Diagnosa Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SLKI)

(SDKI)
Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas (L. 01001) Pemantaun Respirasi (I. 01014)
Efektif b.d Hipersekresi Definisi : Kemampuan membersihkan secret atau Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data
jalan napas obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas.
tetap paten

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Aktivitas-aktivitas :

jam diharapkan : O:
Kriteris hasil A T  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Frekuensi napas 1 2 upaya napas
Pola napas 1 2  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
Keterangan : stokes, biot, ataksik)
1 : Memburuk  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2 : Cukup memburuk  Auskultasi bunyi napas
3 : Sedang T:
4 : Cukup membaik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
5 : Membaik kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Risiko perfusi serebral Perfusi Serebral (L.02014)

tidak efektif Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198
menunjang fungsi otak. Definisi : Mengumpuilkan dan menganalisis data
terkait regulasi tekanan didalam ruang intrakranial
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Aktivitas-aktivitas :
jam diharapkan : O:
Kriteris hasil A T  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Demam 1 3 (mis.lesi menempati ruang, gangguan
Keterangan : metabolisme, edema serebral, peningkatan
1 : Meningkiat tekanan vena, obstruksi aliran cairan
2 : Cukup meningkat serebrospinal, hipertensi intracranial
3 : Sedang idiopatik)
4 : Cukup menurun  Monitor peningkatan tekanan darah
5 : Menurun  Monitor ireguleritas irama napas
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
Kriteris hasil A T  Monitro perlambatan atau
Nilai rata-rata tekanan darah 1 3 ketidaksimetrisan respon pupil
Kesadaran 1 2  Monitor tekanan perfusi serebral
Keterangan : T:
1 : Memburuk  Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
2 : Cukup memburuk
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
3 : Sedang
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
4 : Cukup membaik
pasien
5 : Membaik
 Dokumentasikan hasil pemantauan

E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Bersihan Jalan Napas Tidak O: S:-
Efektif b.d Hipersekresi jalan  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
napas dan upaya napas O:
 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,  RR : 26 x/menit
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-  SPO2 : 98%
stokes, biot, ataksik)  Terdengar bunyi napas ronkhi
 Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi napas A : Masalah belum teratasi
T:
 Mengatur interval pemantauan respirasi Kriteris hasil Awa Target Akhir
sesuai kondisi pasien l
 Mendokumentasikan hasil pemantauan Frekuensi 1 2 1
napas
E: Pola napas 1 2 1
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
P : Pertahankan intervensi :

O:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
stokes, biot, ataksik)
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas

T:
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Risiko perfusi serebral tidak O: S:-

efektif  Mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis.lesi menempati ruang, gangguan O:
metabolisme, edema serebral, peningkatan  Tekanan darah 151/80 mmHg
tekanan vena, obstruksi aliran cairan  suhu 38,0°C
serebrospinal, hipertensi intracranial  GCS pasien E1 VT M3
idiopatik)
 Memonitor peningkatan tekanan darah A : Masalah belum teratasi
 Memonitor ireguleritas irama napas
 Memonitor penurunan tingkat kesadaran Kriteris hasil Awal Target Akhir
 Memonitro perlambatan atau Demam 1 3 1
ketidaksimetrisan respon pupil
 Memonitor tekanan perfusi serebral
Kriteris hasil Awal Target Akhir
T: Nilai rata-rata 1 3 1
 Mempertahankan sterilitas sistem tekanan darah
pemantauan Kesadaran 1 2 1
 Mempertahankan posisi kepala dan leher
netral P : Pertahankan intervensi
 Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
O:
E:  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Menjelaskan tujuan dan prosedur (mis.lesi menempati ruang, gangguan
pemantauan metabolisme, edema serebral, peningkatan
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika tekanan vena, obstruksi aliran cairan
perlu serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor ireguleritas irama napas
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitro perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor tekanan perfusi serebral

T:
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu