Form.kep.

jiwa erp 2020

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Mawar TANGGAL DIRAWAT : Senin, 30 Maret 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn “ H ” (L) Tanggal Pengkajian: Rabu, 1 April 2020
Umur : 35 Tahun RM No. :
Informan : Pasien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Pasien dibawa ke RSJ untuk kedua kalinya karena pasien sering ngomel dan marah-marah kepada istri dan anaknya walaupun
anggota keluarga tersebut tidak melakukan kesalahan. Dan sejak pulang dari rumah sakit 1 bulan yang lalu, pasien tidak pernah mau
minum obat, hanya berdiam diri di dalam kamar. Hanya keluar pada saat makan saja. Pasien di kamar hanya tidur saja dan tidak mau
diajak bicara. Pasien tidak mau mandi. Terakhir mandi 1 minggu yang lalu

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ● Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

●
3. Masalah Keperawatan Sebelumnya Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik ●

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1 : pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dengan kasus yang sama yaitu 1 bulan lalu
2 : pernah mendapatkan perawatan tapi kurang berhasil karena pasien menolak untuk meminum obat
3 : dulu pasien pernah mengalami penganiyayaan sewaktu usia 12 tahun karena tidak naik kelas damn pasien bertidak
sebagai korban
Masalah Keperawatan : prilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya ● Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

1
 Form.kep.jiwa erp 2020

_______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

2
 Form.kep.jiwa erp 2020

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami penganiayaan fisik oleh orang tuannya ketika berusia 12 tahun
karena tidak naik kelas

Masalah Keperawatan : HDR ( harga diri rendah )

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit S : 36,50 P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 60 kg

3. Keluhan fisik : ● Ya Tidak

Jelaskan : pasien tidak pernah mandi, terakhir mandi 1 minggu yang lalu itupun karena dipaksa oleh petugas
puskesmas yang datang berkunjung di rumah pasien karena tidak mengambil obat ke puskesmas. Pasien tampak lusuh, kotor dan
berbau. Pakaian yang di gunakan juga lusuh dan tidak terkancing secara tepat
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram keterangan :

P = laki-laki / pasien = garis pernikahan

P = perempuan = tinggal serumah

= garis keturunan

Jelaskan : pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya yang sedang berusia remaja. Semenjak sakit
pasien tidak mau berkomunikasi dengan keluarga, dan pengambilan keputusan di ambil oleh istri dan kelurganya
Masalah Keperawatan : -

2. Konsep diri
a Gambaran diri : pasien mengatakan tidak memperdulikan tubuhnya, bagaimana bentuk dan rupanya pasien sama sekali
tidak peduli

b. Identitas : sebelum di rawat pasien adalah kepala keluarga di keluarganya

c. Peran : pasien sebelum sakit berperan sebagai tulang punggung keluarga dan pasien mampu melaksanakan
perannya sebagai kepala keluarga dengan baik
d. Ideal diri : pasien tidak memiliki patokan ideal dalam hidupnya, dia hanya menjalankan dan berusaha yang
terbaik
e. Harga diri : hubungan pasien dengan orang lain baik sebelum sakit, akan tetapi saat sakit pasien tidak pernah
berinteraksi dengan orang lain maupun keluarga
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri dan isolasi sosial

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : selama pasien sakit, pasien tidak pernah memikirkan orang-orang yang di sekitarnya ataupun orang-
orang yang sangat berarti untuknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien tidak memegang peran apapun ketika sakit
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : pasien tidak pernah keluar rumah, hanya berdiam diri di dalam kamar, keluar
saat mau makan saja, pasien hanya tidur, tidak mau di ajak berbicara
Masalah keperawatan: isolasi sosial

3
 Form.kep.jiwa erp 2020

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu mematuhi nilai-nilai ajaran yang di anut atau di yakini
di desanya, akan tetapi setelah sakit pasien tidak memperdulikan semua itu
b. Kegiatan ibadah : sejak mengalami gangguan jiwa pasien tidak pernah melakukan sholat lima waktu, padahal sebelumnya
pasien termasuk orang yang rajin beribadah
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4
 Form.kep.jiwa erp 2020

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

● tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pasien berpenampilan tidak rapi,memakai baju kancingnya tidak benar, telihat kusam dan berbau
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

● pembicaraan
lelaskan : pasien acuh, tidak peduli, dan tidak mau di ajak bicara sama sekali
Masalah Keperawan : isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik:

● Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : karena pasien hanya berdiam diri di rumah, tidak melakukan aktifitas, hanya keluar makan dan sisanya tidur dan tidak
mau di ajak berbicara itu yang membuat keadaannya menjadi lesu dan murung
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaaan

● Sedih Ketakutan ● Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien merasa hanya sendiri, tidak ada yang mengerti keadaannya. Itu yang membuat pasien merasa sedih. Pasien juga
merasa putus asa, dia sudah tidak memikirkan apapun baik itu tentang dirinya maupun keluarganya. Sudah acuh dan tidak peduli
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

5. Afek

● Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : tidak efek ekspresi emosi yang terlihat, suara monoton dan wajah tidak bergerak
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan ● Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : pasien bersikap tidak kooperatif karena sama tidak mau di ajak berbicara dengan siapapun termasuk dengan keluarganya
sendiri
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

5
 Form.kep.jiwa erp 2020

Jelaskan : tidak ada masalah dalam pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu
Masalah Keperawatan :-

6
 Form.kep.jiwa erp 2020

8. Proses Pikir

● sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : pasien berbicara tidak langsung/ tidak spontan dan lambat dalam mencapai tujuan tetapi pada akhirnya dari titik awal
mencapai tujuan yang di harapkan.
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir

● Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

● nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
obsesei : ketakutan yang patologis dari suatu pikiran atau perasaaan yang tidak dapat di tentang yang tidak dapat di hilangkan dari
kesadaran atau usaha logika, yang di sertai dengan kecemasan. Pasien mengalami itu karena faktor dari masa lalu yang kurang
menyenangkan yang sampai sekarang tidak bisa di lupakan
nihilistic : perasaan palsu bahwa dirinya, orang lain dan dunia adalah tidak ada atau berakhir. Itu yang menyebabkan pasien acuh
tak acuh akan dirinya dan tidak memperdulikan orang di sekitarnya
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

●
Disorientasi

waktu tempat orang

●
Jelaskan : pasien tampak bingung, dan menghindar jika ada orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

●
Jelaskan : pasien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi selama seminggu ini
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

●
Jelaskan : pasien tidak mampu konsentrasi karena pikirannya entah kemana dan entah apa yang di pikirkan, itu yang membuat nya
tidak bisa berkonsentrasi
Masalah Keperawatan : -

7
 Form.kep.jiwa erp 2020

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

●
Jelaskan : pasien tidak mampu mengambil keputusan meskipun sudah di jelakan dan sudah di berikan waktu untuk berfikir
Masalah Keperawatan : -

8
 Form.kep.jiwa erp 2020

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita ● menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien hanya marah-marah pada anak dan istrinya padahal tidak ada permasalahan atau kesalahan yang di lakukannya
Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

●
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

●
Jelaskan : pasien mampu untuk makan dan minum dendiri, begitu juga dengan BAB/BAK pasien mampu melakukannya sendiri
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

●
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

●
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …………1……….s/d……2……………………

●

● Tidur malam lama : ………5…………s/d………6…………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

●
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan ● Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

●
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ● Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

●
Mencuci pakaian Ya ● tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

●

9
 Form.kep.jiwa erp 2020

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya ● tidak

Transportasi Ya tidak
●
Lain-lain Ya tidak
●
Jelaskan : pasien tidak pernah melakukan aktifitas di luar rumah, hanya berdiam diri di dalam rumah, tidak melakukan apapun
hanya tidur dan makan. Tidak berinteraksi dengan keluarga ataupun masyarakat.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

●

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
● Pasien memiliki masa lalu yang kurang enak, pasien pernah di aniyaya oleh orang tua nya karena tidak naik kelas ketika
berusia 12 tahun. Itu yang membuatnya sering marah-marah kepada anak dan istrinya meskipun tidak terjadi sesuatu yang salah

Masalah Keperawatan : perikaku kekerasan

10
 Form.kep.jiwa erp 2020

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

● Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

● Koping ● obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : pasien dan keluarga kurang mengetahui tentang penyakit jiwa yang di alami oleh Tn ”H” dan
pasien juga tidak mengerti bagaimana cara mengatasi stress koping yang di alaminya, dan untuk obat-obatan pasien dan keluarga
belom memahami apa fungsi dan bagaimana dampak yang terjadi jika pasien tidak meminumnya
Masalahnya : kurang pengetahuan

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : defisit perawatan diri

Terapi Medik : -

Perawat,

(Fitri Rohmayani )

11
 Form.kep.jiwa erp 2020

POHON MASALAH

Efek Gangguan Persepsi: Isolasi Sosial Gangguan Proses

Halusinasi Pikir: Waham

Masalah Utama Defisit perawatan diri

:Makan, Mandi,
Berhias,Toiletting

Berduka
Trauma Koping Intoleransi
Etiologi Aktivitas
Disfungsional
Psikis individu ≠
efektif

Gangguan
Konsep
Diri: HDR

12
 Form.kep.jiwa erp 2020

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DX
1. DS: Defisit perawatan diri Penganiayaan fisik
 Istri pasien mengatakan pasien tidak
pernah mau minum obat Gangguan psikis
 Istri pasien mengatakan pasien tidak
pernah keluar kamar, keluar hanya Harga diri rendah
saat makan
 Istri pasien mengatakan pasien tidak Defisit perawatan diri
mau mandi, terakhir mandi 1
minggu yang lalu

Do :
 Pasien tampak lusuh dan kotor
 Pakaian yang digunakan lusuh dan
tidak terkancing secara tepat.
 TTV :
TD : 120/80mmHg
N : 88x/menit
S : 36,50 C
RR : 20x/menit

13
 Form.kep.jiwa erp 2020

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama pasien : Tn ”H” Ruang/ tempat : mawar
Nama pengkaji : Fitri rohmayani No RM :

No Hari/tgl Diagnosa Perencanaan

keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan
( TUK/TUM )
1. Rabu, 1 Defisit Tujuan umum : Setelah dilakukan SP1P
April Perawatan
Pasien dapat ….pertemuan pasien 1. Mengidentifika
2020 Diri
memahami mampu: si masalah:
bagaimana cara 1. Pasien dapat a. kebersihan diri
perawatan diri mengidentifikasi b. Berdandan
masalah: c. Makan
Tujuan khusus : a. Kebersihan diri d. BAB/BAK
- Pasien dapat b. Berdandan 2. Menjelaskan
mengidentif c. Makan pentingnya
ikasi defisit d. BAB/BAK kebersihan diri
perawatan 2. Pasien mampu 3. Menjelaskan
diri menjelaskan alat alat dan cara
- Pasien dapat dan cara kebersihan diri
menjelaskan kebersihan diri 4. Masukkan
pentingnya a. Berdandan dalam jadwal
defisit b. Makan yang kegiatan pasien
SP2P
perawatan benar
1. Evaluasi kegiatan
diri c. BAB dan BAK
yang lalu (Sp 1)
- Pasien dapat yang baik
2. Menjelaskan
melakukan 3. Pasien memiliki
pentingnya
defisit kemampuan yang
berdandan
perawatan dapat dilatih
3. Menjelaskan cara
diri sesuai
dan alat untuk
- Pasien dapat kemampuan
berdandan
memasukka dalam:
4. Melatih cara

14
 Form.kep.jiwa erp 2020

n kegiatan a.Berdandan berdandan

yang sudah b. Makan yang 5. Masukkan dalam
di lakukan benar jadual kegiatan
ke jadwal c.BAB dan BAK pasien
SP3P
harian yang baik
1. Evaluasi kegiatan
yang lalu (Sp1 & 2)
2. Menjelaskan cara
dan alat makan yang
benar
3. Melatih kegiatan
makan
4. Masukkan dalam
jadwal pasien

SP4P
1. Evaluasi
kemampuan pasien
yang lalu (Sp 1,2,3)
2. Melatih cara BAB
dan BAK yang baik
3. Masukkan jadwal
2.

IMPLEMENTASI

15
 Form.kep.jiwa erp 2020

Nama pasien : Tn ”H” Ruang/ tempat : mawar

Nama pengkaji : Fitri rohmayani No RM :

NO HARI/TGL/JAM IMPEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

DX
1. Kamis, 2 April SP 1 S:
2020 DIAGNOSA :  keluarga pasien mengatakan
Defisit perawatan diri pasien tidak mau mandi
 keluarga pasien mengatakan
IMPLEMENTASI : pasien tidak mengetahui
1. Mengidentifikasi masalah: cara menjaga kebersihan
diri
a. kebersihan diri
b. Berdandan O:
 pasien tampak lusuh
c. Makan
 pakaian yang di pakai
d. BAB/BAK tampak lusuh dan tidak
terkancing dengan baik
2. Menjelaskan pentingnya
 pasien tampak kotor dan
kebersihan diri berbau
3. Menjelaskan alat dan cara  pasien tampak bingung

kebersihan diri A : masalah belum teratasi

4. Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasie
P : intervensi di lanjutkan dari SP
1-4

SP 2
DIAGNOSA :
Defisit perawatan diri

IMPLEMENTASI
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
(Sp 1)
2. Menjelaskan pentingnya
berdandan
3. Menjelaskan cara dan alat
untuk berdandan
4. Melatih cara berdandan
5. Masukkan dalam jadual

16
 Form.kep.jiwa erp 2020

kegiatan pasien

SP 3
DIAGNOSA :
Defisit perawatan diri

IMPLEMENTASI :
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
(Sp1 & 2)
2. Menjelaskan cara dan alat
makan yang benar
3. Melatih kegiatan makan
4. Masukkan dalam jadwal
pasien

SP 4
DIAGNOSA :
Defisit perawatan diri

IMPLEMENTASI :
1. Evaluasi kemampuan pasien yang
lalu (Sp 1,2,3)
2. Melatih cara BAB dan BAK yang
baik
3. Masukkan jadwal

17