ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nya.

S DENGAN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN DI RUANG UPIP RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI
JAWA TENGAH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners

Dosen Pengampu: Ns. Eni handayani, M.Kep, Sp. Kep. J

Disusun Oleh :
Yuyun Ika Imawati
G3A022002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : UPIP TANGGAL DIRAWAT: 05 April 2023

I. IDENTITAS
Inisial : Ny.S (P) Tanggal pengkajian : 11 April 2023
Umur : 56 Tahun No. Rekam Medik : 00142693
Alamat lengkap : Batang Informan : RM pasien dan pasien
II. ALASAN MASUK
Pasien mempunyai riwayat rawat inap 3x, terakhir pada bulan januari 2023 masuk RSJ
Amino dan pada bulan februari 2023 pasien rawat inap di RSJ Amino dengan keluhan
pasien marah-marah tanpa sebab sejak hari jum’at, pasien bercerita panjang lebar ingin
bertemu tuhan dan juga berkali mencoba bunuh diri, menabrakan motor dan mengasah
pisau. Pasien juga menyinggung hak warisan kepada mertuanya dikarenakan pasien berhak
mendapatkan warisan uang sebesar 7 miliar. Hubungan dengan mertua kurang baik karena
baru mengetahui pasien menderita sakit jiwa dan menurut pasien yang sakit istrinya
sehingga ingin mengembalikan kepada orang tuanya.
III.Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan pasien kontrol tidak
teratur.
Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik
v

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

 Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien tidak pernah mengalami aniaya atau melihat
penganiayaan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Masalah keperawatan untuk point 1,2 dan 3 adalah :

 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko Prilaku kekerasan
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak ada
hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
…………………. …………….. ………………………
…………………. …………….. ………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

Masalah keperawatan :
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,80C
Respirasi : 20 x/menit
2. Ukuran
TB : 165 cm
BB : 65 kg
3. keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan volume cairan
 Perubahan eliminasi feses, dll.

V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
Jelaskan : Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, saat ini tidak bekerja dan
pasien sudah menikah belum mempunyai anak. pasien saat ini tinggal bersama istri dan
mertua.
Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada tubuhnya yang
membuat dirinya malu
b. Identitas diri : Pasien tinggal serumah dengan istri dan mertua. Pasien mampu
berperan sesuai identitas dirinya
c. Peran diri : Pasien dirumah berperan sebagai kepala keluarga dan tidak
bekerja .
d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan pulang sehingga dapat
berkumpul kembali bersama istri dan keluarganya. Pasien ingin bekerja lagi
e. Harga diri : Pasien sudah dapat menerima keadaannya, dan ingin segera
sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh.
 Gangguan identitas diri
 Gangguan Harga diri
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : Keluarga terdekat pasien adalah istrinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat pasien : Pasien jarang
mengikuti kegiatan kelompok yang ada di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mampu berhubungan
sosial dengan baik
Masalah keperawatan : Tidak ada.

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
 Hambatan interaksi social
 Isolasi social.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien melakukan sholat 5 kali
Masalah keperawatan : Tidak ada

Masalah keperawatan :
 Distress spiritual.
VI. Status Mental
1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi : Penampilan pasien rapih.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai : Tidak ada
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya : Pasien berpenampilan seperti pasien pada
umumnya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Masalah keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri.

2. Pembicaraan
e. Inkoherensi
a. Cepat
f. gagap
b. keras
h. membisu
c. lambat.
i. apatis
d. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : Pasien ketika diajak berkomunikasi pembicaraannya pelan dan lambat
Masalah Keperawatan :Hambatan Komunikasi

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. Tik
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah. g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
 Jelaskan : Pasien terlihat gelisah
Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Intoleransi aktivitas

4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan : Pasien hanya ingin pulang dan beraktivitas seperti biasa
Masalah keperawatan :………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri.

5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan : Emosi pasien mudah berubah
Masalah keperawatan : Hambatan Komunikasi

Masalah keperawatan :
 Resiko cedera
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara
a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang
b. Tidak kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Jelaskan : Pasien saat wawancara kontak mata kurang, dan mudah tersinggung
Masalah keperawatan ; Resiko Perilaku Kekerasan

Masalah keperawatan ;
 Hambatan komunikasi
 Hambatan interaksi social.
 Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
 Resiko Prilaku kekerasan.

7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan : Pasien tidak ada masalah dengan persepsi
Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya).
8. Proses / Arus pikir
a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas
b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan : Pasien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan namun jawaban sangat
singkat
Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir.

9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan ingin bertemu tuhan dan mencoba bunuh diri dan pasien
mengatakan berhak menerima uang warisan sebanyak 7 milyar.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses piker :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir : Waham …………..

10. Tingkat kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu:………. Tempat:……… orang:……………..
 Jelaskan : Kesadaran pasien masih bingung. Pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit
Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
 Resiko cedera

11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Pasien mampu mengingat memori saat awal pertama kali dia di rawat di RS
Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir

12. Tidak konsentrasi dan berhitung

a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Pasien mudah mengalihkan pembicaraan
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mampu mengambil keputusan.
 Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir

14. Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
c. Jelaskan : Pasien mengetahui jika dirinya sedang sakit
d. Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu makan mandiri
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu BAK dan BAB secara mandiri
Masalah Keperawatan :……………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pola eliminasi urine.
 Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu mandi secara mandiri
Masalah Keperawatan : ……………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :Pasien tidak mau jika rambutnya disisir
Masalah keperawatan : ……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.

5. Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang, lama : 14.00 s/d 16.00
b. Tidur malam, lama : 21.00 s/d 06.30
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : Pasien hanya di kamar tidak melakukan aktivitas
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur

6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu minum obat
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Konflik pengambilan keputusan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

8. Kegiatan di dalam Rumah

Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan : Pasien tidak bekerja
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

9. Kegiatan di luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….
 Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain.
 Mampu menyelesaikan masalah.
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga, dll.
Koping maladaptif :
 Minum alkohol
 Reaksi lambat/berlebih.
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri, dll.
Jelaskan : Pasien tampak terfiksasi dan tampak senang, pasien suka menghina orang,
saat dirumah suka marah-marah.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individual

Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan Koping individual
 Gangguan penyesuaian diri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan : Tidak ada masalah dalam
dukungan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan : Pasien sering mondar-
mandir, tetapi mau bergaul dengan teman-teman saat di RS
  Masalah dengan pendidikan, uraikan : Pasien tidak memiliki masalah dengan
pendidikan
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan : Pasien tidak memiliki masalah dengan
pekerjaan dikarenakan pasien tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan., uraikan : Pasien tidak memiliki masalah dengan
tetangga di sekitar rumah
 Masalah ekonomi, uraikan : pasien tidak bekerja, tetapi pasien marah-marah
kepada mertuanya mengatakan berhak menerima uang warisan sebesar 7 milyar
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan : Pasien tidak ada masalah
dengan pelayanan kesehatan
 Masalah lainnya, uraikan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri

Masalah Keperawatan :
 Isolasi social
 Hambatan interaksi social.
 Gangguan konsep diri
 Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku sehat
 Konflik peran orang tua

X. Kurang Pengetahuan tentang :

 Penyakit jiwa Sistim pendukung
 Faktor predisposisi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan.
 Lainnya :
Pasien kurang mengetahui tentang koping yang dilakukan untuk suatu penyelesaian
masalah
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan

Masalah Keperawatan :
 Kurang pengetahuan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
XI. Aspek Medik
Diagnosa medik : F.20.3 Skizofrenia
Terapi medik :
1. Quetiapine XR 200 mg E-CAT
2. Metformin 500 mg
3. Injeksi Diazepam iv ampul 5 mg/ml
4. Trihexyphenydyl 2 mg E-CAT
5. Aripiprazole 10 mg tablet

XII. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : Pasien masuk RS dengan keluhan Resiko Perilaku Kekerasan
marah-marah. Pasien mengatakan
kepada mertuanya bahwa pasien merasa
berhak mendapatkan uang warisan
sebesar 7 milyar
DO: Pasien terlihat bingung, suka
menyendiri. Kontak mata kurang. Jika
ditanya pasien menjawab dengan
singkat.

DS : Pasien mengatakan ingin bertemu

tuhan dan mencoba bunuh diri
Gangguan persepsi sensori
DO : Pasien terlihat bingung, suka
mondar-mandir, kontak mata kurang,
XIV. POHON MASALAH :
Resiko mencederai diri sendiri,
orang lain, dan lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan persepsi sensori

Faktor mendengar suara dari dalam

atau luar pikiran

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan persepsi sensori
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana
Intervensi
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi

Resiko Setelah 1. Perilaku menyerang Observasi

Perilaku dilakukan menurun 1. Monitor adanya benda yang
Kekerasan tindakan 2. Perilaku melukai diri berpotensi membahayakan
keperawatan sendiri/orang lain 2. Monitor keamanan barang yang
diharapkan menurun dibawa oleh pengunjung
kontrol diri 3. Perilaku agresif/amuk 3. Monitor selama penggunaan barang
menurun yang dapat membahayakan
meningkat
Terapeutik
1. Pertahankan lingkungan bebas dari
bahaya secara rutin
2. Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
1. Anjurkan pengunjug dan keluarga
untuk mendukung keselamatan
pasien
2. Latih cara mengungkapkan perasaan
secara asertif
3. Latih mengurangi kemarahan secara
verbal dan nonverbal
Halusinasi Setelah 1. Verbalisasi mendengar Observasi
dilakukan bisikan menurun 1. Monitor perilaku yang
tindakan 2. Verbalisasi melihat menghindikasi halusinasi
keperawatan bayangan menurun 2. Monitor dan sesuaikan tingkat
diharapkan 3. Verbalisasi merasakan aktivitas dan stimulasi lingkungan
status sesuatu melalui indar 3. Monitor halusinasi
perabaan menurun Terapeutik
halusinasi
4. Perilaku halusinasi 1. Pertahankan lingkungan yang aman
membaik
menurun 2. Lakukan tindakan keselamatan
5. Mondar mandir menurun ketika tidak dapat mengontrol
perilaku
3. Diskusikan perasaan dan respon
terhadap halusinasi
4. Hindari perdebatan tentang validitas
halusinasi
Edukasi
1. Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
2. Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik terhadap halusinasi
3. Anjurkan melakukan distraksi
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara
 mengontrol halusinasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
28/03/2022 Data : S : Pasien mengatakan bingung
09.30 DS : Pasien masuk RS dengan keluhan marah-marah.
Pasien berhak mendapatkan warisan dan meminta O:
kepada mertuanya sebanyak 7 milyar. 1. Pasien tampak bingung
DO : Pasien terlihat bingung, mondar mandir. Kontak 2. Kontak mata kurang
mata kurang. Jika ditanya pasien menjawab dengan 3. Pasien mampu melakukan
singkat. Latihan fisik Tarik napas
dalam dengan mandiri
Diagnosis namun masih pelan-pelan
Resiko Perilaku Kekerasan 4. Pasien belum mampu
melakukan Latihan fisik 2
Tindakan : : yaitu memukul Kasur
1. Membina hubungan saling percaya bantal.
2. SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan A : Resiko Perilaku Kekerasan
1. Mengidentifikasi penyebab resiko perilaku P:
kekerasan yaitu jika kemauan klien tidak 1. Motivasi pasien untuk
dituruti melakukan Latihan fisik 1
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala resiko : Tarik napass dalam
perilaku kekerasan yaitu klien marah, 2. Motivasi pasien untuk
mengamuk tanpa jelas merusak barang- melakukan Latihan fisik 2
barang, dan cenderung melukai orang lain : memukul Kasur bantal
3. Menyebutkan cara mengontrol perilaku
kekerasan adalah dengan Latihan fisik 1 :
Tarik nafas dalam, Latihan fisik 2 : pukul
Kasur bantal
4. Membantu klien untuk Latihan Tarik nafas
dalam dan pukul Kasur bantal
 RTL :
1. Mengevaluasi dan mengulang SP 1 dan
Mengajarkan SP 2
29/03/2023 Data : S : Pasien sudah kooperatif
10.00 DS : Pasien masuk RS dengan keluhan marah-marah.
Pasien berhak mendapatkan warisan dan O:
meminta kepada mertuanya sebanyak 7 milyar. 1. Keadaan umum baik, pasien
DO : Pasien terlihat bingung, mondar mandir. Kontak tampak senang.
mata kurang. Jika ditanya pasien menjawab 2. Pasien mampu melakukan
dengan singkat. Latihan fisik Tarik napas
dalam
Diagnosis 3. Pasien mampu melakukan
Resiko Perilaku Kekerasan Latihan fisik memukul Kasur
bantal.
Tindakan : A : Resiko Perilaku Kekerasan
1. Membina hubungan saling percaya P:
2. SP 2 Resiko Perilaku Kekerasan 1. Motivasi pasien untuk
3. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk Tarik melakukan Latihan fisik 1
napas dalam dan pukul Kasur bantal dan 2
4. Mengajarkan pasien melakukan kembali Latihan 2. Memotivasi pasien untuk
fisik napas dalam dan memukul Kasur bantal melakukan Latihan SP 3
RTL :
Mengevaluasi dan mengulang SP 2 dan Mengajarkan
SP 3
1. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk Tarik
napas dalam dan pukul Kasur bantal
2. Komunikasi secara verbal : asertif/bicara baik-
baik