasil pemantauan
Resiko 1) Mengidentifikasi S : Keluarga pasien mengatakan
deficit status nutrisi pasien belum bisa makan dan B
nutrisi 2) Mengidentifikasi minum melalui mulut,
(D.0017) alergi dan intoleransi keluarga pasien mengatakan
berhubungan makanan pasien lebih tenang
dengan (b.d) 3) Mengidentifikasi O:
ketidakmamp kebutuhan kalori dan 1) Kesadaran pasien apatis, GCS
uan menelan jenis nutrient 13
makanan 4) Memonitor asupan 2) Pasien terpasang NGT
makanan 3) Pasien diberikan makanan cair
5) Memonitor berat 180 ml / 4 jam
badan 4) Reflek menelan dan
6) Memberikan mengunyah berkurang
makanan tinggi serat
7) Memberikan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
8) Melakukan
penghentian
pemberian makan
melalui selang
nasogastric jika
asupan oral dapat di
toleransi
9) Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.
F. EVALUASI
Diagnosa
Tanggal Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf
Keperawatan
5 Bersihan jalan S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nafas tidak tidak sadarkan diri post KLL dan
2021 efektif hanya mengerang
(D.0001) O : Pasien tampak sesak, Posisi pasien
berhubungan semi fowler, Respirasi 28 x/menit,
dengan (b.d) Tidak ada sumbatan jalan napas,
Disfungsi Suara napas vesikuler, Saturasi
neuromuskuler 96%PaCO2 47 mmHg, Napas cepat
dan dangkal, Menggunakan otot
bantu pernapasan, dan Terpasang
oksigen 5 L/menit
A : Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5 Resiko perfusi S : Keluarga pasien mengatakan pasien C
November serebral tidak tidak sadarkan diri post KLL dan
2021 efektif (D.0017) hanya mengerang
berhubungan O : Pasien tampak mengerang, Pasien
dengan (b.d) tampak gelisah, Hasil Ct-Scan,
cedera kepala Tampak gambaran massa hematom
temporal dextra, Tekanan darah 90/60
mmHg, Nadi 64 x/menit, dan Respon
pupil mulai mengecil, ukuran pupil ±
5 mm
A : Masalah resiko perfusi serebral belum
 teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5 Resiko deficit S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nutrisi (D.0017) belum bisa makan dan minum melalui
2021 berhubungan mulut
dengan (b.d) O : Kesadaran pasien delirium, GCS 12,
ketidakmampuan Pasien terpasang NGT, Pasien
menelan makanan diberikan makanan cair 250 ml / 6
jam, dan Reflek menelan dan
mengunyah berkurang
A : Masalah resiko deficit nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6 Bersihan jalan S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nafas tidak jarang mengerang dan pasien lebih
2021 efektif tenang
(D.0001) O : Pasien masih sesak, Posisi pasien
berhubungan semi fowler, Respirasi 28x/menit,
dengan (b.d) Tidak ada sumbatan jalan napas,
Disfungsi Suara napas vesikuler, Saturasi 96%,
neuromuskuler PaCO2 45 mmHg, Napas cepat dan
dangkal, Menggunakan otot bantu
pernapasan, dan Terpasang oksigen 4
L/menit
A : Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6 Resiko perfusi S : Keluarga pasien mengatakan pasien C
November serebral tidak jarang mengerang dan pasien lebih
2021 efektif (D.0017) tenang
berhubungan O : Kesadaran pasien apatis, GCS 13,
dengan (b.d) Pasien tampak tenang, Hasil Ct-Scan
 cedera kepala Tampak gambaran massa hematom
temporal dextra, Tekanan darah
100/60 mmHg, Nadi 69 x/menit, dan
Respon pupil mulai mengecil, ukuran
pupil ± 54mm
A : Masalah resiko perfusi serebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6 Resiko deficit S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nutrisi (D.0017) belum bisa makan dan minum melalui
2021 berhubungan mulut, keluarga pasien mengatakan
dengan (b.d) pasien lebih tenang
ketidakmampuan O : Kesadaran pasien apatis, GCS 13,
menelan makanan Pasien terpasang NGT, Pasien
diberikan makanan cair 250 ml / 6
jam, dan Reflek menelan dan
mengunyah berkurang
A : Masalah resiko deficit nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
7 Bersihan jalan S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nafas tidak lebih tenang dan sedikit bisa diajak
2021 efektif interaksi
(D.0001) O : Sesak pasien berkurang, Posisi pasien
berhubungan semi fowler, Respirasi 24 x/menit,
dengan (b.d) Tidak ada sumbatan jalan napas,
Disfungsi Suara napas vesikuler, Saturasi 98%,
neuromuskuler PaCO2 41 mmHg, Pasien tampak
mengatur pernapasan, dan Terpasang
oksigen 3L/menit
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagian
 P : Pertahankan intervensi
7 Resiko perfusi S : Keluarga pasien mengatakan pasien C
November serebral tidak belum bisa makan dan minum melalui
2021 efektif (D.0017) mulut, keluarga pasien mengatakan
berhubungan pasien lebih tenang
dengan (b.d) O : Kesadaran pasien apatis, GCS 13,
cedera kepala Pasien tampak lebih tenang, Posisi
pasien semi fowler, Tekanan darah
100/70 mmHg, Nadi 78 x/menit, Nadi
teraba kuat, dan Respon pupil mulai
mengecil, ukuran pupil ± 3 mm
A : Masalah resiko perfusi serebral
teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
7 Resiko deficit S : Keluarga pasien mengatakan pasien B
November nutrisi (D.0017) belum bisa makan dan minum melalui
2021 berhubungan mulut, keluarga pasien mengatakan
dengan (b.d) pasien lebih tenang
ketidakmampuan O : Kesadaran pasien apatis, GCS 13,
menelan makanan Pasien terpasang NGT, Pasien
diberikan makanan cair 180 ml / 4
jam, dan Reflek menelan dan
mengunyah berkurang
A : Masalah resiko deficit nutrisi teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

https://scribddownloader.org/doc/510110514/KASUS-CEDERA-KEPALA-
SEDANG
https://www.scribd.com/doc/312142944/Laporan-Kasus-Cedera-Kepala-Sedang-
Ibnu-Yazid