PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024 GENAP

Laporan Pendahuluan
KGD ICU Syok Sepsis

Nama Preceptee : Mia Nur Ilmiani

NPM : 22090300211

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202

LAPORAN PENDAHULUAN
SYOK SEPSIS

A. DEFINISI
Menurut Vivianni, et.al (2016) sepsis merupakan suatu sindroma kompleks dan
multifaktorial yang terjadi karena adanya respon tubuh infeksi dimana respon tersebut
 cenderung berbahaya atau bersifat merusak.

Syok sepsis adalah sepsis disertai dengan kondisi disfungsi organ yang disebabkan karena
inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi. (Irvan, et al. 2018)

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah suatu sindroma yang kompleks dan
multifaktorial karena respon tubuh terhadap infeksi sistemik disertai disfungsi organ
sehingga dapat mengancam kehidupan.

B. ETIOLOGI
Syok sepsis diakibatkan oleh serangkaian peristiwa hemodinamik dan metabolic yang
dicetuskan oleh serangan mikroba, serta yang penting lagi adalah oleh system pertahanan
tubuh.
Sepsis dan syok sepsis dapat disebabkan oleh gejala serangan mikroorganisme yang
berkaitan dengan infeksi bakteri aerobic dan an aerobic terutama yang disebabkan oleh :
1. Bakteri gram negative seperti Escheria coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp. Bakteri gram negative mengandung lipopolisakarida
pad dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepas dan masuk kedalam
aliran darah, endotoksin menghasilkan beragam perubhan-perubahan biokimia yang
meugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang syok
septic.
2. Organisme gram positif seperti : Stafilokokus. Streptokokus, dan Pneumokokus juga
terlibat dalam timbulnya sepsis.
3. Organisme gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan untuk
mengerahkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin
4. Selain itu infeksi viral, fungal, dan riketsia dapat mengarah kepada timbulnya syok
sepsis dan syok septik.
C. PATOFISIOLOGI
 KONSEP PROSES KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
B. Pengkajian Primer ( ABCDE )
1. Airway
a. Yakinkan kepatenan jalan napas
b. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
c. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
bawa segera mungkin ke icu
2. Breathing

a. Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
b. Kaji saturasi oksigen
c. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
d. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
e. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
f. Periksa foto thorak
3. Circulation
a. kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
b. monitoring tekanan darah
c. periksa waktu pengisian kapiler
d. pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
e. berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
f. pasang kateter
g. lakukan pemeriksaan darah lengkap
h. siapkan untuk pemeriksaan kultur
i. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang
o
dari 36 C

j. siapkan pemeriksaan urin dan sputum

k. berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
 4. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis
padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.
5. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan sumber infeksi lainnya

C. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
2. Sirkulasi
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi disritmia, tetapi ECG sering menunjukkan normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
3. Integritas Ego
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4. Makanan/Cairan
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
5. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik.

6. Respirasi

Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,

 kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
7. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
8. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

2. DIAGNOSA

Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai responklien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminyabaik yang
berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2017) yaitu :
a. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan kontraktilitas (D.0008)

b. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi- perfusi

(D.0003)
c. Perfusi Perifer Tidak efektif b.d Peningkatan Tekanan Darah (D.0009)
d. Gangguan Eliminasi Urin b.d Iritasi Kandung Kemih (D.0040)

e. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Hiperglikemia (D.0027)

f. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mengobsorbsi nutrien (D.0019)

g. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot (D.0054)
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Luar Perencanaan Keperawatan

Keperawata an
O
n SDKI SIKI
SLKI
1 Penurun Setelah dilakukan Perawatan Jantung
Curah intervensi (l.02075)
Jantung b.d keperawatan selama Observasi :
Perubahan 3 kali 24 jam, maka 1) Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas curah jantung primer penurunan curah
(D.008) meningkat dengan jantung
kriteria hasil: 2) Identifikasi tanda sekunder
1) Kekuatan penurunan curah
nadi perifer jantung
meningkat 3) Monitor Tekanan Darah
(5) 4) Monitor intake dan output
2) Lelah cairan
menurun (5) 5) Monitor keluhan
3) Pucat dada
atau Terapeutik :
sianosis 1) Posisikan semi fowler atau
menurun fowler dengan kaki ke
(5) bawah atau posisi
4) Tekanan nyaman
darah 2) Berikan terapi Relaksasi
membaik untuk mengurangi stress
(5) 3) Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Edukasi :
1) Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2) Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3) Anjurkan berhenti
merokok
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2) Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

Pertukaran Gas intervensi (l.01014)
b.d keperawatan selama Observasi :
Ketidakseimbang 3 kali 24 jam, maka 1) Monitor frekuensi
an ventilasi- Pertukaran Gas irama, kedalaman dan
perfusi (D.0003) meningkat dengan upaya napas
kriteria hasil : 2) Monitor pola napas
1) Dispnea (sepertri bradipnea,
menurun takipnea, hiperventilasi,
2) Bunyi kuusmaul, Cheyne-
napas Stokes, biot, ataksik
3) Monitor kemampuan batuk
tambahan
efektif
menurun
4) Monitor adanya
3) Takikardia
produksi sputum
menurun
5) Monitor adanya sumbatan
4) PCO2 membaik
jalan napas
5) PO2 membaik
 6) Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7) Auskultasi bunyi napas
8) Monitor saturasi
oksigen
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik :
1) Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3 Perfusi Perifer Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
intervensi
Tidak Efektif (l.02079)
keperawatan
b.d Observasi :
selama 3 kali 24
Peningkatan 1) Periksa sirkulasi
jam, maka Perfusi
Tekanan perifer(mis. Nadi perifer,
Perifer meningkat edema, pengisian kalpiler,
Darah
dengan kriteria warna, suhu, angkle
(D.0009)
hasil : brachial index)
1) Kekuatan 2) Identifikasi faktor resiko
nadi perifer gangguan sirkulasi (mis.
meningkat Diabetes, perokok, orang
(5) tua, hipertensi dan kadar
2) Warna kulit kolesterol tinggi)
pucat 3) Monitor panas,
menurun (5) kemerahan, nyeri, atau
3) Gelisah bengkak pada
menurun (5) ekstremitas
4) Akral Terapeutik :
membaik (5) 1) Hindari pemasangan infus
5) Turgor atau pengambilan darah di
Kulit area keterbatasan perfusi
membaik 2) Hindari pengukuran
(5) tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
3) Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area yang
cidera
 4) Lakukan pencegahan
infeksi
5) Lakukan perawatan kaki
dan kuku
6) Lakukan hidrasi
Edukasi :
1) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1) Anjurkan berhenti
merokok
2) Anjurkan berolahraga rutin
3) Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
4) Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
5) Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah
secara teratur
6) Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7) Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
tepat(mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
8) Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9) Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan,
omega3)
10) Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan
( mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh,hilangnya rasa)
 DAFTAR PUSTAKA

Irvan, et al. (2018). Sepsis dan Tatalaksana Berdasar Guideline Terbaru,

(hhtps//www.resrachgate.net/publication/326894302_Sepsos_and_Trae
tment_ Based_on_the_Newest_Guideline), diakses pada Januari 2020

Mahon CR, Mahlen S. (2017). Host-parasite interaction. In: Mahon CR,

Lehman DC, Manuselis G, editors. Textbook of Diagnostic
Microbiology (5th ed). Missouri: Saunders Elsevier; p. 23-46

Munford RS. (2017). Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, Baunwalda E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s
Principle mof Internal Medicine (17th ed). New York: Mc Graw Hill,
p. 1695- 702

Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for

management of severesepsis and septic shock: 2017). Society of
critical care medicine and the Europeansociety of intensive care
medicine. 2013; 41 (2): 580-637.

SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta