ASUHAN KEPERAWATAN PADA

SYOK SEPSIS

OLEH
TEAM PENGAJAR KEPERAWATAN KRITIS
Pendahuluan
Syok sepsis merupakan suatu masalah klinis yang
kompleks yang sering terjadi pada pasien dengan kondisi
yang kritis.
Perawat berperan penting dalam menurunkan tingkat
mortalitas pada syok sepsis, → mendeteksi dan
penatalaksanaan klinis o/k disinyalir 50% syok sepsis
meninggal shg diperlukan pengenalan cepat serta
tindakan dini, sehingga pasien bisa diselamatkan.
Definisi
• Shock merupakan suatu keadaan yg disebabkan oleh
difisiensi sirkulasi akibat ketidakseimbangan antara
volume darah dengan ruang susunan vaskuler
• Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme
menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi
sitemik
• Syok Septik didefinisikan sebagai gangguan sistem
sirkulasi yang mengakibatkan tidak adekuatnya perfusi
dan oksigenasi jaringan yang disebabkan oleh adanya
respon peradangan sistemik terhadap infeksi
Review Klasifikasi Syok
 Tanda & Gejala
Diperlukan adanya 3 tanda karakteristik pada
saat Pengkajian :
•Sistemik (tanda inflamasi)
 Suhu < 36oC atau > 38oC
HR > 90 x/menit
Lekosit < 4000 atau > 12000
•Adanya infeksi
•Hipoperfusi jaringan
 Hasil Pemeriksaan Fisik Saat
Pengkajian
• Kulit hangat
 Hiperdinamik (Cardiac Out Put meningkat)
• Hipotensi
• Takikardi
• Oliguri
• Gangguan status mental / Penurunan Tk
kesadaran.
 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
 Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas
Breathing
 Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit.
Kaji saturasi oksigen (presentasi hemoglobin yang berikatan
dengan oksigen dalam arteri, saturasi oksigen normal adalah
antara 95 –100%)
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis (AGD → O 2 < 50 mmHg (Hipoksemia) CO2
> 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)
Circulation
 Kaji denyut jantung, >100 kali per menit
merupakan tanda signifikan
 Periksa TD darah (biasanya hipotensi)
 Periksa waktu pengisian kapiler
 Lakukan  pemeriksaan darah lengkap
 Catat  temperature, kemungkinan pasien
pyreksia atau temperature kurang dari 360C
 Disability
 Bingung merupakan salah satu tanda pertama
pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada
masalah (sehat dan baik).
 Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan
AVPU (A: sadar/ alert, V: memberikan reaksi pada
suara / voice, P : memberikan reaksi pada rasa
sakit / pain, U: tidak sadar / unconscious)
Exposure
 Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya
cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat
sumber infeksi lainnya.
Pengkajian Sekunder
 Yang dilakukan dalam secondary survey
adalah anamnese yang lengkap termasuk
pemeriksaan fisik dari kepala sampai ke ujung
kaki. (Head to toe )
Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 ,
edema paru.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan afterload dan preload.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan cardiac output yang tidak mencukupi.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status
kesehatan.
Intervensi Keperawatan Dx. 1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan akan :
• TTV dalam rentang normal
• Menunjukkan jalan napas yang paten
• Gambaran suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.

Airway Managemen :
 Buka jalan nafas ⇒ ?
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( fowler/semifowler)
 Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor TTV.
 Intervensi Kep. Dx. 2
Tujuan & kriteria hasil, Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
akan :
Menunjukkan TTV dalam rentang normal
Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.
Cardiac care :
catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output ( ?)
monitor balance cairan
catat adanya distritmia jantung
Monitor TTV
atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.
Intervensi Dx 3.
Tujuan & Kriteria hasil, Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
akan :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
 Nadi dan respirasi dalam rentang normal
Fever Treatment :
 Observasi tanda-tanda vital tiap 3  jam.
 Beri kompres pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).
 Monitor intake dan output
 Monitor warna dan suhu kulit
 Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
 Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering
 Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.
Terima kasih