KASUS EFUSI PLEURA

DI UGD

Tn A (68 thn) datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas mendadak. Hasil pemeriksaan fisik Klien batuk produktif warna putih, mukus
berlebih (++), suara nafas ronchi, focal fremitus tidak seimbang, dyspneu, RR 20tpm (diaphragmatic), SpO2 90%, pernapasan irregular, dalam,
gerak dinding dada asimetris, lemas dan lelah, GCS E4V5M6 (composmentis), BP 90/60mmHg, HR 84bpm, S 36 0C, nadi teraba irregular, Skala
nyeri =4, onset=saat sekarang, lokasi=dada, durasi=10 mnit,karakteristik=seperti ditikam benda. Diagnostic Test :pH = 7,515; PO2 = 58,7
mmHg; B.E = 11,8 mmol/L, X-Ray : edema pulmonim and pleural effusion. Keluarga mengatakan Tn A mempunyai pernah dirawat di rumah
sakit berkali-kali dengan riwayat heart failure,kidney disorder.
 MIND MAPPING CARE PLAN EFUSI PLEURA

NOC : sattus pernafasan ventilsi

 Frekuensi napas dalam batas normal(18-24x/m)
Airway :  Irama napas yang normal(teratur)
Tn. A merasa sesak napas penumpukan sputum ,suara nafas ronchi, Nursing diagnosis 1 :
Ketidak efektifan pola napas b.d  Kedalaman inspirasi
focal fremitus tidak seimbang, dyspneu, batuk produktif warna
hiperventilasi  Tidak adanya suara napas tambahan (suara napas veskuler)
putih, mukus berlebih (++),
 Tidak ada retraksi dinding dada

NIC :manajemen jaln napas

Breathing :  Monitor tanda tanda vital
RR: RR 20tpm (diaphragmatic), SpO2 90%, pernapasan irregular,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dalam, gerak dinding dada asimetris, lemas dan lelah,  Auskultasi suara napas,catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara npas tambahan
 Idntifikasi kebutuhan aktual atau potensial pasien untuk memasukan
alat bantu untuk membuka jalan napas
 Monitor respirasi dan status o2
Circulation :
Oxygen therapi:
BP 90/60mmHg, HR 84bpm, S 360C, CRT > 2 second, SaO2 =
 Pertahankan jalan napas yang paten
90%, nadi teraba irregular, Skala nyeri =4, onset=saat sekarang,
lokasi=dada, durasi=10 mnit,karakteristik=seperti ditikam benda  Atur peralatan oxygenasi
 Monitor aliran oksygen
Nursing diagnosis 2 :  Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Resiko infeksi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap terapi oksygen
Disability:
GCS E4V5M6 (composmentis)

Exposure: NOC : kontrol resiko

Tida ada lesi,tidak ada edema,disteni abnormal Nursing diagnosis 3 :  Pasien mengetahui perilaku yang berhubungan dengan resiko infeksi
Nyeri akut b. d agen cedera  Pasien mengeahui tanda dan gejala infeksi
biologis  Keluarga pasien dan pengunjung mampu mempraktekkan 6 langkah
mencuci tangan
Folley Catheter :
Pasien menggunakan DC (mrngetahui keluar urine)
NIC : infection control
NOC :kontrol nyeri
 Monitor tandadan gejalainfeksi
 Melaporkan bahwa nyei
 Batasi pengunjung
berkurang/hilang (skala:0)
 TTV dalam batas normal  Pertahankan teknik aseptik
Gastric Tube :  Inspeksi kondisi luka dan area pemasangan infus
tidak menggunakan NGT
NIC :manajemen nyeri  Pertahankan lingkungan yang sehat dan terhindar dri infeksi
 Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Lakukan pengkajian nyeri secara
 Ajarkan pasien dan keluaraga tentang tanda dan gejala infeksi
komperensif(P,Q,R,S,T)
Heart Monitor :  Observasi reaksi nonverbal dri
Synus rhytm ketidaknyamanan
 Ajarkan pasien teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
Diagnostic Test :
pH = 7,515; PO2 = 58,7 mmHg; B.E = 11,8 mmol/L, X-Ray :  Tingkatkan istirahat
edema pulmonim and pleural effusion.  Observasi TTV