I. IDENTITAS
Inisial : Nn.S (L) Tanggal pengkajian : 8 Januari 2024
Umur : 14 thn No. Rekam Medik : 00187905
Alamat lengkap : Pemalang Informan : Ayah
II. ALASAN MASUK
Pasien masuk RS pada tanggal 08 Januari 2024 di IGD lalu dipindahkan keruang
Bisma A. Pasien dibawa ke RS bersama ayahnya. Pasien suka berbicara sendiri sejak
umur 3 tahun. Suka mondar-mandir dan berbicara berulang-ulang. Suka berjalan
sendiri di sekitar rumah. Suka berteriak-teriak ketika meminta sesuatu. Pasien memiliki
riwayat kejang selama 10 tahun tanpa demam. Pada tanggal 06 Januari 2024
mengalami kejang lalu tertidur dan ketika terbangun tidak mengingat apapun.
III. Faktor Predisposisi
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
Koping keluarga: Potensial pertumbuhan
Masalah keperawatan :
Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD 102/59 mmHg Nadi 109x/mnt Suhu
:36,1ºC pernafasan : 98%
2. Ukuran : TB : 148 cm BB: 36 kg
3. Keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan : Tanda-tanda vital normal tidak ada keluhan
fisik Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas kulit
Perubahan volume cairan
Perubahan eliminasi feses, dll.
V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
= perempuan = Klien
Tinggal
= laki-laki =
serumah
Garis
cerai/putus
= = pernikah
hubungan
an
Garis
= meninggal = keturuna
n
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
Koping keluarga: Potensial pertumbuhan
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan bersyukur dan senang dengan
kondisi dirinya atau tubuhnya saat ini
b. Identitas diri : Pasien mengatakan senang dengan perannya
c. Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya anak pertama dari
3 bersaudara
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang kerumah
e. Harga diri : Pasien mengatakan bisa berinteraksi dengan masyarakat
dan tetangganya pasien dengan mengikuti karang taruna.
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Gangguan citra tubuh.
Gangguan identitas diri
Gangguan Harga diri
Harga diri rendah kronis
Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : Pasien mengatakan bahwa orang terdekatnya ialah Bapak dan Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / Masyarakat : Pasien tidak mengikuti
kegiatan apapun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ada.
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Masalah keperawatan :
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi social
Isolasi social.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien tidak kooperatif
Kegiatan ibadah : Pasien tidak pernah berdoa atau beribadah
Masalah keperawatan : Distress spiritual
Masalah keperawatan :
Distress spiritual.
Masalah keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri.
2. Pembicaraan
a. Cepat e. Inkoherensi
b. keras f. gagap
c. lambat h. membisu
Jelaskan : Ketika diajak berbicara pasien berespon dengan baik, tetapi tidak nyambung dan
tidak sesuai. Kalimat selalu diulang-ulang
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Masalah keperawatan :
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
a. Lesu
e. Tik
b. Tegang
f. Grimasen
c. Gelisah
g. Tremor
d. Agitasi
h. Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak lesu, gelisah, dan jengkel karena ingin segera pulang dan dijemput oleh
ayahnya
Masalah keperawatan : Resiko tinggi cedera
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan : Pasien gelisah dan banyak bergerak, maka dari itu dipasang restrain
Masalah keperawatan : Resiko tinggi cedera
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan
Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri.
5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan : Ekspresi pasien saat ditanya merasa kebingungan
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Masalah keperawatan :
Resiko cedera
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
Masalah keperawatan ;
Hambatan komunikasi
Hambatan interaksi social.
Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
Resiko Prilaku kekerasan.
7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan : Pasien tidak kooperatif belum bisa dikaji
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya).
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir.
9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan ingin segerabertemu ayahnya
Masalah Keperawatan : Tidak adaa
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir : Waham …………..
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Resiko cedera
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Pasien tidak nyambung saat diajak berkomunikasi
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
12. Tidak konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Pada saat diajak berbicara dengan orang banyak pasien tidak mampu
menjawab dengan tepat dan sesuai dan berespon dengan baik
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian
bermakna Jelaskan : Pasien tidak
kooperatif
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
c. Jelaskan : Pasien mengatakan tidak bisa diajak berkomunikasi
d. Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
Ketidakpatuhan
Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.
2. BAB / BAK
4. Berpakaian / berhias
Masalah keperawatan :
Gangguan pola tidur
6. Penggunaan Obat
Masalah keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
Ketidakpatuhan
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan : Pasien mengatakan ketika sudah pulang pasien akan patuh dalam minum obat
Pasien mengatakan sistem pendukung kesembuhan penyakitnya adalah bapak
dan ibunya
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
8. Kegiatan di dalam Rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan : Tampak pasien tidak bisa melakukan kegiatan secara mandiri
Masalah keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan : Pasien tidak melakukan apapun
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan Koping individual
Gangguan penyesuaian diri
Masalah Keperawatan :
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
Ketidakpatuhan
DATA MASALAH
DS :
Resiko Perilaku Kekerasan
a. Pasien mengatakan dengan keras dan
kencang
b. Pasien mengatakan jika mau pulang
bertemu ayahnya
DO:
a. Pasien tampak merasa lesu g e l i s a h
dan khawatir
b. Pasien tampak mengepalkan tangan
c. Pasien marah dengan meludah
d. Pasien menendang-nendang selimut
e. Cara berkomunikasi pasien tidak
nyambung dan tidak kooperatif