FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Tanggal di rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : T. A
TTL/Umur : 48 tahun
Informan : pasien
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2023
No. Rekam Medik : 90879
II. ALASAN MASUK :
Pasien masuk ke klinik avicena untuk ke 7 kalinya, dibawah oleh istrinya karena sering
mengamuk
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : berhasil kurang berhasil  tidak berhasil
3.

Trauma Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Ayah/63 Pasien/ 17 Ibu / 50
keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1,2,3 :
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan pengobatan
sebelumnya yang dilakukan kurang berhasil. Pasien mengatakan pernah mengalami
kekerasan dalam keluarga ketika berumur 17 tahun yang dilakukan oleh ayah pasien
sendiri
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Ayah pasien Sering mengamuk dan Tidak teratur dan ayah pasien
memukul pasien dan telah meninggal dunia
ibu pasien

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah dipukuli oleh ayahnya dan sering dibully oleh teman-
teman pasien semasa sekolah dulu
Masalah keperawatan : Syndrome pasca trauma
IV. FISIK
 1. Vital sign : TD: 120/90 mmHg N: 80x/i S: 36,5ºC P: 22x/i
2. Antropometri : TB: 160 cm BB: 65 kg Turun: Naik:

3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan gatal-gatal diseluruh badan dan tampak banyak bekas garukan di
tubuh serta tampak bekas luka
Masalah keperawatan : Resiko infeksi
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

: Meninggal Dunia

: Pasien
Jelaskan :
G1 : Ayah pasien meninggal karena usia
Ibu pasien masih hidup
 G2 : Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara
Istri pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara
G3 : Pasien memiliki 2 orang anak
Masalah keperawatan :
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya terutama dibagian
mata
b. Identitas : pasien mengatakan ia lulusan Akademi Kepolisian
c. Peran : pasien mengatakan kurang berperan aktif dalam keluarganya
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat pulang dan sudah bosan berada di
klinik, serta rajin meminum obatnya
e. Harga diri : pasien mengatakan ia merasa dibuang oleh keluarganya, karena
keluarganya tidak pernah menyukainya
Masalah keperawatan : Resiko Harga Diri Situasional
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : pasien mengatakan orang terdekatnya adalah anak dan ibu
pasien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan sebelum masuk di klinik, dia selalu pergi melihat teman-
temannya bermain bola dilapangan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien merasa terkucilkan dari sesama karena dia sudah beberapa kali keluar
masuk di klinik
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan ia beragama Islam dan pasien percaya
bahwa Allah SWT adalah Tuhannya
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan jarang dan kadang malas untuk
melaksanakan shalat
Masalah keperawatan : Resiko Distres Spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
tidak rapih penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
jelaskan : penampilan pasien tampak rapi
masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
cepat  keras  gagap inkoheren
apatis lambat membisu
tidak mampu memulai pembicaraan
jelaskan : pasien berbicara dengan nada yang keras dan cepat, tetapi
dapat dipahami
masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
lesu tegang gelisah agitasi
 tik grimasen tremor kompulsif
jelaskan : pasien nampak beraktivitas seperti biasanya dan kooperatif
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
sedih  ketakutan putus asa
khawatir gembira berlebihan
jelaskan : pasien mengatakan sedih dengan keadaannya dan kadang
marah jika merenungi keadaannya
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
datar tumpul labil  tidak sesuai
jelaskan : pasien tampak labil, mudah marah jika ditanya tentang
dirinya
masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung 
kontak mata kurang defensif curiga 
jelaskan : saat ditanya pasien menjawab semua pertanyaan tapi
dengan watak mudah tersinggung dan curiga
masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
7. Persepsi
Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penciuman
jelaskan : pasien mengatakan tidak ada gangguan halusinasi
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of ideas blocking pengulangan pembicaraan
jelaskan : pasien mampu menyelesaikan topik pembicaraan sampai
selesai
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
waham
agama somatik kebesaran curiga 
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
jelaskan : isi pikiran pasien baik, tidak ada obsesi dan phobia
pasien memiliki waham curiga
masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
 jelaskan : tingkat kesadaran pasien baik serta pasien tidak mengalami

disoreientasi waktu, tempat dan orang

masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : pasien dapat mengingat namanya, nama orang tuanya,
bahkan umur anak-anaknya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
jelaskan : pasien tampak sangat lancar saat disuruh untuk berhitung
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : kemampuan penilaian pasien baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya 
Jelaskan : pasien mengatakan selalu menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Masalah keperawatan : harga diri rendah situasional
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal  bantuan total
2. Defekasi dan berkemih
Bantuan minimal  bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal  bantuan total
4. Berpakaian dan berhias
Bantuan minimal  bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.30
Tidur malam lama : 19.00 s/d 06.00
Aktivitas sebelum dan setelah tidur: duduk merokok dan bercerita dengan temannya
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal  bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak
Sistem pendukung Ya  tidak
8. Aktivitas di dalam rumah

mempersiapkan makanan Ya tidak

 menjaga kerapihan rumah Ya tidak
mencuci pakaian Ya tidak


mengatur keuangan Ya tidak
9. Aktivitas di luar rumah

belanja Ya tidak
transportasi Ya tidak 
lain-lain Ya tidak


jelaskan : pasien mengatakan mampu memenuhi kebutuhannya

secara mandiri di klinik dan pasien mengatakan semua
pekerjaan rumah dilakukan oleh orang-orang dirumahnya
masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain  minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
olahraga  mencederai diri
lainnya lainnya
masalah keperawatan : pasien mengatakan suka berbicara dengan orang lain dan
sesekali berolah raga

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan psikososial dan lingkungannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa  sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik 
koping obat-obatan

Lainnya :
Jelaskan : pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita
serta pengobatannya
Masalah keperawatan : ansietas

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Scizofrenia
Terapi medik :
- Govotil 5mg 3x1
- Hexymes 2mg 3x1
- CDZ 100mg 1-1-2
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No. Data Masalah

1 Data Subyektif : Perilaku Kekerasan
- Pasien menagatakan sering mengamuk
- Pasien mengatakan pernah memukul
istrinya
- Pasien mengatakan pernah
mendapatkan kekerasan fisik dari
ayahnya
Data Obyektif :
- Nada bicara pasien cepat dan keras
- Pasien tampak labil, mudah
tersinggung serta mudah curiga
2 Data Subyektif : Syndrome Pasca Trauma
- Pasien mengatakan pernah
mendapatkan kekerasan fisik dari
ayahnya
- Pasien menagatakan pernah dibully
oleh teman-temannya
Data Obyektif :
- Pasien nampak suka merenung
- Nada bicara pasien cepat dan keras
3 Data Subyektif : Resiko Harga Diri Rendah
- Pasien mengatakan selalu
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
- Pasien mengatakan ia merasa dibuang
oleh keluarganya
- Pasien mengatakan menyukai seluruh
anggota tubuhnya, terutama bagian
mata
Data Obyektif :
- Pasien nampak mudah tersinggung dan
mudah curiga

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Efek Resiko Harga Diri Rendah

Care Problem Resiko Harga Diri Rendah

Etiologi Resiko Harga Diri Rendah

Diagnosis Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Perilaku kekerasan berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan
dorongan marah
2. Syndrome pasca trauma berhubungan dengan riwayat korban perilaku kekerasan
 3. Resiko harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan gambaran diri
XIV. STRATEGI PELAKSANAAN
SP1P
1. Pasien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
3. Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
4. Pasien dapat menyebutkan akibat perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
5. Pasien dapat menyebutkan cara mencegah (mengendalikan perilaku kekerasan)
6. Melatih cara fisik pertama (latihan nafas dalam)

SP2P

1. Melatih cara mencegah (mengontrol perilaku kekerasan secara fisik kedua)

2. Mengevaluasi nafas dalam
3. Melatih cara fisik kedua : memukul kasur dan bantal
4. Menyusun jadwal kegiatan

SP3P

1. Melatih cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal

2. Mengevaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik
3. Melatih mengungkapkan rasa marah secara verbal : menolak dengan baik,
mengungkapkan perasaan dengan baik
4. Menyusun jadwal latihan mengungkapkan secara verbal

SP4P

1. Mengevaluasi jadwal harian pasien

2. Pasien dapat mencegah/mengendalikan perilaku kekerasannya secara spiritual
3. Menyusun jadwal kegiatan

SP5P

1. Mengevaluasi jadwal harian pasien

2. Pasien dapat mencegah/mengendalikan perilaku kekerasannya dengan terapi obat

Hari/tanggal SP Jam Implementasi Evaluasi

2/1/2023 SP1P 15.00 1. Membina hubungan S:
saling percaya “Waalaikumsalam suster, nama
“Assalamualaikum pak, saya Ahmad, saya marah atau
perkenalkan nama saya jengkel bila ada yang dijanjikan
Mawar dari STIKES Nani tapi tidak diberikan/ditepati
Hasanuddin. Kalau boleh saya mengamuk. Saya biasanya
tau nama bapak siapa memukul orang yang ada
dan sering dipanggil disekitar ketika marah. Iya
apa?” suster, saya akan memasukkan
2. Mengidentifikasi ke jadwal harian saya”
perilaku kekerasan O:
“Bagaimana perasaan - Pasien tampak gelisah
bapak hari ini?” - Nada bicara pasien keras
 3. Menyebutkan akibat dari A:
perilaku kekerasan yang - Pasien tampak optimal
dilakukannya dalam mengontrol
“Apa akibat dari perilaku kemarahannya
kekerasan yang bapak P:
lakukan?” Pertahankan SP1P
4. Pasien dapat
menyebutkan cara
mencegah/
mengendalikan perilaku
kekerasannya
“Coba sebutkan cara
pertama dan praktekkan
ulang tarik nafas dalam”
5. Menganjurkan pasien
memasukkan ke dalam
jadwal harian
“Nah, kalau bapak mulai
merasa marah, bapak
coba lakukan teknik
nafas dalam”
3/1/2023 SP2P 15.20 1. Mengawasi jadwal S:
kegiatan harian “Waalaikumsalam suster, iya
“Assalamualaikum pak, suster saya sudah melakukan
bagaimana cara terapi yang suster ajarkan dan
yang saya ajarkan perasaan saya tenang ketika
apakah sudah dilakukan melakukan teknik nafas dalam.
pak?” Iya suster, saya mau
2. Melatih cara mengontrol melakukannya.
perilaku kekerasan Alhamdulillah suster saya
dengan cara fisik 2 yaitu merasa tenang.
memukul bantal/ kasur Baik suster saya akan
“Jika bapak sedang memasukkannya ke dalam
marah bapak bisa jadwal harian”
melakukan cara kedua O:
yaitu dengan memukul - Pasien tampak tenang
bantal/kasur dengan - Ada kontak mata
cara seperti ini” A:
3. Memasukkan ke jadwal Pasien mampu mengontrol
harian cara mengendalikan
“Selain teknik nafas kemarahan dengan baik
dalam bapak juga bisa P : Pertahankan SP2P
melakukan cara ini untuk
mengontrol kemarahan
bapak, dan
memasukkannya ke
jadwal harian yah pak”

5/1/2023 SP4P 16.00 1. Mengevaluasi jadwal S:

kegiatan harian pasien “Waalaikumsalam suster, iya
“Assalamualaikum pak, suster saya sudah lakukan cara
 bagaimana perasaan mengontrol kemarahan yang
bapak hari ini? Apakah pertama tarik nafas dalam,
bapak sudah melakukan kedua memukul bantal/ kasur,
cara mengendalikan ketiga berbicara yang baik
kemarahan dijadwal suster.
kegiatan harian bapak? Iya suster saya bisa shalat
Coba sebutkan latihan Saya akan tunjukkan ke suster
apa saja yang telah kita cara shalat
pelajari kemarin. Alhamdulillah suster, saya
Bagus pak” mulai tenang dan rileks”
2. Menganjurkan pasien O:
mengendalikan perilaku Pasien tampak tenang dan
kekerasannya dengan paham cara shalat
cara spiritual (shalat) A:
“Nah, jika bapak sedang Pasien mampu mengontrol
marah coba langsung kemarahan dengan baik
duduk, sambil tarik nafas dengan cara shalat
dalam, jika belum juga P:
reda rasa marahnya Pertahankan SP4P
bapak bisa pergi ambil
wudhu dan salat, apa
bapak tau caranya
shalat?
Bagus pak, coba
perlihatkan kepada saya
Yah, bapak bisa”
3. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam
jadwal harian
“Nah bapak bisa lakukan
shalat ketika bapak
mulai merasa marah,
agar kembali tenang dan
rileks, serta
memasukkan kejadwal
kegiatan harian”