PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RUANG RAWAT : Larasati

TANGGAL DIRAWAT : 19 Desember 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. B
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian : Minggu, 20 Desember 2020
No RM : 023XXX
Informan : Pasien, perawat , dan keluarga

II. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengurung diri dikamar dan mengatakan cemas, mengatakan dirinya bodoh karena
nilai fisikanya jelak, mengatakan dimarahi ayahnya karena nilainya jelek dan dikatakan
bodoh, pasien mengatakan dirinya tidak berguna

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Jelaskan No 1, 2, 3 : Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit jiwa sebelumnya

Masalah keperawata:
1. Harga diri rendah situasional
2. Ansietas

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Dikatakan bodoh oleh ayahnya saat
mendapatkan nilai jelek
Masalah keperawatan : Harga diri rendah situasional

IV. FISIK
1. TTV : N = 88 T=120/80 RR = 22 S =
36,7
2. Ukur : TB = 167 cm BB= 60 cm
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan :-
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. GENOGRAM

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

= Meninggal

= Hubungan

Jelaskan : Pasien anak kedua dari 2 bersaudara dan tidak memiliki

keturunan riwayat gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan rambut tebal, hitam,
panjang, lurus. Bola mata warna hitam dan ada 2. Hidung mancung, kulit
berwarna sawo matang. Pasien menyukai seluruh tubuhnya yang paling disukai
pasien adalah rambutnya yang lurus
 (Persepsi klien terhadap tubuhnya warna rambut dsb, tanyakan bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai)
b. Identitas : Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara, pasien senang
terlahir menjadi seorang perempuan, pasien sebelum dirawat adalah siswa yang
duduk dibangku SMA
(Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan
posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan)
c. Peran : Pasien merupakan seorang anak yang sering
membantu pekerjaan orang tua dirumah, pasien juga merupakan anggota dari
karang taruna di lingkungan masyarakat
(Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat,
serta kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut)
d. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak memiliki harapan dan
cita-cita karena menganggap dirinya sangat bodoh
(Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran; harapan klien terhadap
lingkungan; harapan klien tentang dirinya, cita-cita)
e. Harga diri : Pasien menyukai seluruh tubuhnya karena semua
adalah ciptaan Allah dan pasien senang membantu pekerjaan dirumahnya
(Penilaian/penghargaan empat komponen konsep diri)
Masalah.keperawatan : Harga diri rendah

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ibu, ayah, kakak, adik
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien
mengikuti karang taruna
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien
berhubungan baik dengan orang lain
Masalah.keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bahwa semua penyakit
merupakan takdir dari Allah
(Tanyakan pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai norma
agama dan budaya yang dianut; pandangan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa)
b. Kegiatan ibadah : Pasien menjalankan sholat 5 waktu dan pasien
mengikuti kegiatan pengajian
(Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok; pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih
(Dari ujung rambut sampai kaki dilihat mana yang tidak rapi: rambut acak-
acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti)
Penampilan pakaian tidak sesuai
(Pakaian dalam di pakai di luar dan sebaliknya)
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
(Tidak tepat waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis √ Lambat Membisu Tak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan: Pasien berbicara lambat dan pelan
Masalah Keperawatan: Hambatan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang √ Gelisah √ Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
 (Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)
(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien)
(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)
Jelaskan : Pasien menunjukan gerakan gelisah dengan memainkan jari-jari tangannya
Masalah Keperawatan : Ansietas

4. Alam perasaan
√ Sedih √ Ketakutan Putus asa
√ Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien khawatir, sedih dan takut dengan dirinya yang dianggap bodoh karena
nilai kurang baik
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional dan ansietas
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan)
(Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus yang kuat)
(Labil= emosi berubah-ubah)
(Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)
(Curiga= menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada seseorang)
Jelaskan : Pasien kooperatif, kontak mata positif (pada saat awal interaksi terdapat
sedikit kontak mata)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
(Keyakinan tentang halusinasi, frekuensi, gejala, yang muncul)
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
(Sirkumstansial= pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan)
(Tangensial= pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan)
(Kehilangan asosiasi= pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari)
(Flight of idea= pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic lainnya, tidak
sampai pada tujuan)
(Blocking= pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa pengaruh eksternal)
(Perseverasi= pembicaraan yang diulang berkali-kali)
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)
(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)
(Hipokondria= keyakinan thdp adaanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada)
(Depersonalisasi= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan)
 (Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang
bermakna dan terkait terhadap dirinya)
(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal-hal mustahil)
(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali-kali, tidak sesuai
dengan kenyataan)
(Sisip piker= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)
(Siar piker= yakin bahwa orang lain tau apa yang dipikirkan)
(Kontrol piker= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
(Bingung: tampak bingung)
(Sedasi= merasakan merasa melayang /antara sadar dan tidak)
(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan
lingkungan dan dipertahankan)
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Ganguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/Berhias
√ Mandiri Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.30 s/d 14.30 WIB
Tidur malam lama : 20.00 s/d 04.30 WIB
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : Hanya duduk dan ngobrol dengan teman
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan dukungan Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan √ Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
√ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya: ……………………………….. Lainnya: ……………………...
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
√ Masalah dengan pendidikan, spesifik
Mendapatkan nilai fisika yang kurang bagus sehingga klien merasa dirinya bodoh dan
tidak berguna
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor Presipitasi
Penyakit fisik Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa : Harga diri rendah
Terapi Medik : Rehabilitasi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah situasional
2. Ansietas

XIV. ANALISIS DATA

Data Masalah Etiologi
Subjektif : Harga diri rendah Ketidakadekuatan
Pasien mengatakan dirinya situasional pemahaman
merasa bodoh karena nilai (D.0086)
fisikannya jelek, pasien
mengatakan dimarahi
ayahnya dan dikatakan
bahwa dirinya anak bodoh,
 pasien mengatakan dirinya
tidak berguna
Objektif :
Pasien menunjukan gerakan
gelisah dengan memainkan
jari-jari tangannya

Subjektif : Ansietas Krisis situasional

Pasien mengatakan cemas, (D.0080)
takut dan khawatir akan nilai
yang didapatnya
Objektif :
Pasien menunjukan Gerakan
gelisah dengan memainkan
jari-jari tangannya

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0086) Harga diri rendah situasional berhubungan dengan ketidakadekuatan
pemahaman dibuktikan dengan menilai diri negatif, berbicara pelan dan lirih, kontak
mata kurang
2. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan
tampak gelisah, merasa khawatir

XVI. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan Promosi harga diri (I.09308)
situasional b.d keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi :
ketidakadekuatan maka harga diri meningkat 1. Monitor verbalisasi yang
pemahaman (L.09069) dengan kriteria hasil : merendahkan diri sendiri
1. Penilaian diri positif 2. Monitor tingkat harga diri
meningkat (5) setiap waktu sesuai
2. Perasaan memiliki kelebihan kebutuhan
atau kemampuan positif Terapeutik :
meningkat (5) 1. Diskusikan pernyataan
3. Penerimaan penilaian positif tentang harga diri
terhadap diri sendiri 2. Diskusikan persepsi negative
mrningkat (5) diri
4. Minat mencoba hal baru 3. Diskusikan alasan
meningkat (5) mengkritik diri
5. Perasaan tidak mampu 4. Motivasi terlibat dalam
melakukan apapun menurun verbalisasi positif untuk diri
(5) sendiri
5. Diskusikan pengalaman yang
meningkatkan harga diri
6. Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang meningkatkan
harga diri
Edukasi :
1. Jelaskan kepada keluarga
pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif
diri pasien
2. Anjurkan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki
3. Anjurkan mempertahankan
kontak mata saat
berkomunikasi dengan orang
lain
4. Anjurkan mengevaluasi
perilaku
5. Latih cara berfikir dan
berperilaku positif
 6. Latih meningkatkan
kepercayaan pada
kemampuan dalam
menangani situasi
2 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)
situasional keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi :
maka tingkat ansietas menurun 1. Identifikasi saat tingkat
(L.09093) dengan kriteria hasil : ansietas berubah (missal
1. Verbalisasi khawatir kondisi, waktu, stressor)
akibat kondisi yang 2. Identifikasi kemampuan
dihadapi menurun (5) megambil keputusan
2. Perilaku gelisah 3. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun (5) (verbal dan non verbal)
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh
perhatian
5. Gunakan pendekatan dengan
tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi :
1. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 2. Anjurkan untuk
mengungkapkan perasaam
dan persepsi
3. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
4. Latih teknik relaksasi

XVII. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl
No Dx Implementasi Respon TTD
(Jam)
Minggu , 1, 2 1. Memfasilitasi Subjektif : Ulfa
20 lingkungan yang Pasien mengatakan mau untuk
Desember nyaman untuk berdiskusi mengenai
2020 berdiskusi masalahnya
08.00 2. Ciptakan suasana
WIB terapeutik untuk Objektif :
menumbuhkan 1. Suara pasien kecil dan
kepercayaan lembut
3. Gunakan pendekatan 2. Terdapat sedikit kontak
dengan tenang dan mata dari pasien
meyakinkan
08.10 2 Memonitor tanda-tanda Subjektif : Ulfa
WIB ansietas pasien Pasien mengatakan khawatir,
takut, cemas dan merasa tidak
berguna

Objektif :
1. Pasien tampak memainkan
jari-jari tangan
2. Suara pasien kecil
 3. Sedikit adanya kontak mata
08.20 2 Mengidentifikasi situasi Subjektif : Ulfa
WIB yang memicu kecemasan 1. Pasien mengatakan nilai
dan menganjurkan pasien fisikanya jelek
mengungkapkan mendapatkan nilai 50
perasaannya dengan 2. Pasien mengatakan
penuh perhatian dikatakan bodoh oleh
ayahnya

Objektif :
1. Suara pasien kecil
2. Pasien memainkan jari-jari
tangan
08.30 1 Memonitor pasien dan Subjektif : Ulfa
WIB berdiskusi mengenai 1. Pasien mengatakan dirinya
persepsi negatif diri dan sangat bodoh karena
merendahkan diri nilainya jelek
2. Pasien mengatakan sangat
tidak berguna

Objektif :
1. Pasien tampak
menundukkan kepala
2. Pasien memainkan jari-jari
tangan
3. Terdapat sedikit kontak
mata
08.40 1 Berdiskusi tentang Subjektif : Ulfa
WIB pengalaman yang 1. Pasien mengatakan
meningkatkan harga diri menyukai mata pelajaran
dan memotivasi pasien biologi dan mendapatkan
terlibat dalam verbalisasi nilai bagus yaitu 90
 positif untuk diri sendiri 2. Pasien mengatakan pernah
mendapatkan juara
menggambar
3. Pasien mengatakan mampu
dan mendapatkan nilai
yang bagus dalam membuat
cerita pendek

Objektif :
1. Pasien bercerita dengan
menundukkan kepala
2. Pasien memainkan jari-jari
tangan
3. Terdapat sedikit kontak
mata
08.50 1 Melatih pasien cara Subjektif : Ulfa
WIB berfikir, berperilaku Pasien mengatakan bahwa
positif dan melatih dalam dirinya mampu dan berprestasi
meningkatkan dalam hal lain misalnya mata
kepercayaan pada kuliah biologi, menggambar
kemampuan dalam dan menulis cerita pendek
menangani situasi ketika
terjadi Objektif :
1. Pasien mengungkapkan
respon yang positif
2. Pasien mampu menjelaskan
bahwa dirinya berprestasi
dibidang lain
09.00 2 Melatih teknik relaksasi Subjektif : Ulfa
WIB Pasien mengatakan sedikit
tenang ketika melakukan
terapi relaksasi
 Objektif :
1. Pasien mampu melakukan
teknik relaksasi dengan
baik dan benar
2. Pasien mampu
mendemonstrasikan
tindakan dengan mandiri
3. Pasien tampak sedikit lebih
rileks
4. Terdapat kontak mata
09.20 1,2 Mengevaluasi pasien Subjektif : Ulfa
WIB Pasien mengatakan lebih
tenang setelah berdiskusi dan
dilatih teknik relaksasi

Objetif :
1. Pasien tampak lebih tenan
2. Terdapat kontak mata

XVIII. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Minggu, 20 Harga diri rendah S : Ulfa
Desember situasional b.d 1. Pasien mengatakan bahwa
2020 ketidakadekuatan dirinya bodoh dan tidak berguna
14.00 WIB pemahaman karena nilai fisikanya jelek
2. Setelah berdiskusi pasien
mengatakan lebih tenang
O:
1. Terdapat sedikit kontak mata
pada pasien
2. Pasien bersuara pelan
 3. Pasien tampak memainkan jari-
jari tangannya
4. Setelah berdiskusi pasien tampak
lebih tenang dan rileks

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Dengarkan dengan penuh
perhatian
3. Latih pasien cara berfikir,
berperilaku positif dan latih
dalam meningkatkan
kepercayaan pada kemampuan
dalam menangani situasi
4. Anjurkan mempertahankan
kontak mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
Minggu, 20 Ansietas b.d krisis S : Ulfa
Desember situasional 1. Pasien mengatakan takut, cemas
2020 dan merasa tidak berguna
14.20 WIB 2. Setelah berdiskusi dan dilatih
teknik relaksasi pasien
mengatakan lebih tenang
O:
1. Pasien tampak cemas
2. Pasien memainkan jari-jari
tangan
3. Pasien bersuara pelan
4. Pasien tampak tenang dan rileks
 setalah berdiskusi dan dilatih
teknik relaksasi
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Dengarkan dengan penuh
perhatian
3. Ajarkan teknik relaksasi