PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ARS INTERNASIONAL

RUANG RAWAT : MAWAR

TANGGAL DIRAWAT : 28 DESEMBER 2007

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. F (L/P)
Tanggal pengkajian : 04 Januari 2008
Umur : 20 tahun
RM No. : 006602
Informan : Ny. Ipong (Ibu klien)

II. ALASAN MASUK

Klien bicara dan tertawa sendiri, gelisah, melamun, menangis, tidak tidur,
bernyanyi-nyanyi, menyiksa adik dan ibunya, serta merusak barang-barang
yang ada dirumah.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya

berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3.
Pelaku/ Usia Korban / Usia Saksi/ usia

Aniaya fisik √ 2

Aniaya seksual
 Penolakan

Kekerasan dalam kelg √

Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : Klien sakit sudah ± 2 tahun, pernah berobat

jalan di RSJ sebanyak 3x dan ada perbaikan.
Setelah sembuh tidak pernah kontrol dan
klien tidak mau minum obat. Kemudian ± 6
bulan yang lalu klien mulai gelisah lagi dan
menunjukkan gejala yang sama seperti
diatas lalu oleh keluarga dibawa berobat ke
Ajengan (orang pintar) untuk dirukyah dan
juga dibawa ke dokter di Jakarta, tetapi tidak
ada perubahan. Klien baru pertama kali
dirawat.

Masalah keperawatan :- Penatalaksanaan regimen terapeutik

inefektif
- Ketidakmampuan keluarga merawat
keluarga yang sakit
- Resiko tinggi mencederai diri sendiri
dan atau orang lain/lingkungan (Resti
PK)

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

ya √ tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Pernah menyukai laki-laki, tetapi tidak ditanggapi / ditolak.

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg
N = 84x / menit
S = Normal
P = 21x / menit

2. Ukur : TB = 160 cm BB = 55 kg

3. Keluhan fisik
ya tidak

Pemeriksaan Fisik Persistem :

- Sistem Kardiovaskuler : Tidak terkaji.

- Sistem Pernafasan : Frekuensi nafas normal, irama nafas normal,
kedalaman pada saat inspirasi – ekspirasi
tidak terlihat penggunaan otot-otot bantu
pernafasan.
- Sistem Pencernaan : Abdomen cembung, lembut, dan tidak ada
distensi.
- Sistem Urinaria : Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada
keluhan nyeri saat berkemih, intake-output
klien tidak terukur.
- Sistem Persarafan : Tidak terkaji.
- Sistem Muskuloskeletal: Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak
ada scoliosis, tidak ada kifosis serta tidak ada
atrofi otot. Rentang gerak normal.
- Sistem Integumen : Tidak ada kelainan. Kulit klien berwarna
coklat / sawo matang. Tidak terdapat luka /
lecet.
- Sistem Endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Jelaskan : Tidak ada keluhan / gangguan fisik.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
 1. Genogram

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Bagian tubuh yang disukai oleh klien adalah bibir
dan bagian tubuh yang tidak disukai adalah dada
kanan

b. Identitas diri : Ingin menjadi seorang laki-laki karena tampan /

cakep

c. Peran diri : Klien sudah tidak sekolah, dirumah membantu

orangtua

d. Ideal diri : Klien ingin menjadi pedagang

e. Harga diri :

Masalah keperawatan

2. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Ibu. Ketika di RSJ yang menjadi orang
terdekat adalah Teh Ade.

- Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Jarang atau hampir tidak pernah. Klien pernah mengikuti perayaan hari
kemerdekaan dan itupun diajak oleh teman-temannya ( bukan inisiatif
dari klien ). Ketika di RSJ, klien mengikuti kegiatan yang ada di RSJ bila
disuruh seperti membersihkan ruangan dan membereskan tempat tidur.
 - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ada, klien tidak
tahu bagaimana harus memulai interaksi dengan orang lain. Klien
mampu berkomunikasi dengan perawat dan teman terdekatnya, tetapi
dengan klien lain acuh tak acuh.

Jelaskan : Klien jarang bergaul dengan klien lain, bila

tidak ada kegiatan klien lebih memilih
berdiam diri atau tidur dikamar.

Masalah keperawatan : - Isolasi sosial : Menarik diri

- Resiko perubahan persepsi sensori

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah :Dirumah klien rajin beribadah, selama dirumah

sakit klien tidak rutin melaksanakan ibadah
shalat.

Masalah keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak terlalu rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai

√ Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : Pakaian sesuai, klien selalu menyisir

rambutnya, dandanan klien seperti biasanya,
tidak berlebihan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat √ Apatis

Keras √ Lambat
 Gagap Membisu
√ Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan : Intonasi menurun, terkadang apa yang

ditanyakan tidak sesuai dengan jawaban
(tidak nyambung)

Masalah keperawatan : - Isolasi sosial : Menarik Diri

- Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorik

Lesu Tik
√ Tegang Grimase
√ Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan : Klien kadang-kadang tampak gelisah,

menyendiri dikamar, bolak-balik dari kamar
keluar atau sebaliknya. Klien pun terlihat
tegang ketika perawat atau ada orang lain
yang mendekatinya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

4. Alam Perasaan

Sedih Khawatir

Ketakutan Gembira

berlebihan

Putus asa

Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

5. Afek

Datar Labil

Tumpul
Tdk sesuai

Jelaskan : Ekspresi wajar, membalas senyum

walaupun responnya agak lambat, klien pun
dapat merespon / menjawab pertanyaan
yang diberikan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

6. Interaksi selama wawancara

√
Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan : Saat interaksi, kontak mata kurang, klien

tampak sedikit tidak nyaman, dan ingin
menghindar.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

7 Persepsi

Pendengaran Pengecapan

Penglihatan Penghiduan

Perabaan

Jelaskan : Pada saat interaksi klien tidak terlihat ada

gangguan persepsi.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
8. Proses pikir

Sirkumtasial Flight of ideas

Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan kehilangan asosiasi

Jelaskan : Klien selalu menjawab pertanyaan yang

diberikan, terkadang klien terdiam seperti
sedang berfikir atau tidak tahu harus
menjawab apa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

9. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Waham

Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

Jelaskan : Klien tidak menunjukkan kelainan pada isi

pikirnya dan tidak ditemukan adanya waham.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan adanya perubahan proses

pikir.
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorient tempat

Jelaskan : Klien terlihat sedikit bingung pada awal

dilakukan interaksi tetapi begitu interaksi
berjalan klien tidak terlihat bingung lagi, klien
pun dapat menyebutkan hari, waktu, tempat
dan orang dengan baik tetapi dengan sedikit
bantuan dari perawat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang G3 daya ingat saat ini

G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat kejadian-kejadian

sebelum ataupun ketika dirumah sakit
dengan sedikit bantuan perawat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

12. tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi klien baik, dapat berhitung

dengan baik.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : Dengan sedikit bantuan dari perawat, klien

mampu menilai kemampuan dirinya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari dirinya sakit dan berharap

cepat sembuh lalu pulang kerumah.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/ BAK

√ Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
√ Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
√ Bantuan minimal
 Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya : 14.00 wib s/d 15.00 wib

Tidur malam lamanya : 21.00 wib s/d 05.00 wib

Kegiatan sblm /sesudah tidur : membereskan tempat tidur

6. Pengunaan obat
√ Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ ya tidak

Perawatan pendukung √ ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah √ ya tidak

Mencuci pakaian ya tidak

√
Pengaturan keuangan ya tidak
√

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ya √ tidak

Tranportasi ya √ tidak

Dll ya tidak

Jelaskan : Kebutuhan akan makan, kebersihan diri /

personal hygiene seperti mandi, gosok gigi,
potong kuku, berpakaian, dan menyisir
rambut cukup baik dengan sedikit motivasi.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lamb/berlebihn

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif √ menghindar

Olah raga mencederai diri

Lainnya lainnya

Jelaskan : Klien kurang mampu bergaul atau berusaha

menghindar jika dilakukan interaksi dengan
orang.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Keluarga
menyadari keadaan klien yang sakit, bicara dan tertawa sendiri
serta merusak barang-barang yang ada dirumah.

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien

mengatakan jarang atau hampir tidak pernah mengikuti kegiatan
sosial yang ada dilingkungan rumahnya.

Masalah dengan pendidikan , spesifik : Klien sekolah sampai SMU

kelas 3 dan ingin melanjutkan begitu keluar dari rumah sakit.

Masalah dengan pekerjaan , spesifik : Klien belum pernah bekerja

sebelum masuk rumah sakit.

Masalah dengan perumahan , spesifik : Tidak terkaji.

 Masalah dengan ekonomi , spesifik : Biaya ditanggung
sepenuhnya oleh keluarga dengan bantuan atau memanfaatkan
fasilitas pemerintah yaitu penggunaan KS.

Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik : Keluarga telah

berusaha memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada/tersedia.

Masalah lainnya, spesifik : tidak ada

Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung

√ Faktor predisposisi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

Lainnya

Masalah keperawatan : - Ketidakmampuan merawat keluarga yang sakit

- Kurang pengetahuan dalam merawat keluarga
yang sakit
- Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
- Ketidakpatuhan

ANALISIS DATA

DATA MASALAH
Subjektif
Keluarga klien mengatakan
sebelum dibawa ke RS klien

Objektif
 Subjektif

Objektif

Subjektif

Objektif

dst

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
3. Ketidakmampuan merawat keluarga yang sakit
4. Resiko mencederai diri sendiri dan atau orang lain/lingkungan
5. Kurang pengetahuan dalam merawat keluarga yang sakit
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual
7. Kerusakan komunikasi verbal
8. Resiko perubahan persepsi sensori
9. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN