BAB III

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Distributif

A. Pengkajian
Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi :

a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun
b. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi)
c. Tekanan   ventrikel   kiri      peningkatan   tekanan   akhir   diastolik   ventrikel   kir,
peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal (PCWP)
d. Curah jantung 2,2 l/mnt, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung
e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/cm
f. Peningkatan  tekanan  pengisian  ventrikel  kanan    adanya  distensi  vena  jugularis
, peningkatan CVP (tekanan > 15 cm H2O, refleks hepatojugular meningkat
g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurang
h. Terdengar bunyi gallop S3, S4  atau murmur
i. Distress pernafasan takipnea, ortopnea, hipoksia
j. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, coma
k. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosis
l. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkat
m. Sangat kehausan
n. Mual, muntah
o. Status  ginjal  haluaran  urine  di  bawah   20  ml/jam,  kreatinin  serum  meningkat,
nitrogen urea serum meningkat
p. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikel
q. Kenyamanan nyeri dada, nyeri abdominal

1.     Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
      Airway
 Yakinkan kepatenan jalan napas
 Berikan alat bantu napas jika perlu
 Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi
dan bawa segera mungkin ke ICU
       Breathing
 Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala
yang signifikan
 Kaji saturasi oksigen
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
 Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
 auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 Periksa foto thorak
      Circulation
 Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
 Monitoring tekanan darah
 Periksa waktu pengisian kapiler
 Pasang infus dengan menggunakan canul yang besar
 Berikan  cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
 Pasang  kateter
 Lakukan  pemeriksaan darah lengkap
 Catat  temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 360C
 Siapkan  pemeriksaan urin dan sputum
 Berikan  antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

      Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
      Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2.     Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
 Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b. Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/ bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
c. Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
e. Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motorik

f. Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g. Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi
darah, episode anaplastik
h. Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eklampsia
B.     Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2 , edema paru.
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C.      Intervensi
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2  edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam .  Buka jalan nafas
pasien akan :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 TTV dalam rentang normal ventilasi ( fowler/semifowler)
 Menunjukkan jalan napas yang  Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
paten tambahan
 Mendemostrasikan suara napas  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
yang bersih, tidak ada sianosis dan jalan nafas buatan
dypsneu.  Monitor respirasi dan status O2
 Monitor TTV.

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
keperawatan selama ... x 24 jam .  catat adanya tanda dan gejala penurunan
 pasien akan :
 Menunjukkan TTV dalam rentang
normal
 Tidak ada oedema paru dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Dapat mentoleransi aktivitas dan
tidak ada kelelahan.
cardiac output
 monitor balance cairan
 catat adanya distritmia jantung
 monitor TTV
 atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 monitor status pernapasan yang menandakan
gagal jantung.

3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam .  Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
pasien akan :  Beri kompres hangat pada bagian lipatan
 Suhu tubuh dalam rentang normal tubuh ( Paha dan aksila ).
 Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor intake dan output
dan tidak ada pusing  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan respirasi dalam rentang  Berikan obat anti piretik
normal
Temperature Regulation
 Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)
sedikit tapi sering
 Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang

tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam .  Monitor tekanan darah  dan nadi apikal
pasien akan : setiap 4 jam
  Tekanan sisitole dan diastole
dalam rentang normal
 Menunjukkan tingkat kesadaran
yang baik
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas atau dingin
 Kolaborasi obat antihipertensi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam .  Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
pasien akan :  Bantu klien memenuhi kebutuhan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitasnya sesuai dengan tingkat
tanpa disertai peningkatan tekanan keterbatasan klien
darah nadi dan respirasi  Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat
 Mampu melakukan aktivitas membantu dan meningkatkan kekuatan
sehari-hari secara mandiri fisik klien.
 TTV dalam rentang normal  Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
 Status sirkulasi baik klien
 Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.

6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction 
keperawatan selama ... x 24 jam .  Kaji tingkat kecemasan
pasien akan :  Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.
 Mampu mengidentifikasi dan  Beri kesempatan pada keluarga untuk
mengungkapkan gejala cemas bertanya tentang kondisi pasien.
 TTV normal  Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang
 Menunjukkan teknik untuk akan dilakukan terhadap pasien dan
 mengontrol cemas. manfaatnya bagi pasien.
 Beri dorongan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA
NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.