Anda di halaman 1dari 2

( SPMSQ )

Nama Klien :
No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama Tempat ini ?

4 Berapa nomor telepon anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa Presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu


seterusnya sampai bilangan terkecil)
Ketengan :

1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh

2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan

3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang

4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

Anda mungkin juga menyukai