RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Medikal di Ruang Mahakam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

CI Klinik: Ns. Mia Andinawati, S.Kep.,M.Kep

CI Akademik: Ns. Ahmad H W,S.Kep. M.Kep. Sp.Kep.MB

Oleh :
ARINA PRAMUDITA
220170100011012
Kelompok 2 B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DEPATEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 1
Nama Pasien : Tn. P Tanggal : 03/04/2023
Diagnosa Medis : CVA Trombosis + Septic condition + HAP Ruang : Mahakam
S O A P I E
Tidak tersedia - Klien tampak Bersihan jalan Tujuan : Observasi S:
sakit berat napas tidak Setelah dilakukan 1. Memonitor pola napas Tidak tersedia
- Klien tampak efektif intervensi keperawatan (frekuensi, kedalaman,
batuk tidak berhubungan selama 3 x 24 jam, maka usaha napas) O:
efektif dengan bersihan jalan napas 2. Memonitor bunyi napas - Klien tampak sakit berat
- Sputum disfungsi meningkat, dengan tambahan (misalnya: - Klien tampak batuk tidak
kental, neuromuskuler kriteria hasil: gurgling, mengi, efektif
kekuningan yang ditandai  Batuk efektif wheezing, ronchi kering) - Sputum kental, kekuningan
- Bunyi napas dengan meningkat 3. Memonitor sputum - Bunyi napas ronchi
ronchi diagnosis  Produksi sputum (jumlah, warna, aroma) - Tampak retraksi dada
- Tampak medis CVA menurun Terapeutik - Tampak pernapasan cuping
retraksi dada thrombosis,  Ronchi menurun 1. Mempertahankan hidung
- Tampak klien tampak kepatenan jalan napas - Saturasi O2 96-98%
pernapasan batuk tidak SIKI : Manajemen Jalan dengan posisi head-tilt - RR : 30 x/menit
cuping hidung efektif dan Napas (I.01011) dan chin-lift - Nadi : 76x/menit
- Saturasi O2 bunyi napas Observasi 2. Memposisikan semi- - TD : 124 / 76 mmHg
96-98% ronchi 1. Monitor pola napas fowler
- RR : 32 (frekuensi, kedalaman, 3. Memberikan minum A:
x/menit usaha napas) hangat Masalah belum teratasi
- Nadi : 2. Monitor bunyi napas 4. Melakukan fisioterapi
84x/menit tambahan (misalnya: dada P:
- TD : 136 / gurgling, mengi, 5. Melakukan penghisapan Lanjutkan intervensi
84mmHg wheezing, ronchi lendir kurang dari 15
kering) detik
3. Monitor sputum 6. Memberikan oksigen
(jumlah, warna, NRBM 10 lpm
aroma)Idenfitikasi Kolaborasi
respon nyeri non verbal 1. Memberikan nebulizer
Terapeutik farbivent
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga
trauma fraktur servikal)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika
perluyang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 2

Nama Pasien : Ny. C Tanggal : 04/04/2023

Diagnosa Medis : CVA emboli dd thrombosis luas + hypercoagulable + Ruang : Mahakam

moderate hypoalbuminemia + susp.pneumonia

S O A P I E
Tidak tersedia  Klien tampak Diare Tujuan :  Observasi S:
sakit berat berhubunga Setelah dilakukan tindakan Tidak tersedia
1. Memonitor frekuensi dan
 Klien BAB >3x n dengan keperawatan selama 3x24
kekuatan nadi
dalam 24 jam proses jam, eliminasi fekal O:
2. Memonitor frekuensi napas
 Feses cair infeksi membaik dengan kriteria  Klien tampak sakit berat
3. Memonitor tekanan darah
 Frekuensi dibuktikan hasil :  Klien BAB >3x dalam 24
4. Memonitor berat badan
peristaltic dengan jam
 Konsistensi feses 5. Memonitor waktu pengisian
meningkat BAB >3x  Feses cair
membaik kapiler
 Bising usus dalam 24  Frekuensi peristaltic
 Frekuensi BAB 6. Memonitor elastisitas atau
10x/menit jam dan meningkat
membaik turgor kulit
feses cair  Bising usus 10x/menit
 Peristaltik usus 7. Memonitor jumlah, warna, dan
 N : 80x/menit, kuat dan
membaik berat jenis urin
regular
8. Memonitor intake dan output
 RR : 24x/menit
SIKI : Pemantauan cairan
 TD : 112 / 76 mmHg
Cairan (I.03101) 9. Mengidentifikasi tanda-tanda
 Turgor kulit kembali dalam
Observasi hypovolemia < 2 detik
10. Mengidentifikasi faktor risiko  Produksi urine 1cc/kg BB
1. Monitor frekuensi dan
ketidakseimbagnan cairan  Warna urine kuning agak
kekuatan nadi
kegelapan
2. Monitor frekuensi Terapeutik
napas
A:
1. Mengatur interval waktu
3. Monitor tekanan darah
Masalah belum teratasi
pemantauan sesuai dengan
4. Monitor berat badan
kondisi pasien
5. Monitor waktu
P:
2. Mendokumentasikan hasil
pengisian kapiler
Lanjutkan intervensi 
pemantauan
6. Monitor elastisitas atau
Edukasi
turgor kulit
7. Monitor jumlah, 1. Mendokumentasikan hasil
warna, dan berat jenis pemantauan
urin
8. Monitor kadar albumin
dan protein total
9. Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium, dan
BUN)
10. Monitor intake dan
output cairan
11. Identifikasi tanda-
 tanda hypovolemia
(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi
urin meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
12. Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
 kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 3

Nama Pasien : Ny. M Tanggal : 4/04/2023

Diagnosa Medis : CVA Trombosis + Susp pemphigoid bulosa Ruang : Mahakam

S O A P I E
Tidak tersedia  Klien tampak Penurunan Tujuan : 1. Mengidentifikasi
S:
sakit berat kapasitas Setelah dilakukan tindakan penyebab peningkatan
Tidak tersedia
 Kesadaran adaptif keperawatan 3x24 jam TIK
somnolen intrakranial diharapkan kapasitas adaptif 2. Memonitor
 GCS 335-445 b/d edema intrakranial meningkat tanda/gejala
O:
 TD : 138/69 serebral d.d dengan kriteria hasil: peningkatan TIK
 Klien tampak sakit berat
mmHg tekanan 1. Tingkat kesadaran 3. Memonitor MAP
 Kesadaran somnolen
 N: 66 x/menit darah meningkat 4. Memonitor status
 GCS 335-445
meningkat 2. Sakit kepala menurun pernapasan
 RR:20  TD : 136/95 mmHg
dengan 3. Bradikaria menurun 5. Memonitor intake dan
x/menit
 N: 108 x/menit
tekanan nadi 4. Tekanan darah membaik output cairan
 Respon pupil
 RR:24 x/menit
melebar, 5. Tekanan nadi membaik 6. Meminimalkan
lambat
bradikardia, 6. Pola napas membaik stimulus dengan  Respon pupil lambat
 Refleks
pola napas 7. Respon pupil membaik menyediakan  Refleks neurologis
neurologis
ireguler, 8. Refleks neurologis lingkungan yang terganggu
terganggu
tingkat membaik tenang
 Terpasang O2 A:
kesadaran 7. Memberikan posisi
NRBM 10
menurun, SIKI: Manajemen semi fowler Masalah belum teratasi
lpm
refleks Peningkatan Tekanan 8. Mempertahankan suhu
neurologis Intrakranial (I. 06198) tubuh normal
P:
terganggu Observasi:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
(misalnya: lesi, gangguan
metabolism, edema
serebral)
2. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK
(misalnya: tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola
napas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP (mean
arterial pressure) (LIHAT:
Kalkulator MAP)
4. Monitor CVP (central
venous pressure)
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (intra cranial
pressure)
8. Monitor gelombang ICP
9. Monitor status pernapasan
10. Monitor intake dan output
 cairan
11. Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Hindari manuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
 diuretik osmosis, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 4
Nama Pasien : Tn.W Tanggal : 05/04/2023
Diagnosa Medis : CVA Trombosis + HT st.II + DM type II Ruang : Mahakam
S O A P I E
Klien  Klien tampak Gangguan Tujuan : 1. Mengidentifikasi S: Klien mengatakan, “kaki dan
mengatakan, berbaring di Mobilitas Fisik Setelah dilakukan adanya nyeri atau tangannya masih lemas”
“kaki dan tempat tidur b/d Gangguan intervensi keperawatan keluhan fisik lainnya
tangannya masih  Kekuatan otot neuromuskuler selama 1 x 24 jam, maka 2. Mengidentifikasi O:
lemas” menurun d.d keluhan mobilitas fisik meningkat, toleransi fisik • Klien tampak berbaring di
 Rentang gerak lemas dan dengan kriteria hasil: melakukan ambulasi tempat tidur
menurun kekuatan otot  Pergerakan ekstremitas 3. Memonitor frekuensi • Kekuatan otot menurun
menurun meningkat jantung dan tekanan • Rentang gerak menurun
 Kekuatan otot darah sebelum memulai
meningkat ambulasi A : masalah belum teratasi
 Rentang gerak (ROM) 4. Memonitor kondisi
meningkat umum selama P : lanjutkan intervensi
melakukan ambulasi
SIKI : Dukungan 5. Mempertahankan
Ambulasi (I.06171) kepatenan jalan napas
Observasi dengan head-tilt dan
1. Identifikasi adanya chin-lift
nyeri atau keluhan 6. Memfasilitasi aktivitas
fisik lainnya ambulasi dengan alat
2. Identifikasi toleransi bantu
fisik melakukan 7. Memfasilitasi
 ambulasi melakukan mobilisasi
3. Monitor frekuensi fisik
jantung dan tekanan 8. Melibatkan keluarga
darah sebelum untuk membantu pasien
memulai ambulasi dalam meningkatkan
4. Monitor kondisi umum ambulasi
selama melakukan 9. Menjelaskan tujuan dan
ambulasi prosedur ambulasi
Terapeutik 10. Menganjurkan
1. Pertahankan kepatenan melakukan ambulasi
jalan napas dengan dini
head-tilt dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga
trauma Fasilitasi
aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis:
tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis:
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN 5

Nama Pasien : Ny.C Tanggal : 03/04/2023

Diagnosa Medis : CVA Trombosis Luas dd Emboli Ruang : Mahakam

S O A P I E
Klien - Klien tampak Gangguan Tujuan : 1. Memonitor kecepatan, S:
mengatakan, sakit berat komunikasi Setelah dilakukan intervensi tekanan, kuantitias, Tidak tersedia
“merasa mati - Tampak bicara verbal b.d keperawatan selama 3 x 24 volume, dan diksi bicara
rasa pada pipi pelo penurunan jam, maka komunikasi 2. Memonitor progress O:
kiri dan - Pembicaraan sirkulasi verbalmeningkat, dengan kognitif, anatomis, dan - Klien tampak sakit berat
tangan kiri” tidak bisa 2 arah serebral d.d kriteria hasil: fisiologis yang berkaitan - Tampak bicara pelo
“Klien - Kelemahan pada tidak mampu  Kemampuan berbicara dengan bicara - Pembicaraan tidak bisa 2
menyangkal extremitas kiri berbicara. meningkat 3. Memonitor frustasi, arah.
adanya nyeri - Bibir tampak  Kesesuaian ekspresi marah, depresi, atau hal - Kelemahan pada extremitas
kepala, mual, mencong ke sisi wajah/tubuh meningkat lain yang mengganggu kiri
muntah, nyeri kanan bicara - Bibir tampak mencong ke
dada, - Tampak facial SIKI : Promosi Komunikasi: 4. Mengidentifikasi sisi kanan
diaphoresis drop saat pasien Defisit Bicara (I.13492) perilaku emosional dan - Tampak facial drop saat
dan gangguan tersenyum Observasi fisik sebagai bentuk pasien tersenyum
penglihatan” - Respon pupil 1. Monitor kecepatan, komunikasi - Respon pupil positif
positif tekanan, kuantitias, 5. Menggunakan metode - Genggaman kiri lebih lemah
- Genggaman kiri volume, dan diksi bicara komunikasi alternatif dibandingkan dengan kanan
lebih lemah 2. Monitor progress kognitif, 6. Menyesuaikan gaya
dibandingkan anatomis, dan fisiologis komunikasi dengan A:
dengan kanan yang berkaitan dengan kebutuhan Masalah belum teratasi
bicara (mis: memori, 7. Mengulangi apa yang
pendengaran, dan Bahasa) disampaikan pasien P:
3. Monitor frustasi, marah, 8. Menganjurkan berbicara
Lanjutkan intervensi
depresi, atau hal lain yang perlahan
mengganggu bicara 9. Mengajarkan pasien dan
4. Identifikasi perilaku keluarga proses kognitif,
emosional dan fisik sebagai anatomis, dan fisiologis
bentuk komunikasi yang berhubungan
Terapeutik dengan kemampuan
1. Gunakan metode bicara
komunikasi alternatif (mis:
menulis, mata berkedip,
papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan komputer)
2. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis:
berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu
gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambal
menghindari teriakan,
 gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)
3. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
5. Berikan dukungan
psikologis
6. Gunakan juru bicara, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan berbicara
perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi

1. Rujuk ke ahli patologi

bicara atau terapis