ASKEP TENSION

PNEUMOTHORAK
KELOMPOK X
LILIS SUTIANAH
EUIS SULSIAH
DITA MARYANTI
NURWAHYUNIAH
LATIF NP
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun
J. Kelamin : Laki- Laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Diagnosa Medis : Tension Pneumothorak
 Keluhan utama Riwayat kesehatan
Sesak nafas dengan sekarang
sifat mendadak Datang k IGD dengan
penurunan kesadaran
Sesak memberat 1
jam
Batuk 2 bulan hilang
timbul dahak
berwarna
kehijauan,nafsu
makan turun

Riwayat kesehatan
 Bentuk dada tidak simetris
 Rr 24 x/mnt
 Terdapat slem pada jalan nafas
 Gerakan dada tidak simetris dada kiri
tertinggal dari dada kanan
 Terpasang WSD
 Terdapat krepitasi pada bagian dada
kanan dan kiri

pengkajian
 Perkusi sonor dan hipersonor pada paru
bagian kiri
 Bunyi napas roncki +/+
 Whizing +/+

Lanjutan...
 30 nov 1 des 1 des Angka satua
2013 2013 j. 2013 j. normal n
01.40 10.20
AGD

pH 7,082 7,089 7,362 7,35-

7,45
pCO2 71,1 87,4 41,6 35-45 mmHg

pO2 53,5 83,6 80,3 85-95 mmHg

HCO3 20,7 25,9 23,1 21-25 Mmol/

L
SaO2 73,4 91,2 95,5 100 %

Base -10,6 -6,9 -2,2 -2,5-2,5

excess
 Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane kapiler-
alveolar.
 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru.
 Risiko infeksi dengan factor risiko
tindakan infasif.

Diagnosa keperawatan…
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
1.Gangguan Pertukaran gas v Respiratory Status : Gas exchange
Berhubungan dengan : v Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
 ketidakseimbangan v Respiratory Status : ventilation
v Vital Sign Status
perfusi ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
 perubahan membran jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
kapiler-alveolar
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam rentang normal
v AGD dalam batas normal
v Status neurologis dalam batas normal
Intervensi
NIC :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi NOC :
Faktor-faktor risiko : v Immune Status
v Knowledge : Infection control
- Prosedur Infasif
v Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
v Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat
v Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotikMonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
berhubungan dengan : vRespiratory status : Ventilation ventilasi
- Hiperventilasi vRespiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
- Kelelahan otot  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
patency
pernafasan 
- Hipoventilasi sindrom vVital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama 3x24 jam suara tambahan
pasien menunjukkan keefektifan  Berikan bronkodilator
 Berikan pelembab udara Kassa basah
pola nafas, dibuktikan dengan NaCl Lembab
kriteria hasil:  Atur intake untuk cairan
vMendemonstrasikan batuk mengoptimalkan keseimbangan.
efektif dan suara nafas yang  Monitor respirasi dan status O2
v Bersihkan mulut, hidung dan secret
bersih, tidak ada sianosis dan trakea
dyspneu (mampu mengeluarkan v Pertahankan jalan nafas yang paten
sputum, mampu bernafas dg v Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
mudah, tidakada pursed lips) v Monitor adanya kecemasan pasien
vMenunjukkan jalan nafas yang terhadap oksigenasi
paten (klien tidak merasa v Monitor vital sign
tercekik, irama nafas, frekuensi v Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
pernafasan dalam rentang memperbaiki pola nafas.
normal, tidak ada suara nafas v Ajarkan bagaimana batuk efektif
 SEKIAN
&
TERIMA KASIH