PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat :Mawar . Tanggal dirawat : 14 Juni 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. MK (Laki-laki) Umur : 38 tahun No.CM :10081
II. ALASAN MASUK
Pasien di antar keluarga dengan keluhan mengamuk, keluyuran, berbicara sendiri, marah marah,
dan tidak tidur malam.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat Penyakit masa lalu Masalah Keperawatan
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu - Perubahan pertumbuhan
 Ya dan perkembangan
- Berduka antisipasi
 Tidak - Berduka disfungsional
2. Pengobatan sebelumnya - Respon pasca trauma
- Sindroma Trauma
 Berhasil Perkosaan
 Kurang berhasil - Resiko tinggi kekerasan
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia pelaku korban Saksi
 Aniaya fisik 30 thn ya ............. ...........
 Aniaya seksual ............... ............ ............. ...........
 Penolakan ............... ............ ............. ...........
 Kekerasan dalam keluarga............... ............ ............. ...........
 Tindakan kriminal ............... ............ ............. ...........
Jelaskan : Pasien mengatakan pernah memukul orang di jalan karena telah melanggar syari’at,
dan ia juga pernah menarik rambut ibunya karena tidak memakai jilbab.
4. Anggota keluarga gangguan jiwa?
 Ada
Masalah Keperawatan
 Tidak - Perubahan pertumbuhan dan
Kalau ada : perkembangan
- Berduka antisipasi
Hubungan keluarga :............................... - Berduka disfungional
Gejala :............................... - Respon pasca trauma
Riwayat Pengobatan :............................... - Sindroma trauma perkosaan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien mengatakan sangat terpuruk saat ayahnya dibunuh oleh TNI pada masa konflik Aceh
dulu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg N 90 x/min Temp: 36,7 P: 18x/min
2. Ukur : BB 80 Kg TB: 170 cm
3. Keluhan Fisik : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Pasien anak ke 5 dari lima bersaudara

 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat.
b. Identitas : Pasien anak terakhir dari 5 (lima) bersaudara, ia lulusan SMP
c. Peran : Pasien berperan sebagai anak
d. Ideal diri : Pasien merasa malu karena dirawat di RSJ (Rumah Sakit Jiwa)
e. Harga diri : Pasien mengatakan sedih karena telah dibawa ke RSJ oleh kakaknya

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan tidak ada keluaga lagi, mereka saya anggap sudah
meninggal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Pasien tidak berperan dalam kegiatan
kelompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Penyakitnya

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam, dan sangat menyakini agamanya
b. Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan ia melakukan sholat lima waktu
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesui
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pasien mengatakan sudah mandi, dan tidak ingin menggantikan pakaiannya karena
masih wangi
2. Pembicaraan
- Cepat - Membisu
- Keras - Lambat
- Gagap - Apatis
- Inkoherensi - Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien saat diajak berbicara suaranya keras, dan sering tiba – tiba teriak
3. Aktivitas motorik
- Lesu - Tik
- Tegang - Grimasem
- Gelisah - Tremor
- Agitasi - Kompulsif
Jelaskan : Pasien tanpa mondar – mandir, jengkel, marah – marah, dan suka bernyanyi-nyanyi
sendiri
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mengakatan sedih karena telah masuk di RSJ, tetapi saat selesai dilakukan
pengkajian pasien tampak gembira

5. Afek Masalah Keperawatan

 Datar - Resiko tinggi Cedera
- Kerusakan komunikasi
 Tumpul - Kerusakan komunikasi verbal
 Labil - Kerusakan interaksi sosial
  Tidak sesuai
Jelaskan : Tiba – tiba marah atau tertawa saat dilakukan wawancara
6. Interaksi selama wawancara
Masalah Keperawatan
 Bermusuhan
- Kerusakan komunikasi
 Tidak kooperatif - Kerusakan interaksi sosial
 Mudah tersinggung - Isolasi sosial
- Resiko membahayakan diri
 Kontak mata kurang - Resiko tinggi penganiayaan diri
 Defensif - Resiko tinggi mutilasi diri
- Resiko tinggi kekerasan
 Curiga
Jelaskan : Pasien kooperatif
7. Isi pikir
- Obsesi - Depersonalisasi
- Phobia - Ide yang terkait
- Hipokondria - Pikiran magis
Waham
- Agama - Kejaran - Curiga - Kontrol pikir
- Somatik - Dosa - Nihilistik
- Kebesaran - Sisip pikir - Siar pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa ia rela mati untuk agamanya dan Allah SWT, dan ia juga
tidak suka melihat orang yang melanggar syariat Islam
8. Proses pikir
- Koheren - Bloking
- Inkoheren - Flight of idea
- Sirkumstansial - Tangensial
- Asosiasi Longgar - Logorea
- Pengulangan pembicaraan/ perseverasi Masalah Keperawatan
- Neologisme - Irelevansi - Perubahan proses pikir
- Asosiasi Bunyi - Main kata - kata
- Afasi
Jelaskan : Pasien selalu mengatakan ia rela mati untuk agamanya dan ia melakukan semuanya
dari hati
9. Tingkat kesadaran
Masalah Keperawatan
- Compos mentis - Sopor - Resiko tinggi cedera
- Apatis - Somnolensia - Perubahan proses pikir
- Subkoma dan koma - Disorientasi waktu
- Disorientasi orang - Disorientasi tempat
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien mengenali waktu, orang dan
tempat

10. Memori Masalah Keperawatan

- Gangguan daya ingat jangka panjang - Perubahan proses pikir
- Gangguan daya ingat jangka pendek
- Gangguan daya ingat jangka saat ini
- Amnesia - Paramnesia
- Hipermnesia - Kofabulasi
Jelaskan : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan , seperti mengatakan sudah mandi,
tetapi kenyataannya belum
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Masalah Keperawatan
 Mudah beralih - Perubahan proses pikir
 Tidak mampu berkonsentrasi - Isolasi Sosial

 Tidak mampu berhitung sederhana

 Jelaskan : Pasien saat melakukan pengkajian perhatian pasien mudah berganti dan pasien
dapat berhitung sederhana tanpa bantuan orang lain.
12. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna Masalah Keperawatan
- Ketidakefektifan pelaksanaan regimen
Jelaskan : Pasien dapat mengambil keputusan yang -sederhana saat diberi penjelasan
Terapeutik
13. Data Tilik Diri/Insight - Ketidak patuhan
 Mengingkari penyakit yang diderita - Perubahan proses pikir

 Menyalahkan hal- hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyalahkan saudaranya sehingga ia dibawa ke RSJ, padahal ia merasa
tidak sakit

VII.KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien memenuhi kebutuhan Masalah Keperawatan
- Perubahan pemeliharaan kesehatan
Makanan Ya.............. Tidak........... - Perilaku mencari bantuan kesehatan
Keamanan Ya.............. ..................... -
Perawatan Kesehatan Ya........... .....................
Pakaian Ya........... .....................
Transportasi Ya........... .....................
Tempat Tinggal Ya.............. .....................
Uang Ya.............. .....................
Jelaskan: Pasien mengatakan dapat memenuhi kebutuhannya sendiri

2. Kegiatan hidup sehari- hari

a. Perewatan Diri Bantuan total Bantuan minimal
Mandi .................. √
Kebersihan .................. √
Makan .................. √
BAK/ BAB .................. √
Ganti Pakaian .................. √
Jelaskan : Pasien dapat melakukannya tanpa bantuan orang lain
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Masalah Keperawatan
Ya - Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Tidak tubuh
Apakah anda makan memisahkan diri ? - Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh
Ya, jelaskan :............................................ - Perubahan nutrisi : potensial dari
Tidak kebutuhan tubuh

Frekuensi makan sehari 3 x sehari

Frekuensi kudapan sehari 2 x sehari
Nafsu Makan
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit- sedikit
Berat Badan
Meningkat
Menurun
BB Terendah : 65 Kg BB Tertinggi : 82 Kg
c. Berpakaian
 Apakah klien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian: Ya
  Dandanan klien : Pasien memakai bedak, walaupun pasien tidak mandi
 Frekuensi ganti pakaian: 2 hari sekali
d. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya, ada
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Ya, ada
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Tidak
Apakah ada gangguan tidur ?
Masalah Keperawatan
 Sulit tidur - Gangguan pola tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnamblisme
 Terbangun saat tdur
 Gelisah saat tidur
Jelaskan : Pasien mengatakan ia tidak tahu mengapa ia sulit tidur
3. Kemampuan klien dalam
Mengantisipasi kebutuhan diri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak Masalah Keperawatan
- Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
Mengatur penggunaan klien terapeutik
Ya - Ketidak mampuan
Tidak - Konflilk pengambilan keputusan
Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan : Pasien mampu membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
4. Klien memiliki sistem pendukung Masalah Keperawatan
Keluarga : Ya.............. Tidak.............. - Perilaku mencari bantuan kesehatan
Terapis : Ya.............. Tidak..............
Teman sejawat :.................Ya..............Tidak
Kelompok sosial :.................Ya..............Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mempunyai siapapun

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Ya
Tidak

VIII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa medis: Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medis yang diberikan :
- Diazepam 1x1 (Untuk mengatasi kecemasan, meredakan kejang, atau sebagai pelemas
otot)
- Risperidone 2x1 (Untuk menangani skizofrenia, Ganguan bipolar, atau gangguan tingkat
laku.s