FORMAT RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PRODI PROFESI NERS SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny.F

Umur : 57 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku Bangsa :

Status Perkawinan : Kawin

Golongan Darah :A

No.Registrasi :

Tanggal Masuk : 14 September 2022

Tanggal Pengkajian : 14 September 2022

Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Alamat :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M

Umur : 22 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku Bangsa :

Hubungan Dg Klien : Anak Kandung

Alamat :

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien sesak napas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami sesak disertai batuk kental dan sekret tidak mau keluar

sejak tadi malam, sesak di rasa semakin parah saat pasien melakukan

aktivitas. Kemudian Pasien meminta anaknya untuk ke RS karena merasa

sesak semakin parah . Pasien memiliki riwayat asma sejak 6 tahun yang

lalu dan sering kambuh. Pasien biasanya mengkonsumsi obat salbutamol

jika merasa sesak. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-

obatan.

3. Pengkajian, berisikan:

a. Primary Survey

1) Airway
 Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar

wheezing dan ronki basah, disertai batuk

2) Breathing

Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada. Terpasang

Oksigen masker non rebreathing 5 L/m.

3) Circulation

TD: 150/90 mmHg, HR: 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral

dingin.

4) Disability

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5,

reaksi pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,

5) Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu

36,2⁰C

b. Secondary Survey

1) Pemeriksaan TTV:

TD : 150/90 mmHg HR : 102 X / menit

RR : 23 X / menit T : 36,2˚C

2) Pemeriksaan Fisik

 Kepala

Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien

rambut tersebar merata.

 Mata
 Garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan

baik,pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva

tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien tidak

menggunakan kaca mata.

 Hidung

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak

terjadi penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada

pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis,

klien tidak terpasang NGT.

 Telinga

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,

tidak ada serumen, tidak mengalami otitis media.

 Mulut

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir

lembab, gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap.

 Leher

Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan

kelenjar tyroid

 Dada/Chest

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan

iktus kordis di intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,.

 Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

 Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar whezing dan ronki

 Abdomen

Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan

 Ekstremitas : odema

 Integumen

Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

3) Terapi

No Jenis therapy tanggal indikasi

  combivent 14/09/2022 Bronkodilator / untuk asma

  O2 nasal canula 14/09/2022 Kebutuhan oksigen ke jaringan

5 liter/menit
 ANALISA DATA

Hari/tanggal Data Etiologi Problem

Selasa/ DS: Peningkatan Ketidakefektifan

- Klien mengatakan sesak produksi sekret ,
13 september 2022 pola napas
disertai batuk kental faktor fisiologis :
- Dirasakan memberat bila asma
melakukan aktivitas
DO :
- TD : 150/90 mmHg
- HR : 102 X / menit
- RR : 23 X / menit
- T :36,2˚C
- Klien tampak sesak
- Terdengar ronki dan
whezing pada saluran
pernapasan klien
- Terlihat ada retraksi
dada
- Ekspirasi klien terdengar
memanjang
- Akral teraba dingin

Diagnosa Keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan

nafas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tanggal, Dx.Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional

jam
Rabu/ Bersihan jalan nafas Setelah diberikan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan pasien

14-09-2022 tidak efektif keperawatan diharapkan 2. Pemberian posisi semi secara dini

berhubungan dengan bersihan jalan nafas pasien fowler, Ajarkan batuk 2. Untuk meningkatkan ekspansi paru

penumpukan sekret efektif , dengan kriteria hasil: efektif dan latihan nafas dan ventilasi maksimal membuka

di jalan nafas - Mendemontrasikan batuk dalam area etelektasis dan peningkatan

efektif dan suara napas yang 3. auskultasi suara nafas, gerakan sekret agar mudah

bersih, tidak ada sianosis dan 4. Monitor repirasi dan dikeluarkan

dyspneu status O2 3. Untuk mendengar adanya suara

- Menunjukkan jalan napas 5. Pertahankan kepatenan nafas tambahan atau tidak

yang paten (klien tidak jalan nafas 4. Segera di ketahui apabila ada

merasa tercekik, irama nafas, 6. Kolaborasi pemberian perubahan pada respirasi dan status

frekuensi pernapasan dalam bronkodilator O2

 tentang normal, tidak ada 5. Peninggian tempat tidur

suara napas abnormal) memudahkan fungsi tempat tidur

- Tanda vital : tingkat suhu 6. Untuk membantu mengencerkan

tubuh, nadi, pernapasan, dahak sehingga mudah di keluarkan

tekanan darah dalam rentang

normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal, Dx.Keperawatan Intervensi Evaluasi

jam
Rabu/ Bersihan jalan nafas 1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan masih sesak namun sudah

14-09-2022 tidak efektif 2. Memposisikan klien untuk berkurang setelah di obati

berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi semi fowler, O:

penumpukan sekret ajarkan batuk efektif dan latihan nafas - TD : 110/70 mmHg

di jalan nafas dalam - N : 98 x/menit

3. Mengauskultasi suara nafas, - S : 36,1⁰C

4. Memonitor repirasi dan status o2 - RR : 24 x/menit

5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - Klien melakukan tehnik relaksasi dengan

6. Melakukan kolaborasi pemberian benar

bronkodilator - Terpasang O2: 3 liter/menit

- Masih terdengar suara whezing pada saluran

napas klien
A : Masalah teratasi sebagian di tandai dengan

Klien mampu melakukan tehnik relaksasi,

vital sign dalam batas normal

P : intervensi dilanjutkan

1. auskultasi suara nafas,

2. Monitor repirasi dan status O2

3. Pertahankan kepatenan jalan nafas